Ujian Jiwa.docx

I.

IDENTITAS PASIEN a. Nama

: Tn. P A

b. Jenis Kelamin

: Laki-laki

c. Tempat/Tgl. Lahir

: Bekasi 27 Mei 1973

d. Usia

: 45 tahun

e. Agama

: Islam

f. Suku Bangsa

: Jawa

g. Pendidikan

: SMK Keperawatan

h. Pekerjaan

: Tidak bekerja

i. Status Pernikahan

: Duda

j. Alamat

: Cikarang Utara

k. Tanggal Masuk RS

: 14 Desember 2018

l. Tanggal Wawancara : 15 Desember 2018

II.

RIWAYAT PSIKIATRI

A.

Keluhan Utama a. Alloanamnesis -

Minggu, 16 Desember 2018 Pukul 13.00 – 16.00 WIB di Kediaman Keluarga Pasien didapat dari adik kandung pertama, kedua pasien, dan ibu pasien.

b. Autoanamnesis -

Sabtu, 15 Desmber 2018 pukul 15.00 WIB di Ruangan Rawat Inap Jiwa Islam Klender.

c. Keluhan utama pasien dibawa ke RSIJ Klender oleh keluarganya dengan keluhan tidak ada perubahan pada pasien setelah di rawat di Klinik Alternatif

Abu Al Bani,

sedangkan kata pasien. Pasien dibawah karena tidak bisa tidur sejak dirawat di klinik alternatif abu al bani B.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawah oleh keluarga pasien ke RSIJ Klender karena tidak ada perubahan setelah dirawat selama dua setengah bulan di Klinik Alternatif Abu Al Bani. Keluarga pasien takut jika pasien kabur lagi jika dibawa pulang kerumah. Akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSJI Klender untuk dirawat.

Dua setengah bulan yang lalu pasien dirawat di Klinik Alternative Abu Al Bani dengan keadaan bicara kacau, mudah marah, dan sulit tidur. Saat dibawa penampilan pasien nampak kotor karena menggelandang selama 1 bulan. Selama di Klinik tersebut keluarga pasien hanya melihat jika pasien diruqyah dan diterapi akupuntur. Tidak ada perubahan sama sekali selama pasien dirawat. Tiga setengah bulan yang lalu SMRS pasien bertengkar dengan Ibunya karena apa yang dikatakan pasien disangkal oleh Ibunya. Misalnya pasien mengaku jika pasien adalah seorang dokter atau bos yang memiliki banyak uang sehingga ibu pasien kesal dan mengatakan jika pasien hanya orang biasa, bukan dokter ataupun bos. Karena kesal dengan ibunya yang tidak percaya dengan perkataannya, pasien marahmarah dan berteriak kasar ke ibunya lalu kabur. Pasien kabur selama 1 bulan dan ditemukan di depan sebuah rumah di daerah Suka Tani. Saat ditemukan menurut keluarga pasien, pasien dalam keadaan kumuh, memakai pakaian yang sudah kotor, rambutnya gondrong, bau, meminum air comberan dan memakan makanan dari tempat sampah. Saat ditanyakan mengapa pasien berada ditempat itu, karena tempat tersebut merupakan rumah pasien . pasien mempersilahkan keluarganya untuk masuk kerumah tersebut. Menurut adik kadung kedua pasien, yaitu bu Iis. Pasien saat ditemukan berbicara kacau, marah-marah serta memukul adik adiknya yang berusaha membawa pasien pulang, dan mengatakan begitu membenci Bu Iis dan Ibu pasien. pasien mengatakan jika Ibu dan adiknya yaitu bu iis ingin mencelakakan dirinya serta ingin mengambil harta benda dan segala hal yang dimiliki oleh pasien. Pasien dibawah ke Klinik Alternatif Abu Al Bani

C.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Manurut adik-adik pasien, pasien pertama kali dirawat dirumah sakit sanatorium dharmawangsa tahun 1992 karena pasien sering murung, menarik diri, dan tidak mau melakukan apapun diasrama dan tidak mau mengikuti pelajaran. Keluarga kurang tau berapa lama pasien seperti itu karena pasien berada di asrama sekolah perawatan di RS fatmawati. Keluarga pasien hanya diberitahukan oleh guru disekolah untuk dirawat saja agar keadaan pasien tidak memburuk. Pasien dirawat selama 1 minggu. Setalah dirawat pasien kembali normal

