Vasculitis Con Anca

Vasculitis relacionadas con ANCA y vasculitis de vasos de pequeño calibre Dr. José Gálvez Unidad de Reumatología Hospital Morales Meseguer

Ac anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) 

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ANCA son Ac frente a proteínas de los gránulos citoplásmicos de neutrófilos y monocitos Pacientes con g. de Wegener, poliangeitis microscópica, s de Churg-Strauss y glomerulonefritis necrosante pauciinmune. 2 patrones con IF c-ANCA (patrón difuso citoplásmico, el sustrato es proteinasa-3) y p-ANCA (perinuclear,

ANCA  

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90% de enf de Wegener c-ANCA. p-ANCA no ligado a mieloperoxidasa asociado a algunas enfermedades no vasculíticas como EII, conectivopatías, fármacos o infecciones como endocarditis p-ANCA asociado a MPO en relación con vasculitis como poliangeits microscópica y el s. de Churg-Strauss

Granulomatosis de Wegener 

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Vasculitis necrosante granulomatosa con predilección por tractos respiratorios superior e inferior y el riñón. Todas las edades (media 41 años) Prevalencia 3/100.000 Igual por sexos

Manifestaciones clínicas 

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El curso puede ser indolente o rápidamente progresivo Síntomas constitucionales como forma de presentación. Fiebre en ¼ de los pacientes al inicio Algunos pacientes con formas limitadas al tracto respiratorio y sin afectación renal

Manifestaciones del tracto respiratorio    

Es la forma mas frecuente de presentación, en mas del 70% Otitis media serosa (en ocasiones sobreinfección supurativa) Pérdida auditiva (de conducción) Enfermedad nasal, inflamación mucosa, obstrucción, úlceras, costras, perforación del tabique, epistaxis y deformidad en silla de montar

Manifestaciones del tracto respiratorio 

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Sinusitis (al inicio en 50%). Es frecuente la infección 2ª especialmente por estafilococo. Enfermedad laringotraqueal; ronquera, estridor, obstrucción de la vía aérea (estenosis subglótica, especialmente frecuente en niños y adolescentes).

Manifestaciones pulmonares 

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Es uno de los rasgos cardinales de la enfermedad Ocurre en 45% al inicio y 87% durante el curso Tos, hemoptisis y pleuritis Radiológicamente; infiltrados pulmonares fluctuantes, nódulos en ocasiones cavitados TAC de tórax (descubre lesiones ocultas)

Manifestaciones renales 

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Su presencia define enfermedad generalizada vs limitada Hallazgos patológicos en biopsia renal o la presencia de sedimento urinario activo y función alterada 15% al inicio y 80% durante la evolución Si no se trata supervivencia media es solo 5 meses

Otras manifestaciones 

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Oculares; queratitis, conjuntivitis, escleritis, uveítis, oclusión vascular retiniana. Pseudotumor retroorbitario con proptosis (muy característica) Las cataratas (tratamiento esteroideo) Cutáneas; úlceras cutáneas, púrpura palpable, nódulos subcutáneos Cardíacas; 6-12%, la pericarditis es la manifestación mas frecuente. Mas rara la vasculitis coronaria y

Otras manifestaciones 

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Manifestaciones musculoesqueléticas: artralgias y mialgias, artritis en 30%, con diferentes patrones no erosiva ni deformante Manifestaciones neurológicas: mononeuritis múltiple y menos frecuente polineuropatía simétrica distal Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal, diarrea, sangrado. Colecistitis, pancreatitis, perforación intestinal, ascitis En pacientes con vasculitis los síntomas g-i son una emergencia médica especialmente en los que

Laboratorio       

Leucocitosis Anemia normocítica y normocrómica Trombocitosis Elevación de VSG ANCA positivos en 90% (40% si remisión) Especificidad dx PR3-ANCA es del 95% La presencia PR3-ANCA ante un cuadro muy sugestivo es suficiente

Patología 

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Vasculitis, necrosis e inflamación granulomatosa en ½ de los casos. En combinación < 15% Especialmente difícil observar cambios específicos en biopsias de cabeza y cuello El diagnóstico pulmonar obliga frecuentemente a biopsia abierta (90%) la broncoscopia diagnóstica en < 10%. La broncoscopia puede descartar otros procesos Biopsia renal: GN segmentaria y focal. La vasculitis de arterias de mediano

Tratamiento 

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Determinar la actividad de la enfermedad, atención a complicaciones del tratamiento, complicaciones infecciosas pueden simular reactivación de la enfermedad Glucocorticoides 1mg/k/d de prednisona, valorar bolos de metilprednisolona + ciclofosfamida 2 mg/k/d es el tratamiento estándar Ciclofosfamida en bolos iv, MTX, Igs iv, anti-TNF, plasmaféresis MTX puede ser útil para mantener la

