Tulburări De Deglutiție-reflux Gastro-esofagian-truta Anca, An 2.docx

Universitatea ”Babeș-Bolyai” Cluj- Napoca Master Terapia Limbajului și Audiologie Educațională

TULBURĂRI DE DEGLUTIȚIE

Truța Anca- Maria An II, Sem. I

-2017-

Boala de reflux gastro-esofagian

Primele studii despre Refluxul Gastro Esofagian datează din 1879, când Quincke descrie ulcerațiile esofagiene, fără a preciza cauzele acestora. Odată cu perfecționarea tehnicilor radiologice, în primele decade ale secolului al 20-lea, se considera hernia hiatală, documentată radiologic, ca fiind cauza regurgitațiilor, a arsurilor retrosternale, a eructațiilor. În 1935, Winkelstein descrie esofagita ca fiind o consecință a refluxului, iar Humperl, în urma studiilor fiziologice indică refluxul gastric drept cauză a esofagitei. În 1946, Allison confirmă relația de cauzalitate dintre hernia hiatală și refluxul gastro-esofagian (2). Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cosiderată în Statele Unite o problemă națională de sănătate, a suscitat de-a lungul timpului discuții aprinse între gastroentorologi și chirurgi. Odată cu identificarea precisă a componentelor barierei anatomice antireflux și stabilirea mecanismelor fiziopatologice de producere a refluxului gastro-esofagian, s-au conturat premizele definirii acesteia ca fiind trecerea conținutului acid din stomac în esofag, prin depășirea barierei antireflux, reprezentată în special de sfincterul esofagian inferior (). Cu alte cuvinte, refluxul gastro-esofagian înseamnă trecerea involuntară în esofag a unei părți din conținutul gastric, care se produce fără senzație de greață, fără efort de vărsătură, deci fără constricția musculaturii gastrice sau a peretelui abdominal anterior. De aceea, refluxul gastroesofagian se deosebește de alte simptome, aparent similare, cum ar fi regurgitații sau vărsături. Refluxul gastro-esofagian este un sindrom fiziologic ce traduce insuficiența sau relaxarea cardiei. Se spune că marea majoritate a oamenilor prezintă un anume grad de reflux, dar acesta devine patologic atunci când se manifestă prin simptome supărătoare sau complicații (2). Se apreciază faptul că boala de reflux gastro-esofagian este afecțiunea cu cea mai mare frecvență, ce afectează populația Vest-Europeană, implicând 7 - 10% din adulți, dar datorită unei adresabilități destul de reduse se pare că boala este de foarte multe ori subevaluată(). (7, 8). Astfel, se apreciază că expunerea anormală la sucul gastric acid este prezentă la 20 – 40% din populație (8), dar pentru că nu creează simptome sau complicații, persoanele afectate nu apelează la un medic și astfel nu sunt înregistrate. Majoritatea pacienților au simptome ușoare sau moderate.

Boala poate să apară la orice vârstă, dar prevalența ei crește după 40 de ani. Este frecventă la gravide (procentul poate atinge 80%). În ceea ce priveste morbiditatea, în afară de simptomele clasice (pirozis, regurgitații, disfagie), refluxul acid anormal poate cauza simptome atipice, cum sunt cele respiratorii: tuse, dureri toracice, dispnee, wheezing, și chiar afectare morfologică pulmonară (pneumonii, astm, fibroză pulmonară idiopatică), afectare a corzilor vocale (laringite, cancer) sau otite medii. (11) Simptome: Simptome tipice: - arsura retrosternalã (pirozis) este expresia acțiunii factorilor de reglux asupra mucoasei esofagiene; apare frecvent după masă și în poziție culcată; - durerea toracică resimțită de bolnav ca o presiune; - regurgitațiile asociate frecvent cu pirozisul; - disfagia (tulburări de deglutiție) ce reflectã un stadiu avansat de esofagitã; - odinofagia (durere la deglutiție) ce sugereazã o esofagită severă;

Simptome atipice: - din sfera ORL: false angine, disfonie, răgușală, laringita peptică; - pulmonară: dispnee nocturnă prin regurgitare de lichid gastric; - astm bronșic.