2

Pada tahun 1997 pasien kembali dirawat di Rumah Sakit Doctor Haji Marzoeki Mahdi dengan keluhan pasien berbicara kacau, marah-marah tanpa sebab, sering meniru pekerjaan orang orang yang dia lihat ditelevisi seperti jika melihat acara politik pasien mengatakan jika dia merupakan petinggi politik dan orang yang penting disuatu partai atau melihat pengusaha maka pasien mengaku memiliki banyak uang. pasien juga sering bepergian karna disuruh oleh bisikan seseorang wanita yang menyuruhnya. Keluhan ini terjadi selama kurang lebih satu setengah bulan sebelum pasien dirawat. Selama dirawat pasien sering kabur dan kembali dirumah. Hal ini terjadi berulang kali sehingga menurut keluarga pasien, pengobatan pasien tidak pernah sampai tuntas. Karena sering kabur, keluarga pasien memilih untuk rawat jalan saja. Keluarga pasien lupa jenis obat yang digunakan. Pasien selalu kontrol setiap bulan dan minum obat setiap hari. Pasien dirawat bolak balik dari tahun 1997 hingga 2009. Menurut keluarga pasien mengalami gangguan seperti ini setelah pasien menikah selama 3 tahun. Mantan istri dan mertua pasien menuntut banyak hal kepada pasien dan pasien tidak mampu untuk memenuhi tuntutan tersebut. Selain karena tuntutan dari mantan istri dan mertua pasien, mantan istri pasien mandul. Padahal pasien ingin sekali memiliki anak sehingga pasien dan mantan istrinya memutuskan mengadopsi seorang anak perempuan. Selama pengobatan pasien pernah normal kembali namun tetap kambuh jika ada cekcok atau bertengkar dengan mantan istrinya. Pada tahun 2003 mantan istri dan anak pasien di jemput oleh pihak keluarganya untuk pergi meninggalkan pasien. sejak saat itu keadaan pasien makin memburuk. Pasien lebih sering kambuh dan mulai terlihat sering berbicara sendiri, merasa dirinya adalah orang yang memiliki perusahaaan, merasa dirinya mempunyai uang yang lebih banyak, merasa pasien adalah anak presiden. Pasien juga sering keluar rumah dan mendatangi berbagai tempat dimana pasien percaya bahwa pasien adalah petinggi perusahaan atau bekerja ditempat tersebu. pasien sering membawabawa cek kosong dan bilang pada keluarganya bahwa ini adalah cek yang bernilai ratusan juta untuk keluarganya. Pasien masih sering kontrol dan mendapatkan obat setiap bulannya namun terkadang pasien tidak mau minum obat karena mengira obat tersebut digunakan dokter untuk membunuhnya. Keluarga psaien mengatakan jika pasien sering terbangun ditengah malam lalu membuka pintu setiap kamar seakan akan mencari seseorang yang berniat jahat kepada pasien dan keluarga 3

pasien. Pasien juga berbicara sendiri, saat ditanya keluarganya pasien mengaku sedang mengobrol dengan seseorang. Pasien juga sering terbangun dan mengaku jika dibangunkann oleh nyi roro kidul dengan cara dibisikan. Pada tahun 2009 pasien pindah berobat ke klinik jiwa cipto cikarang karena lebih dekat.

b. Riwayat Medis Umum Pasin pernah kuning saat bayi tetapi tidak dirawat. Pasien tidak ada kejang ataupun penyakit lainnya. c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Napza Pasien mulai sering merokok sejak tahun 2000 saat rawat di Rumah Sakit Doctor Haji Marzoeki. Pasien bahkan lebih rela tidak makan dibanding tidak merokok. Pasien sering mengambil uang ibu pasien atau menukar barang-barang seperti telur, mie, handphone, baju atau pun sendalnya dengan rokok. Menurut keluarga pasien tidak pernah minum-minum alkohok atau pun memakai narkoba D. Riwayat Hidup a. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang anak yang sangat diharapkan. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami masalah dan penyakit apapun. Saat dilahirkan usia kandungan cukup bulan, dilahirkan secara normal dan dibantu oleh mantri. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi yang sehat, tidak ada riwayat gangguan atau keluhan apapun. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Tidak ditemukan cacat fisik pada saat kelahiran.

