Tuberculosis Por Ricardo Uceda

A

ctualidad

por

Ricardo Uceda

La epidemia que ataca al Perú

FOTO: EFE / ZUMA PRESS

Mientras continúa el despliegue de recursos para la prevención de la gripe porcina, cifras escalofriantes revelan la sorprendente dimensión de la peste peruana: tuberculosis XDR.

E

n la cama 38 de la sala D1 del pabellón de Neumología del hospital Hipólito Unanue de Lima, una niña de 13 años mira al techo fijamente. Está en una sala de acceso restringido, donde los casos de tuberculosis revisten gravedad y los visitantes son obligados a usar mascarilla. En su cuarto, otros dos pacientes dialogan con sus familiares. Ella está sola, sin respirador. Apenas puede hablar, y su débil esfuerzo produce un hilo de voz. El interlocutor puede también sentir fatiga al escucharla. –Me canso al hablar –dice–. No puedo contarle todo al doctor. Llegó hace un mes a Pediatría, sin poder respirar. Fue asistida con ventilación mecánica y ahora se oxigena por sí misma. Sus pruebas bacteriológicas aún no están listas, pero los médicos sospecharon que padecía el tipo más letal de tuberculosis y por eso la ubicaron en un cuarto de acceso restringido. A fines de abril, su caso fue presentado en un comité del Ministerio de Salud que examina casos de TB difíciles de curar y orienta, o reorienta, los tratamientos.

tomadas en vida, al año siguiente, mostraban una cavidad ahondada en su pulmón izquierdo, el irremisible avance de la bacteria en el otro pulmón. En el 2007, la irrupción de la forma más mortal de tuberculosis aún no había espantado a los médicos peruanos. Estaban ocupados en combatir la cepa MDR, llamada “multirresistente”, que solo es vencida por un torrente de medicamentos suministrados al paciente todos los días, durante año y medio. Pero en algún momento se había desarrollado un monstruo microbiano inmune a todas las descargas farmacéuticas de la medicina mundial. XDR: Extremadamente Resistente. Las autoridades sanitarias del Perú saben que su crecimiento en Lima ha llegado a niveles alarmantes. –Sí, es muy grave lo que está ocurriendo –dijo para este reportaje el neumólogo César Bonilla, Coordinador de la Estrategia Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud (Minsa)–. Que haya un solo caso XDR en un país ya es grave. Claro que Del Castillo recordaba a Alejandrito, quien cuando murió tenía la edad de su hermana

En algún momento se había desarrollado un monstruo microbiano inmune a todas las descargas farmacéuticas de la medicina mundial. XDR: Extremadamente Resistente. Las radiografías mostraban en ambos pulmones las típicas lesiones tuberculosas, áreas claras, disformes, que iluminaban una amplia destrucción. Cuando se mencionó el nombre de la paciente, Ana María Oré Gómez, el doctor Hernán del Castillo la reconoció: –Yo traté a su hermano, Alejandrito Era XDR. El médico tomó la ficha de la paciente y leyó sus antecedentes: “Tío materno con TB fallecido en el 2007. Hermano de 14 años con TB pulmonar fallecido en el 2008. Madre con TB pulmonar, fallecida en febrero del 2009. Hermana de 7 años, con TBC pulmonar, en tratamiento de seis meses”. Del Castillo recordaba muy bien al hermano fallecido. Lo había atendido un año atrás en el Instituto Nacional del Niño, y la primera placa mostraba la TB metida en la parte inferior del pulmón izquierdo, aún sin expandirse. Esto fue en enero del 2007, cuando llegó escupiendo sangre al hospital. Un mes después, los bacilos avanzaban hacia la parte superior de ese lado. El análisis bacteriológico inicialmente demostró que la cepa de la TB del niño era de la forma MDR: resistente al tratamiento. Después de muerto, las pruebas revelaron que en realidad era XDR: ninguna droga lo afectaba. Las últimas fotografías que le fueron

Ana María. De los innumerables pacientes que como neumólogo vio en el Instituto Nacional del Niño fue el que más lo impresionó, la derrota más dolorosa. Del Castillo es el médico que más niños con tuberculosis ha tratado en el mundo. La base de datos que emplea para un trabajo de investigación que abarca el período 1970-1998 también es un récord mundial: 3.560 reportes de menores infectados. Vio, en agosto del 2007, el primer caso de XDR en un niño menor de un año: Joel Martín Huilca, que evoluciona favorablemente pues pertenece al 40% de pacientes XDR que responden al tratamiento y pueden salvarse si no lo abandona. Ha visto de cerca todos los errores de la política oficial contra la enfermedad. Sabe, por eso, que su derrota en el caso de Alejandro Oré no fue un fracaso de la medicina. El niño llegó contagiado por el tío materno, que murió con tuberculosis, posiblemente MDR, por no haber sido diagnosticado a tiempo. Una acción eficaz del Estado en otras condiciones hubiera evitado lo que produjo el contagio: la promiscuidad del hogar de los Oré. Pobres hasta el límite, la esposa y los hijos vivían sin el padre en dos cuartos y tres camas. El tío tísico con el sobrino. Un tebeciano de esa gravedad no debe MAYO 2009

