Ulcerul Gastric Si Duodenal

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL DEFINIŢIE = afecţiune cu localizare anatomică diferită, dar cu factori etio-patogenici comuni, evoluţie cronică cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care alternează cu perioade de remisiune cu tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii. HISTOLOGIC gastric/duodenal care inflamatorie locală.

= întrerupere a continuităţii peretelui depăşeşte mm.mucoasei, asociată cu reacţie

EPIDEMIOLOGIE: Incidenţă = 0,13% pentru UD = 0,03% pentru UG Prevalenţă = clinic → 5-10% = necroptic → 20-30% bărbaţi → 10-20% femei ETIOPATOGENIE FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI 1) Factori de mediu • regim alimentar o orezul → factor favorizant o grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori protectori (conţin fibre, vitamina U) o laptele → nu influenţează o cafea → hiperaciditate • alcoolul → factor favorizant (hiperaciditate, gastrită alcoolică, ciroză, pancreatită cronică) • fumatul → factor favorizant • medicamente: o Aspirina:  acţiune directă: pătrunde în celule → disociază în ULCEROGENA citoplasmă → eliberează H+ şi inhibă fosforilarea ATP → moarte celulară 1

 acţiune indirectă: (-) CO → scade PGE2, F2, I2 o AINS o CS → (-) sinteza de prostaglandine • stress-ul (în prezenţa unor condiţii favorizante: creşterea MCP, hiper-pepsinogenemie, sau în scăderea factorilor de apărare). 2) Factori individuali a. Factori genetici Argumente: - agregarea familială – antecedente HC (20-50%) - prezenţa ulcerului la gemeni - markeri genetici: grup sanguin 0 → UD starea de secretor → UD b. Afecţiuni asociate digestive şi extradigestive Dig: - pancreatita cronica - ciroza hepatica - boala Crohn Extradig: - BPOC - Policitemia vera - Leucemie granulocitara cronica cu bazofile - H. PTH - H. corticism - IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

2

ruperea echilibrului

Factori de aparare

- Mucus, Bicarbonat - Strat epit. - Vascularizare

Factori de agresiune

- HCl - HP - Acizii biliari

Intensificarea Factorilor de agresiune 1) Hipersecreţia de HCl - Aforismul lui Schwartz: “Fără acid nu există ulcer” - UD: debitul acid maxim (DAM) = ↑↑↑ (40-45 mmol/h) debitul acid de vârf (DAV) = ↑↑↑ dar există şi bolnavi cu UD cu secreţia = N - Cauzele hipersecreţiei acide: - ↑ MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al gastrinei) - ↑ vagală (hipertonie vagală) - hipersensibilitate celulară parietală la gastrină si n. X - creşterea funcţiei cel. G (secreţia de gastrină), hipergastrinemia postprandială neinhibată - hipersecreţie acidă stimulată de alimente - hipersecreţie acidă nocturnă - tulburări de motilitate: evacuare rapidă -> UD evacuare întârziată -> UG 2) Hipersecreţie de Pepsină - enzimă proteolitică - pH optim = 2-3,3 - este inhibată la pH> 5 - are 7 forme cunoscute - în ulcer gastric şi duodenal -> Pepsina 1 = creşte (cea mai agresivă) 3) Helicobacter Pylori (HP) - Frecvenţa HP = 92% in UD si 70% în UG 3

“Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat - HP = - bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli - transmitere fecal-orală - adaptat la mediul acid - colonizează numai mucoasă gastrică - Factori de patogenicitate - forma + flagelii -> mobilitate, pătrunde în strat mucos - se ataşează specific pe membrana cel. gastrice - enzime patogene: • ureaza (uree => amoniu -> protector) • fosfolipaza A • proteaza -> digeră mucusul şi mb. • citotoxina vacuolizantă (gena vac A) • citotoxina asociata cu cag A - Cum produce HP ulcerul ? o HP -> acţ. directă asupra muc.g-d -> inflamaţie -> creşte secreţia acidă (mec. indirect) => gastrită activă cu HP Metaplazia dd -> colonizare cu HP (“acoperişul ciuruit”). 4) Acizii biliari - f. agresivi pentru mucoasa gastrică (m.a. lisolecitina) - reflux -> gastrita de reflux Diminuarea factorilor de apărare 1) Bariera preepitelială = Mucus + Bicarbonat - se opune retrodifuziunii H+ - sinteza de mucus e(+) de PGE2 2) Bariera epitelială - integritatea membranei apicale şi a joncţiunii ileo-cecale. 3) Bariera postepitelială - vascularizarea muc. asigură o aport nutritiv o aport de bicarbonat o preluarea H+ retrodifuzaţi 4) Factori implicaţi în protecţia mucoasei - Prostaglandinele 4

o (+) mucusul, bicarbonatul întăresc bariera epitelială o (+) microcirculaţia - Factorul de creştere epidermic (EGF) - Alţi factori de creştere - Oxidul de azot -> (+) mucusul, ameliorează circulaţia. Anatomie patologică 1) U.G. - Clasificarea Johnson + Csendes - Tip I - la unghi sau deasupra, pe mica curbură - Tip II - la unghi sau deasupra, pe mica curbură dar asociat cu UD activ sau cicatriceal - Tip III - prepiloric - Tip IV - subcardial, pe mica curbură - Tip V - marea curbură, la unirea porţiunii verticale cu porţiunea orizontală. - Baza = netedă, acoperită de depozit fibrino-leucocitar - Margini = regulate - Mucoasă înconjurătoare = netedă, cu pliuri convergente până la marginea craterului 2) U.D.