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya. Pasien mengkonsumsi ASI sampai usia dua tahun. Nutrisi dan asupan makanan pasien juga baik. Pasien merupakan anak yang pendiam Menurut keterangan ibu pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya, Pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala ataupun penyakit lainnya, dan tidak ada masalah pertumbuhan maupun perkembangan pada saat itu.

4

c. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak usianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Dengan lingkungan sekitar, pasien mudah bergaul dan mempunyai banyak teman. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien dididik dengan keras oleh ayah pasien, dimana pasien tidak boleh keluar rumah setelah maghrib. Pasien juga selalu diberikan apapun yang dia ingin dari ayahnya. Pasien akan mengamuk atau marah jika tidak diberikan. Pada usia saat Sekolah Dasar (SD), pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik. Dan menyelesaikan masa pendidikan SD nya dengan baik.

d. Masa Kanak-Kanan Akhir dan Pubertas (11-18 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien dapat bergaul dengan teman di sekolah dan sekitar rumahnya. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan teman teman dekatnya. Pada saat SMP, pasien sering dibanding-bandingkan dengan adiknya yang lebih berprestasi. Pasien juga sering diejek oleh temen-temannya karena tidak bisa olahraga.

e. Masa Dewasa 1) Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja selama 3 tahun di RS Bakti husada di bagian ruangan operasi. ketika mau diangkat sebagai wakil kepala ruangan, pasien lebih memilih untuk mundur karena takut tidak dapat menjalankan tugas dengan baik dan takut membahayakan pasien jika sakitnya kambuh.

2) Riwayat Perkawinan Pasien menikah pada tahun 1994 dengan seorang wanita yang merupakan teman masa kecilnya, pasien dan istrinya hanya saling kenal selama 3 bulan lalu menikah. Pada tahun 1998 pasien dan istrinya mengadopsi seorang anak perempuan. Pada tahun 2003 istri dan anak pasien di jemput oleh keluarga istri pasien dan meninggalkan pasien. 3) Agama Pasien dididik serta dibesarakan dalam keluarga yang beragama islam dan pasien rajin dalam beribadah. 5

4) Riwayat Militer Tidak ada 5) Aktivitas Sosial pasien lebih sering berada rumah, jarang untuk keluar dan tidak pernah mengajak temannya untuk berain ke rumah. Pasien terbiasa seperti ini karena sejak kecil dilarang membawa teman kerumah. 6) Situasi Kehidupan Sekarang Pasien saat ini tinggal bersama Ibu pasien, adik kandung pasien yang ke 4. Pasien sangat didukung secara moril dan materil oleh keluarganya. Pasien tidak bekerja dan semua biaya hidupnya ditanggung oleh adik-adiknya. 7) Riwayat Hukum Pasien tidak pernah tersangkut kasus pemakaian narkoba ataupun melakukan perbuatan yang melanggar hukum. 8) Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis dan sudah bercerai sejak tahun 2003 9) Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Pasien tinggal dengan ibu dan adiknya yg ke 4.Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien. Ayah pasien meninggal tahun 2005 karena penyakit stroke. Pasien sangat menyayangi keluarganya.

Genogram

6

Laki-laki

Meninggal

Perempuan

Tinggal Serumah

III. A.

Pasien

adopsi

cerai

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Deskripsi Umum a. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 44 tahun tampak sesuai dengan usianya. Saat dilakukan wawancara, pasien memakai baju berwarna hijau hijau, celana panjang bewarna hitam dan menggunakan sendal. Pasien terlihat cukup rapih

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Selama wawancara pasien tampak kooperatif dan terkadang bingung seperti memperhatikan orang-orang disekitarnya. pasien duduk di sebelah pemeriksa, kontak mata dengan pemeriksa baik saat diajak berbicara.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa B.

Mood dan Afek a. Mood

: Eutim

b. Afek

: Luas

c. Keserasian Afek : Serasi

C.

D.

