Tugas_kmb_ii_makalah_pada_pasien_dengan.docx

TUGAS KMB II “Makalah pada Pasien dengan Stroke”

Disusun Oleh :

Tingkat IIB (214 049) Nurwahdaniah Wulandari (214 058) Yuniari Parastika Dewi

AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN DONGGALA TAHUN AJARAN 2014/2015

KATA PENGANTAR Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat sederhana. Harapan kami semoga makalah ini dapat diterima dengan baik, dan dapat berguna serta dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penyusun

DAFTAR ISI Kata Pengantar.......................................................................................................i Daftar Isi.................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1 A. Latar Belakang.............................................................................................1 B. Rumusan Masalah........................................................................................2 C. Tujuan..........................................................................................................2 D. Manfaat........................................................................................................2 BAB II PEMBAHASAN........................................................................................4 A. KONSEP DASAR.......................................................................................4 1. Pengertian...............................................................................................4 2. Penyebab / Etiologi................................................................................5 3. Patofisiologi...........................................................................................6 4. Tanda dan gejala / Manifestasi Klinis....................................................7 5. Pengobatan.............................................................................................7 B. KONSEP KEPERAWATAN....................................................................8 1. Pengkajian..............................................................................................8 2. Penyimpangan KDM............................................................................10 3. Diagnosa Keperawatan.........................................................................11 4. Rencana Intervensi...............................................................................11 BAB III PENUTUP..............................................................................................27 A. Kesimpulan................................................................................................27 B. Saran..........................................................................................................27 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................29

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Cedera serebrovaskuler atau stroke terjadi akibat iskemik atau perdarahan (Tambayong, 2000). Stroke dibedakan menjadi stroke hemoragik yaitu adanya perdarahan otak karena pembuluh darah yang pecah dan stroke non hemoragik yaitu lebih karena adanya sumbatan pada pembuluh darah otak.

Dari hasil penelitian yang dilakukan selama satu tahun di sebuah rumah sakit di Amerika, menyebutkan bahwa dari 757 pasien penderita stroke yang terdiri dari 41,9% stroke hemoragik dan 58,1% stroke iskemik. Hal ini menunjukkan peningkatan angka penderita stroke hemoragik yang sangat tinggi bila dibandingkan pada tahun 1970 dan 1980, yaitu 73% hingga 86% stroke iskemik daan 8% sampai 18% stroke hemoragik (Shiber dkk, 2008).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju, setelah penyakit jantung dan kanker (Ginsberg, 2008). Laju mortalitas pada stroke hemoragik sangat tinggi, pada perdarahan intraserebrum hipertensif mendekati 50%, sedangkan untuk perdarahan subarakhnoid sekitar 50% pada bulan pertama setelah perdarahan (Price, 2006).

Di Indonesia sendiri, stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama (Mansjoer, 2000). Kira-kira 200.000 kematian dan 200.000 orang dengan gejala sisa akibat stroke pada setiap tingkat umur, tetapi yang paling sering pada usia 75-85 tahun (Muttaqin, 2008).

Saat ini, stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namun cenderung menyerang generasi muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan, namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan keterbatasan. Hal ini dapat terjadi karena life style atau gaya hidup yang berhubungan dengan faktor pencetus stroke, seperti makan makanan yang banyak mengandung lemak dan kolesterol tinggi serta malas berolahraga. Mengingat akibat yang ditimbulkan oleh penyakit stroke sangat berbahaya, maka penderita stroke memerlukan penanganan dan perawatan yang bersifat umum, khusus, rehabilitasi, serta rencana pemulangan klien. Usaha yang dapat dilakukan mencakup pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai dari promotif, preventif, kuratif, sampai dengan rehabilitatif.

B. Rumusan Masalah 1. Apa saja yang menjadi konsep dasar dari penyakit Stroke? 2. Apa saja yang perlu diidentifikasi dalam konsep keperawatan pada pasien dengan Stroke?