Simptome de alarmă: - durere epigastrică înaltă; - sughiț; - HDS - hematemezã (apare mai rar în esofagite peptice)

Clasificări ale refluxului gastro-esofagian:

A. O clasificare a refluxului gastr-esofagian prezintă două categorii de pacienți: - Rexluxul gastro-esofagian cu esofagită de reflux; - Refluxul gastro-esogagian endoscopic negativ (aceasta implică acei pacienți cu simptome de reflux, dar fără modificări endoscopice evidente) și reprezintă cea mai mare parte a populației adulte afectate de această boală. B. În prezent, pentru clasificarea Refluxului Gastro Esofagian cu esofagita se folosește Clasificarea Los Angeles, conform căreia pacienții sunt încadrați în funcție de severitatea leziunilor, astfel (Lundell, 1999). Grad

Caracteristici

A

una sau mai multe eroziuni ale mucoasei esofagiene ≤ 5 mm, restrânse ca întindere între 2 pliuri de mucoasă una sau mai multe eroziuni ce depășesc 5 mm

B

dar care nu se extind dincolo de 2 pliuri de mucoasă esofagiană eroziuni continue, ce nu depășesc 75% din

C

circumferința esofagului leziunile

D

erozive

depășesc

75%

din

circumferința esofagului C. Mai recent, a fost propusă o nouă clasificare, (Feussner, 2000) așa numitul scor anatomo-fiziologic și funcțional (scor AFP), scor realizat în funcție de prezența metaplaziei, a ulcerațiilor, eroziunilor esofagiene, dar această nouă clasificare nu este acceptată în totalitate de clinicieni.

D. O altă clasificare a refluxului gastro-esofagian: 1. Fiziologic 2. Patologic D.1.Fiziologic: apare la nou-născuți și la copii până la 3 luni. Copilul mic nu are încă o maturitate fiziologică a sfincterului esofagian inferior (SEI) și regurgitează laptele post-prandial. (3) Dacă refluxul esofagian este îndelungat, el poate să determine modificări patologice obiectivate clinic sau endoscopic. După conținutul refluatului, refluxul gastro-esofagian se clasifică în reflux acid, alcalin, iatrogen și primitiv. D.2.Patologic: în cazurile patologice cercetătorii (Hill,1967) vorbesc de ”o barieră antireflux”. Această ”barieră antireflux” este compusã din mecanismul de sfincter al esofagului inferior æi din mecanismul de valvã eso-gastricã. La baza refluãrii conåinutului gastric în esofag, stau tulburãrile motricitãåii tubului digestiv superior (esofag, stomac, duoden), precum æi tulburãri ale barierei anti-reflux, compusã din SEI, unghiul lui Hiss, valva lui Gubaroff, diafragmul æi ligamentul freno-esofagian (Hill,1967). Tehnici recente care permit monitorizarea permanenta a presiunii printr-un dispozitiv portabil demonstreaza existenta unor variatii presionale bazale mari diurne si nocturne, cu valori scazute ale acesteia in decubit dorsal si postprandial. In acelasi context s-a demonstrat prezenta unor perioade de relaxarea tranzitorie a SEI, care survin atat la subiectii sanatosi, cu precadere in primele 2 ore postprandial, si frecvent la cei cu BRGE. Implicarea Helicobacter pylori (HP) în boala refluxului gastro-esofagian În boala de reflux pH-ul materialului de reflux este un determinant esențial pentru dezvoltarea simptomelor și a leziunilor mucoase. Consecințele infecției HP asupra secreției acide gastrice depinde de profilul și de severitatea gastritei asociate acesteia. Astfel, într-o gastrită asociată de exemplu unui ulcer duodenal, secreția acidă gastrică este normală, chiar crescută. În cazul unui ulcer gastric, de exemplu, pacienții prezintă creșteri ale pH-ului gastric (uneori la valori de peste 3-3,5), exercitând astfel un efect protector în ceea ce privește refluxul acid și leziunile induse de acesta pe mucoasa esofagiană. În aceste condiții, restaurarea unei secreții