Pembicaraan a. Kuantitas

: Sedang

b. Volume

: sedang

c. Irama

: Teratur

d. Kelancaran

: Lancar, artikulasi sedikit kurang jelas

e. Kecepatan

: sedang

Gangguan bicara

: Tidak ada afasia

Persepsi 7

a. Halusinasi • Auditorik

: : Ada (Pasien mendengar suara bisikan wanita yang tertawa di

telinga kanan) • Visual

: Ada (Pasien melihat bayangan warna hitam dan terkadang

transparan) • Taktil

: Tidak Ada

• Olfaktorik

: Tidak Ada

• Gustatorik

: Tidak ada

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Derealisasi

: Tidak ada

d. Depersonalisasi : Tidak ada

E.

Pikiran a. Proses dan Bentuk Pikir 1) Produktivitas Cukup ide pikir 2) Kontinuitas a. Flight of ideas

: Tidak ada

b. Asosiasi longgar

: Ada

c. Inkoherensia

: Tidak ada

d. Blocking

: Ada

e. Sirkumstansial

: Tidak ada

f. Tangensial

: Tidak ada

3) Isi Pikir -

Preokupasi

: Tidak ada

-

Ide referensi

: Tidak ada

-

Waham 

Waham bizarre

: Tidak ada



Waham nihilistik

: Tidak ada



Waham kebesaran

: Ada (Pasien mengaku anak presiden dan

mengaku dokter spesialis jantung) 

Waham kejar

: Tidak ada

8



Waham rujukan

:

Ada (Pasien merasa orang-orang

dirumah sakit akan menjual organnya jika tidak membayar biaya perawatannya)

F.



Waham cemburu

: Tidak ada



Thought echo

: Tidak ada



Thought insertion

: Tidak ada



Thought broadcasting

: Tidak ada



Thought withdrawal

: Tidak ada



Thought control

: Tidak ada



Obsesi-Kompulsi

: Tidak ada



Fobia

: Tidak ada

Sensorium dan Kognisi 1. Kesadaran: E4V5M6 Compos Mentis 2. Orientasi dan daya ingat a. Orientasi 

Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan kapan waktu ia shalat



Tempat: Baik, pasien mengetahui ia sedang berada di sebuah rumah sakit.



Orang: Baik, pasien mengetahui profesi orang orang disekitarnya

b. Daya ingat o Segera

: baik, pasien dapat menyebutkan tiga benda yang

baru saja pemeriksa sebutkan seperti pulpen, buku, dan Meja. o Jangka pendek

: baik, pasien dapat mengingat menu sarapan tadi

pagi. o Jangka sedang .

: baik, pasien mengetahui hari saat pasien dibawa

ke RS o Panjang

: baik, pasien dapat mengingat masa kecilnya

dulu. 3. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi kurang baik pasien hanya dapat menjawab pertanyaan seven serial test hingga 93 saja. 9

Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D-U-N-I-A dan dapat mengeja dari belakang A-I-N-U-D. 4. Kemampuan membaca dan menulis Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat menulis satu kalimat lengkap yang diperintahkan pemeriksa berupa kalimat “ LIPAT KERTAS” dan dapat membaca tulisan “ BUKU AJAR PSIKIATRI” dan melaksanakan perintahnya dengan baik. 5. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat menggambar jam dengan baik dan detail. 6. Pikiran abstrak Kurang baik, pasien tidak dapat menjawab saat ditanya persamaan jeruk dan apel, bahkan sebaliknya. 7. Kemampuan informasi dan intelegensi Baik, pasien mengetahui nama-nama presiden kecuali presiden saat ini karena wahamnya. G.

Pengendalian Impuls Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik

H.

Daya Nilai o

Daya nilai sosial: Buruk (Pasien mengatakan jika mencopet itu boleh jika

terdesak) o

Uji daya nilai: kurang baik (apabila pasien menemukan dompet berisi uang di

jalan, pasien akan mengambil uangnya untuk disumbangkan). I.

Tilikan Derajat 1 (pasien tidak merasa dirinya sakit)

J.

Taraf Dapat Dipercaya Tidak dapat dipercaya

K.

Reliability Testing Ability (RTA) RTA terganggu

IV. A.

PEMERIKSAAN FISIK Status Internis 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Kompos mentis



Tanda vital 10

 Tekanandarah : 120/70 mmHg

B.

 Nadi

: 84x/menit regular

 Respirasi

: 20x/menit

 Suhu

: 36,60C



Kepala

: Normochepal



Thorax  Paru

: Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung

: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen

: supel, bising usus (+), nyeri (-)



Ekstremitas

: hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test< 2 detik.