C. Tujuan 1. Mengetahui dan memahami hal-hal yang menjadi konsep dasar dari penyakit Stroke 2. Mengidentifikasi hal-hal yang terdapat pada konsep keperawatan pada pasien dengan Stroke

D. Manfaat 1. Untuk Mahasiswa Makalah ini dapat dijadikan sebagai referensi atau acuan dalam hal pemahaman Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke 2. Untuk Institusi

Makalah ini dapat dijadikan sebagai referensi untuk dapat menambah wawasan tentang Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke 3. Untuk Pembaca Makalah ini dapat dijadikan referensi untuk menambah pengetahuan bagi para pembaca

BAB II PEMBAHASAN A. KONSEP DASAR 1. Pengertian 

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berapa defisit neurologis fokal dan atau global yang 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan pendarahan darah otak nontraumatik (Arif Mansjoer, 2000)



Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2001)



Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002).



stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Price & Wilson, 2006)



Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008) Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa stroke

atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah defisit neurologis yang terjadi akibat terhentinya suplai darah ke otak yang dapat berakibat kerusakan dan kematian sel-sel otak yang menimbulkan gejala klinis antara lain kelumpuhan wajah atau anggota badan yang lain, gangguan

sensibilitas, perubahan mendadak status mental, gangguan penglihatan dan gangguan bicara. Stroke

dibedakan

menjadi

dua

yaitu

stroke

infark

(nonhemoragik) dan stroke hemoragik. Pada stroke infark, aliran darah ke otak terhenti karena arterosklerotik atau bekuan darah yang telah

menyumbat

suatu

pembuluh

darah,

melalui

proses

arterosklerosis. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah yang ke luar merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Kurangnya aliran darah ke otak akan menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak, kematian jaringan otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan tersebut.

2. Penyebab / Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu : a) Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. b) Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. c) Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak d) Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:

a) Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. b) Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

3. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai

pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalurjalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

4. Tanda dan Gejala / Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

5. Pengobatan a) Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activator). b) Mencegah perburukan neurologis : 1) Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol. 2) Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin. 3) Konversi hemoragik yaitu jangan memberikan antikoagulan.

c) Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

B. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan 

Riwayat

hipertensi,

diabetes

mellitus,

penyakit

kardiovaskuler, transient ischemic attacks (TIA) 

Merokok sigaret



Menggunakan kontrasepsi oral



Gangguan sensorik/motorik



Gangguan penglihatan

b. Pemeriksaan fisik 

Tingkat kesadaran dan status mental



Gangguan sensorik dan motorik



Aphasia



Penglihatan



Fungsi saraf kranial



Tanda-tanda vital



Pemeriksaan darah (pembekuan darah, hitung sel darah, Trigliserida, kolesterol, gula darah)



CT Scan, angiogram; EKG, EEG



Kegemukan/obesitas

c. Psikososial 

Usia



Jenis kelamin



Sistem dukungan



Gaya hidup



Strategi koping yang biasa digunakan



Pekerjaan



Peran dan tanggung jawab selama ini



Reaksi emosional terhadap penyakitnya

d. Pengetahuan klien dan keluarga tentang : 

Penyebab stroke



Faktor resiko



Prognosa



Tingkat pengetahuan



Kemampuan membaca dan belajar

2. Penyimpangan KDM

NANDA NIC-NOC 2015 Jilid 3

3. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan menelan b/d penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya refluks muntah b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus c. Hambatan

mobilitas

fisik

b/d

hemiparesis,

kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak d. Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis / hemiplegia, penurunan mobilitas e. Resiko jatuh b/d perubahan ketajaman penglihatan f. Hambatan komunikasi verbal b/d penurunan fungsi otot facial/oral g. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)

4. Rencana Intervensi No 1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan

Hasil

Intervensi

Gangguan

NOC

NIC

menelan b/d

 Pencegahan aspirasi

Aspiration Precautions

penurunan

 Status menelan :

- Memantau tingkat

fungsi nerfus

tindakan pribadi untuk

kesadaran, refleks batuk,

vagus atau

mencegah pengeluaran

refleks muntah, dan

hilangnya

cairan dan partikel

kemampuan menelan

refluks muntah

padat ke dalam paru  Status menelan : fase

- Memonitor status paru menjaga /

esofagus : penyaluran

Mempertahankan jalan

cairan atau partikel

napas

padat dari faring ke lambung  Status menelan : fase

- Posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin - Jauhkan manset trakea

oral : persiapan, penahanan, dan pergerakkan cairan atau partikel padat ke arah posterior di mulut  Status menelan : fase

meningkat - Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia - Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil - Periksa tabung NG atau

faring : penyaluran

gastrostomy sisa sebelum

cairan atau partikel

makan

padat dari mulut ke esofagus Kriteria hasil :  Dapat

- Hindari makan, jika residu tinggi tempat “pewarna” dalam tabung pengisi NG - Hindari cairan atau

mempertahankan

menggunakan zat

makanan dalam mulut

pengental

 Kemampuan menelan adekuat  Pengiriman bolus ke hipofaring selaras dengan refleks menelan  Kemampuan untuk mengosongkan rongga mulut

- Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan - Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil - Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab - Istirahat atau

 Mampu mengontrol

menghancurkan pil

mual dan muntah

sebelum pemberian

 Imobilitas konsekuensi : fisiologis  Pengetahuan tentang prosedur pengobatan  Tidak ada kerusakan otot tenggorok atau

- Jauhkan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah makan - Sarankan pidato/berbicara patologi berkonsultasi,

otot wajah, menelan, menggerakkan lidah atau refleks muntah  Pemulihan pasca

sesuai - Sarankan barium menelan kue atau video fluoroskopi, sesuai

prosedur pengobatan  Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat  Mampu melakukan perawatan terhadap non pengobatan parenteral  Mengidentifikasi faktor emosi atau psikologis yang menghambat menelan  Dapat mentoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi  Hidrasi tidak ditemukan  Kondisi pernafasan adekuat  Tidak terjadi gangguan neurologis 2

Ketidakseimban

NOC

NIC

gan nutrisi

 Nutritional Status :

- Kaji adanya alergi

kurang dari

 Nutritional Status :

kebutuhan

food and Fluid

makanan - Kolaborasi dengan ahli

tubuh b/d

 Intake

gizi untuk menentukan

ketidakmampua

 Nutritional Status :

jumlah kalori dan nutrisi

n untuk

nutrient Intake

yang dibutuhkan pasien

mencerna

 Weight control

makanan,

Kriteria hasil :

penurunan

 Adanya peningkatan

- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan pasien untuk

fungsi nerfus

berat badan sesuai

meningkatkan protein dan

hipoglosus

dengan tujuan

vitamin C

 BBI sesuai dengan tinggi badan  Mampu

- Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung

mengidentifikasi

tinggi serat untuk

kebutuhan nutrisi

mencegah konstipasi

 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan - Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Monitor kalori dan intake nutrisi - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral

- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 3

Hambatan

NOC

NIC

mobilitas fisik

 Joint Movement :

Exercise therapy :

b/d hemiparesis,

Active

ambulation

kehilangan

 Mobility Level

keseimbangan

 Self care : ADLs

sebelum/sesudah latihan

dan koordinasi,

 Transfer performance

dan lihat respon pasien

spastisitas dan

Kriteria hasil :

saat latihan

cedera otak

 Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan

- Monitoring vital sign

- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan - Bantu klien untuk

perasaan dalam

menggunakan tongkat saat

meningkatkan

berjalan dan cegah

kekuatan dan

terhadap cedera

kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat  Bantu untuk mobilisasi (walker)

- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhi kebutuhan ADLs ps. - Berikan alat bantu jika

klien memerlukan - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Communication Enhancement : Hearing Deficit Communication Enhancement : Visual Deficit Anxiety reduction Active listening 4

Kerusakan

NOC

NIC

integritas kulit

 Tissue Integrity : Skin

Pressure Managemenet

b/d hemiparesis

and Mucous

- Anjurkan pasien untuk

/ hemiplegia,

 Membranes

menggunakan pakaian

penurunan

 Hemodyalis akses

yang longgar

mobilitas

Kriteria hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

- Hindari kerutan pada tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

(sensasi, elastisitas,

- Mobilisasi pasien (ubah

temperatur, hidrasi,

posisi pasien) setiap dua

pigmentasi)

jam sekali

 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit

- Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan

dan mencegah terjadinya cedera berulang  Mampu melindungi

mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien

kulit dan

dengan sabun dan air

mempertahankan

hangat

kelembaban kulit dan

Insision site care :

perawatan alami

- Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau straples - Monitor proses kesembuhan area insisi - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril - Gunakan preparat antiseptic, sesuai program - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program Dialysis Acces Maintenance