Poliangeítis microscópica    

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Davson 1948, subgrupo de la PAN con GN necrosante y segmentaria Algo mas frecuente en varones (1,8/1) Inicio en la 4ª-5ª década de la vida Puede comenzar de forma explosiva con síndrome pulmorrenal y hemorragia pulmonar A veces insidiosa con síntomas constitucionales, púrpura, afectación renal leve y hemoptisis intermitente

Enfermedad renal 

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Presente en el casi 100% de los casos Glomerulonefritis necrosante (similar a GW) necrosis segmentaria formación de semilunas (prol. extracapilar) escasos depósitos inmunes

Enfermedad pulmonar  

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En > 50% de casos Hemorragia pulmonar difusa: disnea, hipoxia, anemia con o sin hemoptisis, infiltrados alveolares parcheados o difusos (en ausencia de ICC ni neumonía) De forma alternativa se pueden presentar con EP intersticial tras hemorragia recurrente La característica histopatológica es la capilaritis pulmonar

Otras manifestaciones    

Artralgia/mialgia Fiebre Púrpura palpable Neuropatía periférica poco frecuente

diagnóstico 

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Considerar en pacientes con rasgos de vasculitis sistémica (fiebre inexplicable, afectación multiorgánica inexplicable, especialmente renal y pulmonar, y púrpura palpable) MPO-ANCA + en 60-85% El diagnóstico es histológico capilaritis pulmonar Gn necrosante pauciinmune

tratamiento 

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En presencia de enfermedad renal o pulmonar grave terapia combinada con altas dosis de esteroides y ciclofosfamida Datos limitados de aféresis en enfermedad renal avanzada Comunicaciones de respuesta a Igs iv En cualquier caso alto riesgo de recidiva

Síndrome de ChurgStraus Churg y Strauss 1951 caracterizado por vasculitis necrosante, infiltración eosinofílica y granulomas extravasculares  Lanham propuso dx basado en 3 criterios: asma eosinofilia > 1500 vasculitis sistémica (2 ó mas órganos) Asociaciación con alergia y trastornos atópicos 

Rasgos clínicos 

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Pródromo: dominado por rasgos alérgicos, asma y rinitis alérgica (3-7 años). Infiltración tisular por eosinófilos (neumonía y gastroenteritis eosinófilas) Estadio vasculítico depende de la distribución de los órganos diana Enfermedad alérgica vuelve a dominar el cuadro

Manifestaciones clínicas 

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Enfermedad pulmonar: infiltrados pulmonares, derrame pleural eosinofílico, hemorragia pulmonar difusa Afectación del SN: en el 60%, lo mas frecuente mononeuritis múltiple, menos frecuente neuropatía craneal Enfermedad renal: menos frecuente que en otras vasculitis. GN necrosante pauciinmune con semilunas. Afectación del tracto

Otras manifestaciones     

Cutáneas Cardiacas Articulares y musculares Oculares Digestivas

Patología y Laboratorio 

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Vasculitis necrotizante, infiltración eosinófila y formación de granulomas extravasculares Eosinofilia elevada MPO-ANCA hasta en el 70% (series cortas)

Pronóstico y tratamiento  

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La evolución depende de la gravedad de la enfermedad Factores de mal pronóstico azotemia proteinuria afectación del tracto GI miocardiopatía afectación del SNC Tratamiento glucocorticoides en enfermedad limitada y asociados a ciclofosfamida si factores mal px

Vasculitis cutánea de pequeños vasos

definiciones 

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El hallazgo clínico primario es la púrpura palpable (otras lesiones son posibles) Afectación de pequeños vasos (arteriolas, capilares y vénulas) Vasculitis leucocitoclástica Puede ser manifestación de una vasculitis sistémica o EITC, infección sistémica o neoplasia habitualmente hematológica

Vasculitis primarias clasificación 

Pequeños vasos Angeítis leucocitoclástica cutánea (vasculitis por hipersensibilidad) Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia

Poco frecuentes Eritema elevatum diutinum Vasculitis urticarial hipocomplementémica

Valoración de la vasculitis cutánea     

¿Hay evidencia de vasculitis sistémica? ¿Hay evidencia de otro proceso reumatológico? ¿Hay evidencia de otro proceso sistémico, infeccioso o neoplásico? ¿Puede estar implicado algún fármaco recientemente instaurado? ¿Hay datos específicos; infección VHC/crioglobulinemia, lesiones urticariales e hipocomplementemia o dolor abdominal y afectación renal?

