Usg Intensif 8. Fetal Biometry Based On Isuog Jje 20080901

FETAL BIOMETRY

BASIC COURSE OF O&G ULTRASOUND FOR RESIDENTS ( ISUOG CURRICULUM )

Judi Januadi Endjun

Intensive Ultrasound Course

DIVISION OF MATERNAL AND FETAL MEDICINE Department of Obstetrics and Gynecology Gatot Soebroto Army Central Hospital / School of Medicine Veteran University– Jakarta 2008

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

MATERI AJAR INI HANYA UNTUK DIPERGUNAKAN DALAM KEGIATAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

• Jalani hidup ini dengan sabar, jujur dan ikhlas, • Mau mengerti dan melaksanakan tatacara (adab) yang benar, dan • Mempunyai kemauan untuk selalu berbuat baik memperbaiki diri dan lingkungan, serta membuat orang lain lebih baik JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Barang siapa mengamalkan apa-apa yang ia ketahui, maka Allah SWT akan mewariskan kepadanya ilmu yang belum diketahuinya, dan Allah SWT akan menolong dia dalam amalannya sehingga ia mendapatkan surga. Dan barang siapa yang tidak mengamalkan ilmunya, maka ia tersesat oleh ilmunya itu, dan Allah SWT tidak menolong dia dalam amalannya sehingga ia akan mendapatkan neraka (sabda Rasulullah Muhammad SAW) Ilmu lebih utama dari harta, ilmu adalah pusaka para Nabi, sedangkan harta adalah pusaka Karun atau Fir’aun. Ilmu lebih utama dari harta, karena ilmu akan menjagamu sementara harta malah engkau yang harus menjaganya. Ilmu lebih utama dari harta karena di akherat nanti pemilik harta akan dihisab, sedangkan orang berilmu akan memperoleh syafaat. Ilmu lebih utama dari harta karena pemilik harta bisa mengaku menjadi Tuhan akibat harta yang dimilikinya, sedangkan orang berilmu justru mengaku sebagai hamba Tuhan karena ilmunya. Harta itu jika engkau berikan menjadi berkurang, sebaliknya ilmu jika engkau berikan malahan semakin bertambah. Pemilik harta disebut dengan nama kikir dan buruk, tetapi pemilik ilmu disebut dengan nama keagungan dan kemuliaan. Pemilik harta itu musuhnya banyak, sedangkan pemilik ilmu temannya banyak. Harta akan hancur berantakan karena lama ditimbun zaman, tetapi ilmu tidak akan rusak dan musnah walau ditimbun zaman. Harta membuat hati seseorang menjadi keras, sedangkan ilmu malah membuat hati menjadi bercahaya. (hamba Allah) JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

FETAL BIOMETRY • 1st Trimester • 2nd Trimester • 3rd Trimester

JJE-13/07/2009

JJE-20090526

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

BIOMETRICS PARAMETER < 5 weeks

GS

5 weeks

GS (Yolk sac)

6-10 weeks

CRL

10-12 weeks

C RLB PD

> 12 weeks

BPD FL etc

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono

Gestational age estimation • • • • • • •

GS YS CRL BPD HC FL HL

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Gestational Sac Diameter

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Yolk Sac Diameter

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

CRL

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Applications of Fetal Biometry in the 2nd and 3rd Trimesters  Monitoring fetal growth  Detection of fetal anomalies  Late gestational age assignment  Fetal weight estimation JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E, 2005

PRE-REQUISITES • Gestational age : CRL, redating should be done only once

• Equipment settings : velocity calibration, gain setting, scale calibration

• Defining the reference plane : use standard reference

• Defining the biometry points : outer to inner

and outer to outer ; measurement in late pregancy • Use of growth charts : upper and lower limits

• Documentation JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E, 2005

BASIC BIOMETRY B.

Cephalometry

 Head : BPD , OFD, HC

E.

Abdominometry

 Abdomen : ATD, ASD, AC

H.

Measuring the long tubular bones

J.

Extended biometry

JJE-13/07/2009

 Limbs : FL, HL

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E, 2005

A. CEPHALOMETRY • Parameters : BPD, OFD, HC • Reference plane : transverse occipito-frontal plane

• Technique : outer to outer (BPD, OFD), outer to inner (BPD)

• Dolicho-cephalic head shape : HC

• Growth curves : Indonesia JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Sumber: AIUM Merz E, 2005

HEAD AND NECK

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Sumber: AIUM

Assessment of Gestational Age • Should be accomplished at the time of the initial scan using a combination of a cranial measurement (BPD, HC) and limb measurement (FL). • 3rd trimester measurement may not accurately reflect gestational age.