acide normale și, implicit, eradicarea HP, va duce la diminuarea pH-ului gastric și va recreea condițiile de reflux gastroesofagian. (40, 41) Nu s-a demonstrat până în prezent influențarea întro manieră sau alta a mecanismelor motorii ce intervin în refluxul gastro-esofagian. 1.10.1. Generalitati si Principii de Tratament Boala de reflux este o afectiune cronica care afecteaza semnificativ calitatea vietii bolnavilor respectivi, cu implicatii socio-economice importante, datorita numarului mare de pacienti interesati. Obiectivul principal al tratamentului este, astfel, amendarea rapidă și durabilă a simptomatologiei. Între 30-50% din bolnavii cu Reflux Gastro Esofagian au esofagita, așa încât, la acest subgrup de pacienți, obiectivul principal este cicatrizarea leziunilor pentru prevenirea instalării complicațiilor, dar mai ales a esofagului Barrett, care este o condiție precanceroasă. Nu există un consens de tratament al bolii de reflux, existând controverse din punct de vedere cost-risc-eficacitate, argumente pro și contra pentru diverse strategii de tratament. După remisiunea simptomatică și vindecarea leziunilor, recăderile sunt frecvente (circa 80% în primele 3 luni), astfel încât, adesea este necesar un tratament de lungă durată, continuu sau discontinuu, cu IPP sau inhibitori H2. Chirurgia este o alteranativă la tratamentul medical de lungă durată. Tratamentul endoscopic, recent introdus, pare eficient, însă, deocamdată, nu se cunosc efectele acestuia pe termen lung versus chirurgie sau tratament medical (Ungureanu,2005). Măsuri igienodietetice Refluxul Gastro Esofagian poate fi caracterizat ca o afecțiune de natură cronică, de aceea condițiile igieno-dietetice au locul lor bine stabilit. Măsurile igienodietetice își dovedesc eficacitatea în măsura în care sunt respectate de către pacienți(Duca, 2001): -

ridicarea patului (corespunzator capului pacientului) cu circa 20 cm

-

renunțarea la hainele prea strâmte

-

evitarea meselor abundente

-

scăderea iîn greutate la obezi

-

masa de seară nu se va lua la o oră prea târzie

-

evitarea alcoolului (mai ales vin, bere care provoacă hiperaciditate) și a fumatului excesiv evitarea sucurilor de fructe, a celor carbogazoase (induc relaxarea SEI și

-

distensia gastrică) sau de tomate. - evitarea (dacă este posibil) a unor medicamente: blocantele de calciu, teofilina, AINS, etc. Toate aceste masuri, insuficient evaluate, (prin studii controlate) nu sunt suficiente pentru a asigura dispariția simptomelor sau vindecarea, dar pot fi utile, chiar izolat în cazul în care simptomele sunt ușoare. Tratament medical Orice atitudine practică trebuie precedată de o analiză minuțioasă ce va include precizarea evoluției simptomelor și caracterizarea simptomatologiei persistente.

Bibliografie

1. Duca S. Chirurgia laparoscopicã. Tratamentul laparoscopic al refluxului gastro-esofagian.

Editura Paralela 45; 2001 2. Hill LD. An effective operation for hiatal hernia: an eight year appraisal. Ann

Surg.1967;166(4):681-92. 3. Lundell LR, Dent J, Benett JR. Endoscopic assessment of oesofagitis: clinical and

functional correlates and further validation of Los Angeles classification. Gut 1999, 45: 172 4. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE. Lack of effect of acid suppression therapy on

gastric atrophy. Nordic GERD Study Group. gastroenterology 1999, 117: 319-26 5. Monnier P, Ollyo JB, Fentolliet C. Epidemiology and natural history of Reflux

Esofagitis. Laparoscopic Surgery 1995, 2: 2-9. 6.

Ungureanu FD, Ungurianu L, Alexandru CS, Ioachimescu M, Pricop M, Dragoescu D, et al. Surgical strategy in laparoscopic repair of hiatal hernia and procedures for gastroesophageal reflux. Chirurgia (Bucur). 2005;100(3):229-36. [Article in Romanian]