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vivir así con su familia sino aislado, en condiciones especiales, y apoyado con subsidios si no tiene recursos económicos. De todos modos, el tío ya había muerto cuando el muchacho llegó a los consultorios externos. Venía de tres meses de tratamiento infructuoso con el llamado “Esquema 1” en el centro de salud de Villa El Salvador. Como las pruebas de sensibilidad arrojaron positivo para MDR, cambiaron de esquema, y mostró recuperación. Pero estaba deprimido a causa del cambio de de tratamiento. El “Esquema 1” para un paciente de TB sensible consiste en 11 pastillas diarias compuestas principalmente por las drogas de primera línea isoniazida y rifampicina. Pese a las molestias de su ingestión, el tratamiento es tolerado por los pacientes, quienes, en el mejor de los casos, dejan de contagiar a los 10 días, y a los seis meses pueden considerarse curados. El “Esquema 2”, en cambio, produce sufrimientos que originan, en no pocas ocasiones, que los enfermos abandonen la lucha. La dosis diaria consiste en tres pastillas de estambutol, tres de piracinamida, dos de ciprofloxacina, tres de etionamida, tres de cicloserina, además de un doloroso inyectable de kanamicina y dos gramos cada ocho horas de ácido para-amino salicílico. Solo la kanamicina causa una sordera irreversible. El resto ocasiona insufribles malestares gástricos, hepáticos y neurológicos. Cuando el paciente tiene la cepa XDR, pasa a otro esquema en el que su ración de drogas aumenta, y los efectos secundarios también.

FOTO: MIGUEL BELLIDO

23 países más tuberculosos. Cuando la atención se hizo gratuita a partir de 1990, las cifras descendieron resueltamente, al punto de que el país ya era visto como un ejemplo de recuperación. Sin embargo, a mediados de la década datos contradictorios comenzaron a molestar como una piedra en el zapato. Pacientes que recaían o volvían al tratamiento después de haberlo abandonado, morían en vez de curarse. ¿Qué estaba pasando? Pasaba que el modelo llamado “Esquema 1”, un cóctel de medicamentos de primera línea, no funcionaba para enfermos que habían adquirido la cepa MDR. Les aplicaron entonces el “Esquema 2” de la Organización Mundial de la Salud, que añadía a las drogas básicas la inútil –para el caso– estreptomicina, ¡el primer antibiótico que se usó contra la tuberculosis! Naturalmente, el bacilo siguió liquidando pacientes y haciéndose más fuerte. Hubo que pasar a un “Esquema 2 Reforzado”, que consistió en más estreptomicina. Durante seis años, estos sistemas fueron aplicados a unos 2.500 pacientes y fracasaron en 70% de los casos, de acuerdo con los reportes oficiales de las distintas regiones de salud. ¿Cómo y quién decidió esta política? En el 2004, el Ministerio de Salud se negó a proporcionar esta información ante solicitudes amparadas en la Ley de Acceso a la Información Pública de la Asociación de Enfermos de Tuberculosis. Lo cierto es que los fracasos del manejo terapéutico continuaron

Ana María Oré Gómez. En

su cama del hospital Hipólito Unanue. Tío, madre y hermano muertos por la TBC y ella luchando por sobrevivir.

Placas de Alejandrito

Oré. Muestran

el avance de la tuberculosis XDR pese a que recibía tratamiento. La primera es de enero del 2007.

Hay unos 35.000 tuberculosos a nivel nacional, y una incidencia de más de 100 enfermos por cada 100.000 habitantes. En las Américas, el Perú es el país con mayor incidencia después de Haití. Paciente con TBC. En la sala Santa Rosa 2