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Merz E, 2005

Assessment of Gestational Age • Should be based on the earliest examination : current fetal age = estimated age at time of initial study – number of weeks elapsed since first study • Measurement of structurally abnormal fetal body parts (head in hydrocephalus or limbs in skeletal dysplasia) should not be used in the calculation of estimated gestational age Merz E, 2005 JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

The standard reference level for measurement of the BPD is an axial image that includes the thalamus •

Dolichocephalic or brachycephalic : the BPD measurement may be misleading → use CI or HC

•

Cephalic index (CI) : ratio of BPD to FOD (NORMAL : 75 – 85%)

•

Linear relationship BPD and GA between 20 – 30 W : ± 9 days in 95% of pregnancies (Campbell, J Obstet Gynecol Br Cwlth, 1969)

•

Hadlock et al (1982) : 36 – 42 W → 3.6 W

•

Best : 12 – 18 W → GA : 89.4% (LMP : 69.7%) JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

BIPARIETAL DIAMETER • Most popular and problematic • Entire calvarium and appears ellipsoidlike • Falx cerebri, anterior and posterior fossae • Thalami : two triangular echo-free areas in the midportion • Septum cavi pellucidi : two short parallel lines • 3rd ventricle : between the thalami, by a slitlike appearance JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

BIPARIETAL DIAMETER • Frontal horn of the lateral ventricles, which is separated by the septum cavum pellucidum • Outer to outer margin of the parallel parietal bone (RSPAD Gatot Soebroto Hospital)

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

BIPARIETAL DIAMETER • Linear relationship BPD and GA between 20 – 30 W : ± 9 days in 95% of pregnancies (Campbell, J Obstet Gynecol Br Cwlth, 1969)

• Hadlock et al (1982) : 36 – 42 W → 3.6 W • Best : 12 – 18 W → GA : 89.4% (LMP : 69.7%) JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

OCCIPITO-FRONTAL DIAMETER (OFD) • Same plane used for BPD • Distance from the midechogenic plane of the occipital bone to the midechogenic plane of the frontal bone • Anteroposterior resolution : < 2 mm • Lateral resolution : 3 – 5 mm JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HC • HC is measured at the same level as the BPD, around the outer perimeter of the calvarium

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HC / AC Ratio

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

B. ABDOMINOMETRY • Parameters : ATD, ASD, and AC (outer-toouter)

• Growth curve : Indonesia • Head/trunk ratio : IUGR; micro or macrocephaly → BPD/ATD or HC/AC JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

ABDOMINOMETRY • Reference plane : umbilical vein (UV) enters the portal sinus

• Locating the reference plane : fetal trunk in a

transverse scan perpendicular to the long axis; the liver, stomach, and UV are identified; approximately circular; and the UV appears only as a short vascular segment within the liver

• Pitfalls : full length of the UC,and pressing too hard

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Abdominal Circumference

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

AC chart

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

AC

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

5. Fetal weight should be estimated in the late 2nd and in the 3rd trimesters and requires the measurement of AD or AC

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

5A. AC should be determined on a true transverse view, preferably at the level of the junction of the left and right portal veins • EFW : IUGR or Macrosomia

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

5B. If previous fetal biometric studies have been performed, an estimate of the appropriateness of interval growth should be given

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-20071022

Estimation Of Fetal Weight • BPD • AC • FL • Volumetry JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Fetal weight should be estimated in the late 2nd and in the 3rd trimesters and requires the measurement of AD or AC

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

EFW chart

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Bambang Karsono, 1988

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

C. MEASURING THE LONG TUBULAR BONES • Indications : Early detection or exclusion of

skeletal dysplasias; Gestational age : microcephaly, IUFD

• Parameters : ossified shaft, consisting of the diaphysis and metaphysis; the epiphyses are ignored; the curvature is also ignored

• Technique : sound beam perpendicular to the long axis of the bone (if possible), the ends of the bones are sharply defined

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

MEASURING THE LONG TUBULAR BONES • Growth Curves : the majority of growth curve have been plotted to the femur; the other long bones is still reserved for extended biometry; and almost linear growth rate in the 2nd trimester, followed by a declining rate in the third trimester.

