Valvulopatias Fisiopatologia

VALVULOPATÍAS Dr. Fernando Verbal Cardiología

Características Válvulas Normales • Permiten un flujo de sangre unidireccional. • Sus hojuelas tienen un aspecto fino y traslúcido. • Tienen pocos vasos sanguíneos. • Se nutren por difusión. • Tienen un cierre adecuado. • Ofrecen baja resistencia al flujo.

Generalidades Patología Valvular Estenosis (estrechez) Insuficiencia (regurgitación) Combinación de ambas (enfermedad)

Valvulopatías: Soplos característicos Soplos sistólicos : Estenosis Aórtica, Estenosis Pulmonar, Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea. Soplos diastólicos: Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspídea, Insuficiencia Aórtica e Insuficiencia Pulmonar

Causas de Valvulopatías • Enfermedad Reumática. • Endocarditis infecciosa. • Defectos Congénitos. • Trastornos por envejecimiento.

Fisiopatología de la Enfermedad Reumática • Faringitis causada por un streptococo ß-hemolítico A • Respuesta inmune con formación de anticuerpo que reacciona en forma cruzada con la válvula cardiaca.

• Aparecen vegetaciones valvular tardías. • En el miocardio aparecen Nódulos de Ashoff

Patogénesis Endocarditis Vascular endothelium

Mucous membranes/ Other colonized tissue

Platelet fibrin deposition Bacteremia Non bacterial trombotic endocarditis

Adherence Colonization

Mature infected vegetation

Valvulopatías: Etiología General • Hereditaria-Congénita : Trastornos del colágeno; Cardiopatías Congénitas. • Inflamatorias : Fiebre Reumática; SIDA; Sífilis; Kawasaki, Endocarditis Trombótica no bacteriana, Endocarditis Infecciosa; Auto-inmunitarias. • Disfunción Miocárdica : Cardiopatía Isquémica; MCD; MCH. • Envejecimiento : Estenosis Ao calcificada; Calcificación del anillo Mitral. • Post intervención : Valvulotomía; Sustitución valvular.

Causas de Valvulopatías Específicas • Insuficiencia Mitral • Estenosis mitral • Insuficiencia Aórtica • Estenosis Aórtica • Insuficiencia Tricuspídea • Insuficiencia Mi y Tricuspídea • Estenosis Mi-

• Prolapso Mitral; IAM; MCD; Calcificación del anillo Mi. Endocarditis. • Reumática • Ao Bicúspide, Ao mixoide. • Ao Bicúspide; Calcificación senil. • MCD bi-ventricular; IAM; Prolápso Tricuspídeo; Endocarditis. • Trastornos hereditarios conjuntivos; MCD; IAM.

Factores que influyen en la variabilidad de Valvulopatías

Estenosis Aórtica Congénita > frecuente  Válvula bicúspide, unicúspide o tricúspide fusionada (1 - 2%) de las cuales 30 – 50% Estenósis Ao > 50 años

Adquirida > frecuente  Degenerativa Calcificada  Reumática  Otras

Estenosis Aórtica

Aorta Bicúspide estenótica

Graduación

Síntomas y Signos

• Angina

50% † en 5 años

Hipertrofia VI

• Síncope ejercicio

50% † en 3 años

RVS y GC ↓en

• Disnea 50% † en 2 años diastólica- sistólica

Disf(x)

Síntomas e Historia Natural

Examen Físico: Auscultación SÍSTOLE

SÍSTOLE

Soplo sistólico en foco aórtico (2º para-esternal derecho) con irradiación cervical (carotídeo)

Estenósis Ao Ventrículo

Hipertrofia Ventricular Izquierda Sobrecarga de Presión

Tratamiento Ψ Médico  No existe  Sólo profilaxis de Endocarditis Infecciosa.  Mantención: Vasodilatadores. Arterioesclerótico. Ψ Cirugía  Reemplazo valvular: Protésico Biológico Ψ Valvulotomía percutánea

Insuficiencia Aórtica Endocarditis Infecciosa Cardiopatía Reumática Enfermedades del Colágeno Enfermedades de la Raíz Aórtica – – – –

Hipertensión y Envejecimiento Síndrome de Marfan Disección Aórtica Sífilis.