- macroscopic ~ U.G. - forme: - rotundă - neregulată - linear - “salami” - “kissing”

← acut ← vindecare ← recidivă ← vindecare/recidivă = duble, anterior + posterior

3) UG + UD. Histologie Ajută la diagnosticul diferential dintre: - eroziune ↔ ulcer - ulcer acut ↔ ulcer cronic - ulcer gastric ↔ cancer gastric Forme particulare • ULCERE din traumatisme şi arsuri = ULCERE TIP CURLING • ULCERE din leziuni craniene şi traume chirurgicale = ULCERE TIP CUSHING Tablou clinic

5

1) Durerea: - intensă şi vie - “sfredelire, roadere” - epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiată post - particularităţi: - ritmicitatea - episodicitatea - periodicitatea Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente) - UG: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru ½ - 1 1/2h – durere – calmare spontană. - UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii şi persistenţa ei până la o nouă ingestie alimentară - poate (a) nocturn - vărsătura calmează durerea - condimentele, alcoolul, temp. extreme -> creşte durerea - ameliorată de antiacide Episodicitatea - apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus - numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic Periodicitatea - 1-5 episoade dureroase (recidive)/an - mai frecvent vara şi iarna în UG - mai frecvent primavara si toamna in UD 2) Alte simptome: - Vărsături - alimentare, calmează durerea, acide precoce - tardive -> sugerează o stenoză organică - Simptome dispeptice: balonări, eructaţii, saţietate precoce - Personalitate şi comportament psihic: subiecţi cu viaţă stresantă, cărora le lipseşte simţul umorului. 3) Ex. obiectiv - are mică importanţă în ulcerul necomplicat - palpare: sensibilitate în epigastru/spre hipocondrul drept sau paraombilical drept - în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată - decompresiunea bruscă foarte dureroasă Diagnostic paraclinic 6

1) Dg. leziunii de ulcer

- EDS - Rx 2) Dg. mecanismelor patogenice

- dg. infecţiei cu HP - determinarea secreţiei acide gastrice - markeri genetici - markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer a) EDS

- acurateţe mare (95,98%) de dg. - urmăreşte procesul de vindecare (oblig. în UG) - diferenţiază nişa bgn. de nişa mlg. (oblig. în UG)

Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic Stadiul acut (A): - A1 (acut) = nişă rotundă cu marginile bine tăiate şi muc. învecinată hiperemică şi edem, ceea ce nu permitevizualizarea convergenţei pliurilor - A2 (subacut) = diminuarea edemului  Stadiul de vindecare (H): - H1 = edem dispărut, depozit fibrinos scăzut, nişa cu diam. în scădere - H2 = nişa mult mai mică  Stadiul de cicatrizare (S): - S1 = cicatrice roşie punctiformă/liniară, cu pliuri convergente bine vizibile - S2 = cicatrice albă 9definitivă) linear/convergent 

2) Dg. radiologic - UG = imaginea Rx este “nişă Haudek” = plus de umplere în afara conturului gastric, în partea superioară a căruia există încarcerat aer - pliuri convergente - undele peristaltice “trec” prin nişă - UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duode 3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice a) Dg. infecţiei cu HP * Metode invazive - testul rapid cu urează fragm. De biopsie + sol. De uree - ex. HP - cultura germenului * Metode neinvazive 7

- IgG anti-HP serici - IgG anti HP salivar - testul respirator cu uree marcată cu 13C sau 14C (prânz cu uree marcată -> CO2 marcat) (experimental) – PCR pentru HP în suc gastric, materii fecale sau fragment bioptic. b) Determinarea secreţiei acide gastrice - are indicaţii limitate: numai la pacienţi cu UD care nu răspund la T, ulcere postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii - DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h) DAM = 25 mEq/h Normal - în U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h) DAM = 42 mEq/h la bărbati 32 mEq/h la femei c) Markerii genetici - se determină rareori în practică - Pepsinogenul I - timpul de golire al stomacului - grupul sanguin 0, starea de secretor de grup d) Markerii hormonali - gastrinemia – se indică când se suspicionează sd. ZE Diagnosticul diferenţial I. Afecţiuni funcţionale - Dispepsia funcţională

- de dismotilitate - reflux-like - ulcer-like - nedeterminată

- Colonul iritabil II. Afecţiuni digestive organice - Cancerul gastric - Bolile pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic - Bolile colecistice - Angorul abdominal 8