Evaluación diagnóstica        

Biopsia de piel H, B, O, C, Rx de tórax FR, ANA, VSG/PCR C3, C4 ANCA Proteinograma Crioglobulinas VHB y VHC. VIH

Caso clínico 

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Mujer de 24 años, que acude a Urgencias por erupción de elementos petequiales muy pruriginosos en mmii de 3 días de evolución Antecedente de extirpación de ojo I al año de edad por Tm maligna No otros antecedentes. No sigue ningún tratamiento

Caso clínico 

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A la exploración BEG, ACR y abdomen normales, afebril, sin adenopatías periféricas, normotensa Rash eritematoso, papuloso, petequial (que no palidece a la vitropresión) distribuido por ambas piernas y con edema perimaleolar Se tomó biopsia de piel Se solicitaron pruebas Se inició metilpredinisolona 8 mg/d y reposo

Resultados iniciales        

Hemograma normal con VSG 33 y PCR 21,6 Orina sin alteraciones Bioquímica con ALT 986 (n<35) AST 688(n<30), GGT 458 (n<24) Coagulación normal FR (-) y ANA (-) ANCA (-) Proteinograma con aumento policlonal de Igs Rx de tórax normal

biopsia 

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Extravasación hemática con infiltrado inflamatorio crónico perivascular y mas leve en la pared de los vasos La paciente fue revisada 12 días mas tarde en CE de Reumatología y estaba asintomática, se retiraron los esteroides en 2 semanas

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Diagnóstico diferencial vasculitis por hipersensibilidad

Ocurre tras estímulo antigénico (reacción de tipo III de Arthus), aunque con frecuencia no se identifica el Ag (fármacos, vacunas) 7-21 días tras exposición Púrpura palpable en áreas declives, lesiones pruriginosas y/o dolorosas Edema y tumefacción de tobillos Síntomas constitucionales en ocasiones

Vasculitis por hipersensibilidad 

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Diagnóstico: púrpura, agente desencadenante, excluir otras causas y vasculitis leucocitoclástica en biopsia Tratamiento: glucocorticoides, antiH1, dapsona, colchicina En nuestro caso elevación marcada de ALT y AST que precisa ser aclarada antes de dx vasculitis por hipersensibilidad

Púrpura de SchönleinHenoch (PSH) 

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Niños (1/2 < de 5 años). También en adultos Rash, artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal Dolor abdominal por vasculitis intestinal (riesgo de invaginación) Depósito de Ig A en piel y riñón con ICC de IgA 30-70% de casos hematuria y proteinuria (proliferación mesangial focal a formación de semilunas)

PSH 

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Se recomienda biopsia renal si proteinuria pronunciada, sedimento activo persistente, hematuria prolongada y alteración de la función Tratamiento con dosis altas de esteroides y valorar azatioprina (en enf renal) En nuestro caso no afectación renal ni abdominal ni depósito de Ig A en la piel ni tampoco dolor articular

Crioglobulinemia mixta 

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Igs que precipitan con el frío y se disuelven de nuevo con el recalentamiento Tipo I monoclonal (MM), tipo II (crioglobulina mixta, Ig policlonal y FR monoclonal, en VHB y C) tipo III C. mixta policlonal (EITC, VHC y neoplasias hematol). Vasculitis leucocitoclástica, artralgias y artritis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, hipocomplementemia, neuropatía periférica, enfermedad renal (Gn

crioglobulinemia 

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Diagnóstico: vasculitis cutánea con síntomas sistémicos, especialmente en presencia de hipocomplementemia y si la función renal alterada Tratamiento: si enfermedad leve/moderada tratar la infección viral (VHC), INF-a con/sin ribavirina Si enfermedad grave corticoides y CTX

crioglobulinemia 

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En nuestro caso recibimos analítica con hipocomplementemia: C3 0,38 (N>0,9) y C4 de 0,02 (N>0,10) Así, tiene vasculitis cutánea, afectación hepática e hipocomplementemia, pero… Crioglobulinas fueron negativas

Vasculitis urticarial hipocomplementémica  

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La urticaria puede predominar entre las lesiones de la vasculitis cutánea Rasgos clínicos: habones que duran 3-4 días, mialgias, poliartralgias, malestar, fiebre, leucocitosis, elevación VSG Leucocitoclasia. Hipocomplementemia Distinguir de LES Tratº como v hipersensibilidad. OH cloroquina

Eritema elevatum diutinum 

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Forma rara de vasculitis cutánea de pequeños vasos Lesiones purpúricas o pápulas amarillentas formando placas en superficies extensoras Artralgia en 20-40% Tratamiento con dapsona Tampoco….

Se realizó una prueba diagnóstica

Nuestro caso 

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HBs Ag +, Ac anti core VHB +, Ag e VHB +, Ac antiAg e VHB -. VIH – Vasculitis cutánea asociada a infección aguda por VHB Consulta con Digestivo. Se trató con reposo y observación. 2 meses mas tarde asintomática, ALT 74 y AST 70 HBs Ag- y Ac antiHBc +