Las más habituales: Anulectasia Ao y Endocarditis

I Ao Presentación Clínica

Síntomas • Generalmente gradual. • Predominan síntomas de ICC: Disnea • Sólo 20% Angina • Sólo 5-10% Síncope • Insuficiencia Ao aguda: Endocarditis, Disección Ao

I Ao Examen Físico: Auscultación DIÁSTOLE

Soplo ProtoDiastólico en foco Aórtico

Insuficiencia Aórtica Ventrículo

Sobrecarga de Volúmen: Hipertrofia ligera→Dilatación

Tratamiento de Insuficiencia Aórtica

Médico  Vasodilatadores: IECAS; ARA II; Diuréticos Quirúrgico  Plastía o Recambio valvular: Biológico Protésico (Diámetro de fin de Sístole: 55 mm; FEVI: 55%)

Estenosis Mitral

Patología relativamente frecuente, sobre todo en países en desarrollo o subdesarrollo. Consiste en la obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo como consecuencia de la disminución del área valvular mitral.

Etiología

Más común: Enfermedad Reumática Pude ser congénita: muy infrecuente Otras causas: mucopolisacaridosis; Carcinoide; Fibroelastósis endomiocárdica

Estenosis Mitral

FISIOPATOLOGÍA DISM. ÁREA MITRAL ↑ GRADIENTE TRANSVALVULAR

↑ PRESIÓN AI CARDÍACA ↑ PRESIÓN VENOSA Y CAPILAR PULMONAR

FA

↑ FREC.

↓DIÁSTOLE

Evaluación Clínica Síntomas:  Disnea de esfuerzo.  DPN.  Ortopnea.  Palpitaciones, tromboembolismo.  Falla cardiaca derecha.

Evaluación Clínica: Auscultación DIÁSTOLE

Soplo diastólico apical

Historia natural

 Período asintomático largo: 10-30 años  Desde el inicio de síntomas, 5 años para FA  Clase funcional III: pronóstico sombrío (15% sobrevida a 10 años)

Graduación de severidad EM leve: 2 cm2.

área entre 1.5-

EM moderada: entre 1-1.5 cm2.

área

EM severa: cm2.

área < 1

Estenosis Mitral: Tratamiento Medidas generales:  Profilaxis enfermedad reumática y endocarditis infecciosa.

Disminución de volumen:  Dieta hiposódica.  Diuréticos.

Disminución de frecuencia cardiaca:  Digital.  Beta bloqueadores.  Bloqueadores del calcio.

Tratamiento: Valvuloplastía percutánea Mitral

• Primer procedimiento realizado en 1982. En Chile en 1987. • Excelentes resultados a corto y largo plazo en largas series. • Resultados similares a la comisurotomía quirúrgica. • Baja incidencia de complicaciones

Valvuloplastía percutánea con Balón

Estenosis Mitral: Tratamiento Quirúrgico Plastía Mitral. Recambio valvular mitral.

Insuficiencia Mitral Enfermedad Valvular Mixomatosa; Prolapso de VM. Consideradas anomalías hereditarias del tejido conjuntivo) Enfermedad Reumática; Endocarditis, Disfunción Papilar; Ruptura de Cuerda Tendínea. Degeneración Mixomatosa de VM; Calcificación del Anillo. Cardiopatía Isquémica; Miocardiopatía Dilatada Mixoma Auricular