- Boala Crohn III. Afecţiuni non-digestive - durere neuro-musculară de origine musculo-scheletică (deformări cifo-scoliotice ale coloanei vertebrale, spondiloză). Evoluţie. Complicaţii = perioade de activitate. Simptomatologie dureroasă alternativă cu perioade total asimptomatice. Complicaţiile UG • Perforaţia • Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon -> fistule) • HDS: hematemeză, melenă • Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum. Complicaţiile UD • HDS • Perforatia • Penetraţia • Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare, scădere ponderală. Forme clinice I. După vârstă - ulcerul la tineri - ulcerul la vârstnici II. Forme clinice cu etiologie specială: Ulcerele endocrine - Sd. Z-E: o gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent în pancreas; 60% maligne o ulcere cu localizări neobişnuite (esofag, jejunale) şi obişnuite o diaree prin hipersecreţie de apă şi bicarbonat stimulată de secretină, indusă de HCl ajuns in duoden o ulcere refractare, cu complicatii frecvente - Sd. MEN – I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumoră hipofizară

9

III. Ulcere cu patogenie genetică a) Sd. genetice rare: - Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenţial + nistagmus congenital + somn narcoleptic - Mastocitoză sistemică (creşte histaminemia) - Amiloidoza tip IV (van Alhen) - Pachidermoperiostoza - Sd. de piele rigidă (Stiff skin) - Leuconichia totală ereditară b) Ulcere cu markeri subclinici - bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I - bolnavi cu evacuare gastrică rapidă IV. Ulcere asociate cu alte afecţiuni - BPOC - CH - IRC V. Forme clinice patogenice care determină o anumită atitudine terapeutică a) Ulcere gastrice - UG HP (+) - UG HP (+) AINS (+) - UG HP (-) AINS (-) b) Ulcere duodenale

- UD HP (+) (90%) - UD HP (+) AINS (+) (4-6%) - UD AINS (+) (2%) - UD HP (-) hipersecretor (4-6%) - UD asociat cu alte afecţiuni

10

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL Medical + chirurgical I. Tratamentul medical Clasificarea medicaţiei antiulceroase A. Medicamente care scad fact. agresivi a. Medicaţie antisecretorie 1. Blocanţi ai receptorilor membr. pentru stimularea secreţiei acide o bloc. recept. gastrinici: prolumid o bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină o blocanţi RM3: pirenzepina, telenzepina 2. Blocanţii mesagerilor sec: o inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. De PG o inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifed. o Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol o Blocanti mec. centrale: antidepresive triciclice o inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil) b. Tratament anti-HP c. Medicaţia antiacidă (neutralizarea H+ secretat în lumen): bicarbonat de

Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al. B. Medicaţie care creşte factorul de apărare a. creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat: Carbenaxolon b. medicaţie care formează pelicule de protecţie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), Sucralfat C. Medicamente cu acţiune mixtă Derivaţi şi analogi sintetici de prostaglandine E2 şi E1.

11

CIMETIDINA: - 200 mg – 200 mg – 400 mg/zi - 400 mg -0 - 400 mg/zi - 0 -0 - 800 mg/zi - R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impotenţă, galactoree), neutropenie, efect SNC. RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA ROXATIDINA OMEPRAZOL LANSOPRAZOL

- 150 mg x 2/zi - 20 mg x 2/zi sau 40 mg la ora 18,00 - 150 mg x 2/zi sau 300 mg seara, 18,00 - 20 mg sau 40 mg dimineaţa - 30 mg/zi

Tratamentul infecţiei cu HP - obiectiv = eradicarea infecţiei cu HP - rezultatele se definesc prin următorii termeni: o Clearance-ul HP = absenţa HP la sfârşitul tratamentului o Eradicarea HP = nedetectarea HP la 30 zile de la oprirea tratamentului o Reinfecţia = re(a) HP după obţinerea eradicării - terapia asociată o dublă terapie (antisecretor + antibiotic) o tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice) - Omeprazol 20 mg x 2 - Claritromicină 500 mg x 2 - Metronidazol 250 mg x 2 - Omeprazol 20 mg x 2 - Amoxicilină 500 mg x 3 - Metronidazol 250 mg x 3 - Omeprazol 20 mg x 2 - Amoxicilină 1000 mg x 2 - Claritromicină 500 mg x 2 o De-Nol, Tetraciclină, Furazolidon

12

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL I. Tratamentul medical al U.G. 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP 8-28 zile = Antisecretorii La 5 săptamani - evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie) ↓ - răspuns complet → control la 3,6,12 l - răspuns incomplet → tratam 4 săpt. → evaluare - fără răspuns → tratament chirurgical Tratamentul medical al U.D. - protocol asemănător, fără control endoscopic obligatoriu. Indicaţiile tratamentului chirurgical I. UG - UG care nu-şi modifică dimensiuni după 4 săpt. de tratament - UG echivoce: - diam. > 2 cm - muc. de vecinătate distorsionată, nodulară - pseudotumorale II. UD

- indicaţii mult mai rare.

13