5

Resiko jatuh b/d NOC

NIC

perubahan

 Trauma Risk For

Fall Prevention

ketajaman

 Injury risk for

- Mengidentifikasi defisit

penglihatan

Kriteria hasil :

kognitif atau fisik pasien

 Keseimbangan :

yang dapat meningkatkan

kemampuan untuk

potensi jatuh dalam

mempertahankan

lingkungan tertentu

ekuilibrium  Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama

- Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh - Mengidentifikasi

secara volunter untuk

karakteristik lingkungan

melakukan gerakan

yang dapat meningkatkan

yang bertujuan

potensi untuk jatuh

 Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi

(misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka) - Sarankan perubahan

asuhan untuk

dalam gaya berjalan

meminimalkan faktor

kepada pasien

resiko yang dapat

- Mendorong pasien untuk

memicu jatuh

menggunakan tongkat atau

dilingkungan individu

alat pembantu berjalan

 Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh  Pengetahuan : pemahaman pencegahan jatuh  Pengetahuan : keselamatan anak fisik,  Pengetahuan : keamanan pribadi  Pelanggaran perlindungan tingkat

- Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankard selama transfer pasien - Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien - Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk meminimalkan cedera - Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan

kebingungan Akut  Tingkat agitasi  Komunitas pengendalian resiko :

demikian pula sebaliknya - Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari kursi roda,

 Kekerasan

tempat tidur, toilet, dan

 Komunitas tingkat

sebagainya

kekerasan

- Menyediakan toilet

 Gerakan terkoordinasi

ditinggikan untuk

 Kecenderungan risiko

memudahkan transfer

pelarian untuk kawin

- Menyediakan kursi dari

 Kejadian terjun

ketinggian yang tepat,

 Mengasuh

dengan sandaran dan

keselamatan fisik

sandaran tangan untuk

remaja

memudahkan transfer

 Mengasuh : bayi/balita keselamatan fisik  Perilaku keselamatan pribadi  Keparahan cedera fisik  Pengendalian risiko  Pengendalian risiko :

- Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan - Memberikan pasien tergantung dengan sarana

penggunaan alkohol,

bantuan pemanggilan

narkoba

(misalnya, bel atau cahaya

 Pengendalian risiko : pencahayaan sinar matahari

panggilan) ketika pengasuh tidak hadir - Membantu ke toilet

 Deteksi risiko

seringkali, interval

 Lingkungan rumah

dijadwalkan

aman

- Menandai ambang pintu

 Aman berkeliaran

dan tepi langkah, sesuai

 Zat penarikan

kebutuhan

keparahan  Integritas jaringan :

- Hapus dataran rendah perabotan (misalnya,

kulit & membran

tumpuan dan tabel) yang

mukosa

menimbulkan bahaya

 Perilaku kepatuhan visi

tersandung - Hindari kekacauan pada permukaan lantai - Memberikan pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan visibilitas - Menyediakan lampu malam di samping tempat tidur - Menyediakan pegangan tangan terlihat dan memegang tiang - Menyediakan lajur anti tergelncir, permukaan lantai nontrip/tidak tersandung - Menyediakan permukaan nonslip/anti tergelincir di bak mandi atau pancuran - Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/anti tergelincir untuk memfasilitasi jangkauan mudah - Pastikan pasien yang memakai sepatu yang pas, kencangkan aman, dan

memiliki sol tidak mudah tergelincir - Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai, ketika keluar dari tempat tidur - Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut - Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan - Instruksikan keluarga pada pentingnya pegangan tangan untuk kamar mandi tangga, dan trotoar - Sarankan alas kaki yang aman - Mengembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi - Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan - Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf bahwa

pasien yang beresiko tinggi untuk jatuh - Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh (misalnya, hipotensi ortostatik dan kiprah goyah) - Memberikan pengawasan yang ketat dan/atau perangkat menahan (misalnya, bayi kursi dengan sabuk pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak muda pada permukaan ditinggikan (misalnya, meja dankursi tinggi) 6

Hambatan

NOC

NIC

komunikasi

 Anxiety self control

Communication

verbal b/d

 Coping

Enhancement : Speech

penurunan

 Sensory function :

Deficit

fungsi otot

hearing & vision

facial/oral

 Fear self control Kriteria hasil :  Komunikasi : penerimaan, interpretasi dan ekspresi pesan lisan,

- Gunakan penerjemah, jika diperlukan - Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan - Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi

tulisan, dan non verbal meningkat  Komunikasi ekspresif

wicara - Dorong pasien untuk berkomunikasi secara

(kesulitan berbicara) :

perlahan dan untuk

ekspresi pesan verbal

mengulangi permintaan

dan atau non verbal yang bermakna  Komunikasi reseptif (kesulitan mendengar) : penerimaan