Anatomía Componentes del aparato mitral: (cualquiera de ellos produce Insuficiencia Mitral primaria) Փ Velos Փ Cuerdas Tendíneas Փ Músculo Papilar Փ Anillo mitral Cuando la insuficiencia mitral es secundaria a dilatación del anillo por Miocardiopatía Dilatada, se denomina Insuficiencia Mitral secundaria

Mitral Valve - Normal

Insuficiencia Mitral Mild Scarring Advanced Scarring Leaflet Elongation

Papillary Muscle Rupture

Insuficiencia Mitral: Fisiopatología Tres fases:  Aguda: isquemia; ruptura tendínea o papilar; endocarditis. Insuficiencia cardiaca aguda.  Crónica compensada: ↓síntomas  Crónica descompensada: Disnea, ICC

Insuficiencia Mitral

Puede haber hipertensión pulmonar asociada: ingurgitación yugular; hepatomegalia congestiva. En caso de IM compensada: Choque de punta hiperdinámico En caso de IM descompensada: desviación izquierda del latido apical (Choque de la punta) IM precoz: soplo telediastólico IM importante: soplo tiende a ser holosistólico

Insuficiencia Mitral: Auscultación SÍSTOLE

Soplo Holosistólico Apical, con irradiación axilar. S3 diast.

Prolapso de la Válvula Mitral

• Historia familiar de prolapso; sexo femenino; 15-30 años; Síndrome de Marfan; Enfermedad de Grave. • Síntomas: palpitaciones, dolor torácico, crisis de ansiedad, IM.

Insuficiencia Mitral: Radiografía de Tórax

Ecocardiografía: Insuficiencia Mitral

Prolapso Mitral

Tratamiento Médico de la Insuficiencia Mitral • Vasodilatadores: IECAS; ARA II. • Diuréticos • Inótrópicos: digitálicos • Controles periódicos

Tratamiento Quirúrgico de la Insuficiencia Mitral Electivo en IM crónica. Urgente en IM aguda e IC 2ª Plastía (cirugía reconstructiva)  De preferencia degenaración mixomatosa, por dilatación anular. 1-2% mortalidad perioperatoria

Recambio Valvular  Prótesis Biológica  Prótesis Mecánica 5% de mortalidad perioperatoria

Valvulopatía Tricuspídea Causas de Insuficiencia Tricuspídea Crónica Dilatación del anillo 2ª dilatación de VD Degeneración mixomatosa; Trastornos conjuntivos hereditarios; Prolapso; Anomalía de Ebstein Cardiopatías: Isquémica, MCD. 20% entre mujeres de 24-65 años asintomáticas saludables

Causas de Insuficiencia Tricuspídea Aguda Endocarditis infecciosa EV. IAM VD. Rotura de cuerdas. Trauma.

Causas de Estenosis Tricúspide

SOPLOS TRICUSPÍDEOS DIÁSTOLE

Tricuspid Stenosis - Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.

SÍSTOLE Regurgitation - Turbulence caused by the backflow of blood into the right atrium because of the failure of the valve to close properly. - May radiate to the apex via papillary muscles.

Tratamiento Insuficiencia Tricuspídea • Médico en caso sintomático con HDN: Inotrópicos, diuréticos. Vasodilatadores con precaución en caso de disfunción VD. • Quirúrgico: Anuloplastía. Recambio valvular. • En Estenosis Tricuspídea: Generalmente asociada a patología Ao y Mitral Quirúrgico

Anatomía Tricuspídea Insuficiencia Ecocardiográfica

Valvulopatía Pulmonar Poco frecuentes en adultos • Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica • Congénita • Dilatación del anillo • Traumatismo

• Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica • Endocarditis Infecciosa (drogas ev)

• Etiología de Estenosis Pulmonar • Congénita • Enfermedad Reumática •

SOPLOS PULMONARES DIÁSTOLE Pulmonic Regurgitation - Turbulence caused by the backflow of blood as the valve is partially open. - Heard along left sternal border.

SÍSTOLE Pulmonic Stenosis - Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.