Tugas Mam Husni.docx

A. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien Nama : Ny. R Umur : 50 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : PNS Tgl masuk RS : 21-02-2013II.

b. Anamnesa Keluhan Utama : Demam sejak ± 2 minggu SMRSRiwayat

Penyakit Sekarang ± 2 minggu SMRS pasien merasakan demam. Demam bersifat

hilang

timbul

dan biasanya

terjadi

setiap hari,

tinggi pada

perabaan, hilang dengan obat penurun demam kemudian demam naik lagi. Demam dirasakan memuncak pada saat sore hingga malam hari dan menurun pada pagi hari. Menggigil (+), Penderita berkeringat banyak saat panas turun. Pasien juga merasa mual, nafsu makan menurun dan sakit kepala, sakit kepala bersifat hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, timbul bersamaan

dengan

timbulnya

panas.

Batuk

(-),

sesak

napas

(-).

Riwayat berpergian keluar daerah sebelum sakit disangkal ±1 minggu SMRS pasien masih merasakan demam sama mual (+), muntah (+) 2x, banyaknya 1/2 gelas belimbing berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), nyeri sendi (+), nyeri pinggang pada saat berkemih (-), BAB dan BAK normal seperti biasa. ±1 hari SMRS pasien mash demam, mual (+), muntah (+) 1x banyaknya 1

/4 berisi gelas belimbing berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-),

nyeri sendi (+), nyeri pinggang (-), nyeri pada saat berkemih (-), BAB dan BAK normal seperti biasa

±1 hari SMRS pasien masih demam, mual (+), muntah (+) 1x banyaknya ¼ gelas belimbing berisi cairan dan makanan yang dimakan, darah (-), sakit kepala (+), BAB dan BAK normal. Karena pasien merasa semakin lemas oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUD Raden Matther dan kemudian dirawat di ruang interne penyakit dalam. 1. Riwayat penyakit dahulu -

Riwayat malaria sebelum disangkal

-

Riwayat transfusi sebelum disangkal

-

Riwayat demam typoid 1 bulan yang lalu

-

Riwayat DM 1 tahun yang lalu

-

Riwayat hipertensi disangkal

2. Riwayat penyakit keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita gejala-gejala yang serupa dengan pasien seperti demam naik turun, mual/muntah, dan nafsu makan menurun.

c. Pemeriksaan fisik Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Vital sign -TD

: 130/80mmHg

-nafas : 20x/menit, reguler -nadi : 82x`menit, isi dan tegangan cukup -suhu : 37,3oC/axilla Status generalis 1. Pemeriksaan kepala -bentuk kepala

: mesochepal, simetris, tidak ada trauma maupun memar

-rambut

: lurus, warna hitam, tipis, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok.

-nyeri tekan

: tidak ada

-edema facial

: tidak ada

2. Pemeriksaan mata -palpebra

: tidak terdapat edema

-konjungtiva

: anemis

-sklera

: ikterik (-)

-pupil

: refleks cahaya (+), isokor, diameter ±3mm

3. Pemeriksaan Telinga -Tidak terdapat otore, deformitas, maupun nyeri tekan. 4. Pemeriksaan Hidung -Tidak terdapat sekret, nafas cuping hidungmaupun deformitas 5. Pemeriksaan mulut -Bibir kering, tidak puvat, tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring Tidak hiperemis, tonsil tidak membesar(T1-T1), tidak terlihat Adanya perdarahan gusi. 6. Pemeriksaan leher -Trakea -Kelenjar lymphoid -Kelenjar tiroid -JVP -Kaku kuduk 7. Pemeriksaan thorak  Jantung -Inspeksi -Palpasi

: tidak terdapat deviasi trakea : tidak membesar : tidak membesar : tidak meningkat (5-2 cm H20) : tidak ada

: iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba di ICS V ± 2 cm medical LMC sinistra, tidak kuat angkat

-Pekusi :  Batas kanan : linea sternalis kanan  Batas kiri : linea midklavukularis kiri  Batas atas : ICS II sinstra  Pinggang jantung : ICS III sinistra

-Auskultasi

 Paru-paru -Inspeksi -Palpasi -perkusi -auskultasi

: BJ 1 dan BJ2 reguler ,ridak terdapat bising dan murmur.