Es frecuente que los enfermos se tornen deprimidos, agresivos, y requieran atención psiquiátrica. Alejandro Oré estaba mejor de la tuberculosis pero peor de ánimo. El hospital ya no podía hacer más y le dio de alta en agosto del 2007. El niño volvió a su realidad en Tablada de Lurín y regresó más enfermo que nunca en noviembre del mismo año. Una vez hospitalizado, no quería hablar ni tomar las medicinas. Hasta que murió, en mayo del 2008, el bombardeo con drogas no consiguió penetrar las paredes celulares de los bacilos. El grupo en el que Hernán del Castillo reconoció a Ana María Oré funciona desde 1997, y está integrado por los distintos especialistas que manejan casos de tuberculosis en el Perú. Ese año la incidencia de TB sensible al tratamiento con drogas bajaba como por una rampa –hasta 150 casos por cada 100.000 habitantes– desde los niveles de 240 por 100.000 estimados en 1992. Pero no fue organizado por los éxitos de la lucha contra la tuberculosis sino por una emergencia: cuando el bacilo de Koch parecía batirse en retirada, contraatacó de un modo desconcertante y devastador. Al finalizar del primer gobierno de Alan García, solo 25% de los establecimientos del Ministerio de Salud diagnosticaban y trataban gratuitamente la enfermedad. El Perú se lucía entre los 12

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ante diversos intentos de mejorarlo con sucesivas fórmulas de retratamiento, fracasos que alimentaron la expansión y el fortalecimiento de la tuberculosis MDR y XDR. El Ministerio de Salud decidió crear un Comité Nacional de Evaluación de Retratamientos (CER Nacional), para decidir qué estrategia convenía a cada paciente difícil. Sus miembros, médicos y expertos de varias especialidades, vivieron los avances y retrocesos de los diferentes esquemas, y fueron testigos de los inútiles intentos de vencer a la forma MDR, hasta que, finalmente, en el 2005, se diseñó una fórmula denominada “Retratamiento Estandarizado”, que al cabo de 18 meses producía una eficacia terapéutica de 93,9%. En el ínterin, habían ocurrido otros desastres. En los hospitales de Lima los pacientes de sida coexistían con los de TB, lo que produjo brotes epidémicos de tuberculosis en pacientes inmunodeprimidos. Un estudio realizado en el hospital Dos de Mayo, que concentraba un tercio de los casos de sida en el país, demostró que 95% de los casos de sida con TB se habían originado en los mismos hospitales, en lo que constituyó la más alta tasa jamás reportada en el mundo. En el resto de hospitales, la morbilidad del contagio de TB representaba 44% para los pacientes de sida que se atendían. Eran años en los que proliferaban investigaciones sobre VIH, que requerían una alta concentración

del hospital Dos de Mayo con el sistema de ventilación malogrado.

XDR en la selva. Al pie del cerro El Morro, en San Martín, vino a morir la paciente del doctor Oswaldo Jave. Su hermana también contrajo el mal y huyó del tratamiento. FOTO: IMAGEN DE TV

EE.UU., 2007. Andrew Speaker, entrevistado por Diane Sawyer, de ABC News, luego de que movilizara a la policía de toda Europa porque se pensó que tenía tuberculosis XDR. Aquí viajan en microbús.

FOTO: CARLA RIVERA/MINISTERIO DE SALUD

Dr. César Bonilla.

FOTO: PODER ENTERPRISE

Responsable de la estrategia contra la TBC del Minsa: “Que haya un caso de XDR ya es grave”.

Dr. Juan Carlos Saravia.

de enfermos en los nosocomios. Por otra parte, a comienzos de la presente década –así como a principios de los años noventa– las actividades de búsqueda de casos de TB mediante exámenes respiratorios y baciloscopías se deterioraron por reformas del sistema de salud. Se estima que entre el 2001 y el 2003 se dejaron de diagnosticar 12.500 casos nuevos de tuberculosis. Pero a partir del 2004 crecieron masivamente la diagnosis y las curaciones. Sobrevino, pues, otro buen momento, y las reuniones en el CER Nacional hervían de propuestas e intercambio de opiniones para los retratamientos. Las sesiones demoraban unas cinco o seis horas en la evaluación de casos de resistencia a las drogas. Progresivamente, sin embargo, cada expediente demoraba más y las complicaciones fueron en aumento. Las reuniones debían prolongarse, las opciones se reducían. Pronto se hizo evidente que la forma XDR avanzaba incontenible. Había que hacer algo de inmediato, ante todo saber lo más precisamente posible qué estaba pasando. Dentro del CER Nacional del Ministerio de Salud se creó un Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente, con el encargo de hacer un informe y presentar lineamientos técnicos. Lo presidía el neumólogo de Alejandrito, Hernán del Castillo. Otros tres especialistas integraron el comité de XDR. Uno de ellos fue el ex director del hospital Hipólito Unanue José Somocurcio, el cirujano que más enfermos de TB ha operado en el mundo: 412 pacientes, de los cuales sobreviven 80%. Los afectados por las cepas MDR y XDR, en cuyos pulmones los exámenes ya han localizado con precisión las colonias de bacilos, hacen cola para que los opere Somocurcio. No todos son elegidos, porque hay quienes ya no tienen suficiente tejido sano como para continuar en este mundo. Somocurcio es el que más cerca y más veces ha visto la variedad XDR, pues extrae con sus propias manos las partes infectadas, que lucen lechosas como pulpa de chirimoya en el centro de un pulmón oscuro y pegajoso. –Yo no hago mucho –dice Somocurcio–. Si opero y salvo a alguien que tiene XDR, ese mismo ya ha contagiado a unos 10 14