Status Neurologis 

Gangguan rangsang meningeal: tidak ada



Mata



 Gerakan

: Normal

 Bentuk pupil

: Isokor

 Refleks cahaya

: +/+

Motorik  Tonus

: dalam batas normal

 Kekuatan

: dalam batas normal

 Koordinasi

: dalam batas normal

Refleks V.

: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien dibawah ke RSJI Klender oleh keluarganya dengan keluhan tidak ada perubahan semenjak dirawat ditempat sebelumnya. Awalnya pasien kabur dari rumah karena bertengkar dengan ibunya sehingga pasien menghilang selama 1 bulan dan ditemukan menggelandang di daerah Suka Tani. Pasien menganggap jika ia sedang menjaga rumahnya di daerah tersebut. Pasien sulit tidur, berbicara kacau, mudah marah-marah dan memukul keluarganya jika dipaksa pulang. Pasien sering terlihat berbicara sendiri dan mengaku jika berbicara dengan teman-temannya. Pasien juga mengaku sebagai anak presiden, dokter spesialis penyakit jantung, manager keuangan di suatu perusahaan. Pasien memiliki waham kebesaran dengan meniru jabatan orang-orang yang dilihatnya. Pasien juga sering mendengar suara-suara seperti suara ketawa seorang 11

wanita. Pasien dari awal tidak pernah berobat sampai selesai. Pasien sering tidak mau minum obat sehingga pasien sering kambuh. Dari tahun ke tahun perkembangan pasien semakin memburuk sehingga keluarga pasien memutuskan untuk merawat psaien di RSJI Klender. Dari pemeriksaan status mental didapatkan: •

RTA terganggu

•

Mood eutime

•

Afek luas dan serasa

•

Halusinasi auditorik

•

Halusinasi visual

•

Waham Kebesaran

•

Waham Rujukan

•

Gangguan konsentrasi

•

Daya nilai sosial buruk

•

Tilikan derajat 1

VI. A.

DAFTAR MASALAH Organo biologik Tidak terdapat riwayat penyakit psikiatri didalam keluarganya

B.

C.

Psikologik -

RTA terganggu

-

Proses piker asosiasi longgar dan blocking

-

Halusinasi auditorik

-

Halusinasi Visual

-

Waham Rujukan

-

Waham Kebesaran

-

Tilikan derajat 1

Lingkungan dan FaktorSosial Ibu pasien terkadang terpancing emosinya sehingga memperlakukan pasien dengan cara yang salah serta pasien terkadang tidak mau minum obat sehingga sering kambuh

12

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS 1

:F20.0 Skizofrenia Paranoid DD:

AKSIS II

: Ciri kepribadian Skizoid

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV

: Masalah dengan keluarga yang salah dalam merawat dan ketidak

patuhan minum obat AKSIS V

:

GAF saat masuk

: 50-41

GAF saat diperiksa

: 50-41

GAF terbaik satu tahun terakhir : 50-41 VIII. A.

PENATALAKSANAAN Farmakoterapi -

B.

Risperidone 2x2mg

Psikoterapi a. Psikoterapi suportif -

Memberikan keterangan kepada pasien dengan cara membiarkan pasien mengeluarkan isi hatinya untuk bersikap terbuka dan jujur.

-

Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala-gejala tersebut akan hilang apabila pasien rutin minum obat

-

Memberikan terapi perilaku dan terapi kerja kepada pasien serta terapi keluarga untuk pasien dan keluarga pasien.

-

Menimbulkan kesadaran pada pasien akan penyakitnya sehingga dapat memperbaiki kembali kepribadian pasien yang telah mengalami goncangan akibat adanya stressor sosial yang tidak dapat diatasi oleh pasien.

b. Psikoedukasi keluarga agar keluar mengetahui penyakit pasien dengan jelas dan cara merawat pasien. IX.

PROGNOSIS 

Faktor yang memperberat -

Onset pada usia yang masih muda

-

bercerai 13



-

Pasien tidak merasa dirinya sakit dan merasa tidak membutuhkan obat

-

Onset penyakit kronik

Faktor yang memperingan -

Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid sebelum sakit baik.

Quo ada vitam

: ad Bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ada sanationam

: dubia ad Bonam

14

LAMPIRAN

Kemampuan visuospasial

Sesi wawancara dengan ibu pasien

15