• Bone disorders : JJE-13/07/2009

high degree of confidence

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

4C. FL should be routinely measured and recorded after the 14th weeks • There is considerable biological variation in normal FL late in pregnancy

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Femur Length measurement

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

FL curve

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D. EXTENDED BIOMETRY (ORGAN BIOMETRY) For the purpose of addressing a specific issue : 2. Head and Neck 3. Thorax 4. Abdomen and Pelvis 5. Specific Bone Measurement 6. Other Measurement JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D.1. HEAD and NECK : Cerebral Ventricles • Biometry points : hydrocephalus, measurements of

the lateral ventricles can be taken at the level of the frontal horns, pars centralis, or occipital horns; the frontal measurements are the easiest to perform

• Technique : the lateral ventricles measured directly • Normal values : pars centralis < 13 mm; bifrontal

ventricular width 11 mm at 13 W and 24 mm at term; the ratio of bifrontal ventricular width to BPD was 0.48 at 13 W and 0.25 by term

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HEAD and NECK : Cerebral Hemispheres • Hemispheric width : distance from the midline echo to the inner table of the calvaria

• Ventricle-hemispheric ratio : at the pars centralis; 0.56 at 15 W to 0.28 at term

• Garret (1979) : V/H ratio > 0.5 after 18 W is proof of hydrocephalus

• Evidence for hydrocephalus is not conclusive until 21 W JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Anterior Cerebral Ventricle Diameter

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Posterior Cerebral Ventricle Diameter

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Ratio Va / H

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Ratio Vp / H

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HEAD and NECK : Cavum Septi Pellucidi • Slit-like hypoechoic cavity, on the anterior midline, inferior to the corpus callosum • Uniform increase between 19 – 27 W, followed by a plateau until term • > 10 mm : cerebral dysfunction, ↑ MR, developmental delay, and neuropsychiatric disorders JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HEAD and NECK : Cerebellum • Transverse cerebellar diameter (TCD) • Measured by tilting the occipitofrontal plane downward until the cerebellum appears (bilobed structure in the posterior fossa) • The CSP can still be seen • Equal to the week 12 – 22 (useful for GA) JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Transverse Cerebellar Diameter

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HEAD and NECK : Cisterna Magna • Measured in the same plane as the cerebellum • The growth curve is initially linear and declines toward the end of the pregnancy • Abnormal > 10 mm : trisomy 18 or 13 • DD : Dandy-Walker malformation JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

Cisterna Magna

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

HEAD and NECK : Nuchal Fold in the 2nd Trimester • The skin and subcutaneus tissue in the nuchal area (outer to inner) • Should not exceed 5 mm in diameter between 15 – 20 W • ↑ Risk of trisomy 21 • Reference plane : same with cerebellum measurement Hanya untuk Pendidikan dan JJE-13/07/2009

Kesehatan

HEAD and NECK : Orbita • Orbital diameters • Inner inter-orbital distance • Outer inter-orbital distance • 13 W : coronal scan, angled coronal scan, or transverse scan • Nonlinear pattern of growth • Facial dysmorphia, orbital asymmetry, hypo-orhypertelorism JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D.2. THORAX Thoracometry : • fetal thoracic measurements on the cardiac plane; • bony thorax (initially linear growth) and oblique lung diameter (slight decline by just 12 W); • detect pulmonary hypoplasia as early as 24 W JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

THORAX Heart : • 4CV; • ratio of transverse cardiac diameter to transverse thoracic diameter is 0.52 ; • M-mode and cine-loop : precise evaluation of ventricular width during diastole and systole, a tracing is obtained at the level of the AV-valve, perpendicular to the IVS, and AV-valve are closed at the end of diastolic JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D.3. ABDOMEN AND PELVIS • • • • •

Liver Gallbladder Spleen Pancreas Stomach

JJE-13/07/2009

• • • •

Bowel Kidneys Adrenal Glands Bladder

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D.4. SPECIFIC BONE MEASUREMENT • Clavicle • Rib Length • Vertebral Bodies • Foot JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

D.5. OTHERS MEASUREMENTS • • • • •

Nasal Width Bony nasal length Tongue circumference Shoulder rump length The length and circumference of the thigh and lower lrg • etc JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan

THANK YOU

JJE-13/07/2009

Hanya untuk Pendidikan dan Kesehatan