:simetris paru kanan dan kiri : vical fremitus kanan sama dengan kiri : sonor disemua lapangan paru : suara dasar vesikuler , ronkhi (-), wheezing (-)

8. pemeriksaan abdomen -inspeksi : datar -auskultasi : bising usus(+)abnormal -perkusi : tympani, nyeri ketok (-) -palpasi :  perut : nyeri tekan epigatrium  hepar : tidak teraba  lien : teraba schuffner II 9. pemeriksaan ekstermitas -superior : tidak terdapat deformitas,pucat, sianosis, maupun oedema, akral hangat -Inferior : tidak terdapat defosrmitas,pucat, sianosis Maupun oedema, akral hangat d. Diagnosis kerja Malaria vivax + DM tipe II+anemia ringan

e. Diagnosis banding -demam typoid -ISK

f. Terapi 1. Infus D 5% 20 tetes/menit 2. Artesunate 4x50 mg selama 3 hari (2:1:1) 3. Amodiaquine 4x150 mg selama 3 hari (2:1:1)

4. Primaquin 1x15 mg selama 14 hari 5. Ondancentron 2x1 ampul 6. Paracetamol 3x500 mg (k/p) 7. Diet lunak

g. Pemeriksaan laboratorium a) Darah rutin -leukosit

: 9900mm3 (3500-10000mm3)

-eritrosit

: 3,78x106/mm3 (3,8-5,8x106/mm3)

-hemoglobin : 9,7gr/dl (11-16,5gr/dl) -hematokrit

: 30,5% (35-50%)

-trombosit

: 508.000mm3 (150000-390000mm3)

-GDS : 123mg/dl b) DDR

: malaria vivax (+)

h. Pemeriksaan anjuran -GDN/PP -cek elektrolit -cek urin rutin -SGOT/SGPT -bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin inderect -tes widal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. mual akibat sensasi muntah yang berhubungan denganrasa makanan atau makanan yang tidak enak b. ketidakseimbangan

nutrisi

akibat

gangguan

sensasi

rasa

yang

berhubungan dengan kurang asupan makan c. gangguan rasa nyaman akibat rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan gejala terkait penyakit

d. hipotermia akibat mengggigil yang berhubungan dengan penurunan laju metabolisme

No

Diagnosa

Perencanaan

Keperawatan 1

NOC

Rasional NIC

Mual akibat sensasi

Status nutrisi: asupan Manajemen elektrolit atau

muntah

makanan dan cairan.

yang

berhubungan dengan rasa

makanan

cairan.

memberikannya

1. Berikan cairan yang

atau

Dibuktikan

makanan yang tidak

dengan

indikator:

enak

sesuai 2. Tingkatkan

1. asupan makanan yang oral

inteks

atau cairan peroral (misalnya,

2. asupan

cairan

secara oral

memberikan cairan oral prefrensi

sesuai pasien,

dengan level:

tempatkan

1.

tidak adekuat

ditempat

2.

sedikit adekuat

mudah dijangkau,

3.

cukup adekuat

memberikan

4.

sebagian

5.

besar

sedotan,

cairan yang

dan

adekuat

menyediakan

sepenuhnya kuat

segar), yang sesuai.

nilai yang diharapkan: level 5

Mual & muntah: efek yang menggangu

Dibuktikan indikator:

dengan

1. Dengan

air

cairan, klien

1. Asupan

cairan

menurun 2. Asupan

makanan

berkurang 3. Perubahan

status

nutrisi 4. Gangguan

pada

aktivitas

sehari-

hari 5. Perubahan keseimbangan cairan Dengan level: 1. Parah 2. Banyak 3. Cukup 4. Sedikit 5. Tidak ada Nilai yang diharapkan: level 4-5 Ketidakseimbangan nutrisi gangguan rasa

Keparahan

mual

dan

akibat muntah: sensasi yang Dengan indikator yang

berhubungan dengan diharapkan: kurang makan

asupan

1. Perubahan pengecapan 2. Ketidakseimbangan elektrolit 3. Intensitas mual 4. Intensitas muntah

Dengan

level:

1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada Dengan

nilai

yang

diharapkan: level 4-5

e. gangguan rasa nyaman akibat

rasa

tidak nyaman yang berhubungan dengan gejala terkait penyakit

f. hipotermia akibat mengggigil yang berhubungan dengan penurunan laju metabolisme