- Dengarkan dengan penuh perhatian - Berdirin didepan pasien ketika berbicara - Gunakan kartu baca,

komunikasi dan

kertas, pensil, bahasa

interpretasi pesan

tubuh, gambar, daftar

verbal dan/atau non

kosakata bahasa asing,

verbal

computer, dan lain-lain

 Gerakan terkoordinasi

untuk memfasilitasi

: mampu

komunikasi dua arah yang

mengkoordinasi

optimal

gerakan dalam menggunakan isyarat  Pengolahan informasi :

- Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan - Beri anjuran kepada

klien mampu untuk

pasien dan keluarga

memperoleh,

tentang penggunaan alat

mengatur, dan

bantu bicara (misalnya,

menggunakan

prostesi trakeoesofagus

informasi

dan laring buatan)

 Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmampuan berbbicara  Mampu memanajemen

- Berikan pujian potive, jika diperlukan - Anjurkan pada petemuan kelompok - Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur

kemampuan fisik yang

untuk memberi stimulus

dimiliki

komunikasi

 Mampu

- Anjurkan ekspresi diri

mengkomunikasikan

dengan cara lain dalam

kebutuhan dengan

menyampaikan informasi

lingkungan sosial

(bahasa isyarat) Communication Enhancement : Hearing Deficit Communication Enhancement : Visual Deficit Anxiety reduction Active listening

7

Resiko

NOC

NIC

ketidakefektifan

 Circulation status

Peripheral Sensation

perfusi jaringan

 Tissue Prefusion :

Management

otak b/d

cerebral

(Manajemen sensasi

penurunan

Kriteria hasil :

perifer)

aliran darah ke

 Mendemonstrasikan

- Monitor adanya daerah

otak

status sirkulasi yang

tertentu yang hanya peka

(aterosklerosis,

ditandai dengan :

terhadap panas/ dingin/

embolisme)

 Tekanan systole dan

tajam/ tumpul

diastole dalam rentang

- Monitor adanya paretese

yang diharapkan

- Instruksikan keluarga

 Tidak ada ortostatik hipertensi  Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tidak lebih dari 15 mmHg)

untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala, leher dan

 Mendemostrasikan

punggung

kemampuan kognitif

- Monitor kemampuan BAB

yang ditandai dengan :

- Kolaborasi pemberian

 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai ddengan kemampuan  Menunjukkan

analgetik - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan mengenai

perhatian, konsentrasi

penyebab perubahan

dan orientasi

sensasi

 Memproses informasi  Membuat keputusan dengan benar  Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakangerakan involunter

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan 

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008)



Diagnosa yang dapat pada pasien dengan Stroke yaitu : 1) Gangguan menelan b/d penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya refluks muntah 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus 3) Hambatan

mobilitas

fisik

b/d

hemiparesis,

kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak 4) Kerusakan integritas kulit b/d hemiparesis / hemiplegia, penurunan mobilitas 5) Resiko jatuh b/d perubahan ketajaman penglihatan 6) Hambatan komunikasi verbal b/d penurunan fungsi otot facial/oral 7) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b/d penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)

B. Saran Mahasiswa keperawatan dan seseorang yang profesinya sebagai perawat diharapkan mampu memahami dan menguasai berbagai hal tentang stroke seperti etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, dan lainnya, serta konsep keperawatan bagi pasien yang menderita stroke, agar gangguan pada sistem persarafan ini dapat teratasi dengan baik.

Institusi pendidikan dapat menjadikan makalah ini sebagai referensi untuk dapat menambah wawasan tentang Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Stroke dan makalah ini juga dapat dijadikan referensi untuk menambah pengetahuan bagi para pembaca.

DAFTAR PUSTAKA 1) Wahyu widagdo, dkk. 2012. ASUHAN KEPERAWATAN Pada klien dengan gangguan system PERSARAFAN. TIM : Jakarta 2) NANDA

NIC-NOC.

2015.

PANDUAN

PENYUSUNAN

ASUHAN

KEPERAWATAN PROFESIONAL. MediAction : Jogjakarta 3) Taqiyyah dan Jauhar. 2013. ASUHAN KEPERAWATAN: PANDUAN LENGKAP

MENJADI

PERAWAT

PROFESIONAL.

Prestasi

Pustakaraya: Jakarta 4) https://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-nonhemoragik/ 5) http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf 6) http://harnawatiaj.wordpress.com//