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durante el año que estuvo enfermo. Otro miembro, el neumólogo Juan Carlos Saravia, tenía una vasta experiencia en el trabajo de campo. Entre el 2002 y el 2006 fue responsable de los servicios del Minsa en el Cono Norte, a cargo de 350 centros de salud para tres millones de habitantes, y luego pasó a dirigir una red de 42 centros de salud de la red Túpac Amaru, que atienden tuberculosos de Comas, Independencia y Carabayllo. Saravia sabe que la gratuidad del tratamiento de la enfermedad es un decir: los medicamentos y el tratamiento no les cuestan nada a los pacientes, pero nadie paga por ellos las radiografías, los hemogramas, las pruebas hepáticas y renales, y toda la serie de exámenes auxiliares que se piden para la hospitalización, para una operación o ante cualquier complicación del tratamiento. –El Seguro Integral de Salud no cubre a los pacientes de tuberculosis, aunque lo diga el Minsa –dice Saravia–. Uno de los principales motivos por los que los pacientes con XDR dejan el tratamiento es por el costo de los exámenes auxiliares. El cuarto miembro fue Alberto Mendoza, un infectólogo de la Universidad Cayetano Heredia y especialista en microbacterias del Instituto Nacional de Salud. Mendoza hizo acopio de todas las cifras del Estado para la investigación del grupo, y preparó los cuadros con que después respaldaron sus afirmaciones concluyentes, entregadas al ministro de Salud el pasado 13 de enero. Basados en datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud y de la Estrategia Nacional de Control de la Tuberculosis, el comité concluyó que el Perú padece “una epidemia no controlada de TB MDR/XDR” y pidió que el problema sea manejado como una situación de emergencia sanitaria. Las cifras no están en discusión, pero hay dos maneras de leerlas. Hay unos 35.000 tuberculosos a nivel nacional, y una incidencia de más de 100 enfermos por cada 100.000 habitantes. En las Américas, el Perú es el país con mayor incidencia después de Haití, aunque consigue diagnosticar más de 70% de los casos y curarlos en un 85%. Estos logros, en el marco de una mayor inversión presupuestal, son mostrados como un éxito por las

Experto en el manejo de campo de los tuberculosos, comprueba a diario que la gratuidad del tratamiento es una verdad a medias.

autoridades sanitarias. Sin embargo, las cifras alentadoras no logran disimular el hecho de que el Perú sigue padeciendo lo que los propios documentos oficiales denominan una “severa endemia” de la tuberculosis MDR, ni que la forma XDR, la mayor amenaza, avanza sin control. El peor escenario es Lima, que por sí sola exhibe una pavorosa incidencia de la enfermedad. Si las provincias de Lima y Callao fueran un país, sus tasas de incidencia de TB serían mayores que las de las naciones de todo el continente americano, con 170 pacientes nuevos y recaídas por cada 100.000 habitantes. Seguiría Haití con 148, y Perú como país, con 129. La ciudad de Lima concentra 83% de la morbilidad en la forma MDR. En cuanto a la cepa XDR, de 177 personas que habían sido diagnosticadas hasta mayo del 2008, 91% vivían en la capital. Este es el avance del contagio contabilizado de XDR en Lima: 2005: 18 casos. 2006: 54 casos. 2007: 102 casos. 2008: 126 casos. El distrito más contagiado es San Juan de Lurigancho. Le siguen El Cercado, El Agustino, San Martín de Porras, Ate-Vitarte, Santa Anita, la Victoria, Callao, Comas… En su oficina del Minsa, el responsable de la estrategia de lucha contra la enfermedad, César Bonilla, no discutió las cifras del comité presidido por Hernán del Castillo, pero discrepó de la propuesta de declarar una emergencia nacional. También restó importancia al brote de tuberculosis en trabajadores del hospital Dos de Mayo, que puso nuevamente el tema del contagio en los nosocomios del Estado en la agenda pública. –Hemos declarado muchas emergencias nacionales que no han resuelto nada, así que no creo que una más nos ayude.

Expertos.

Héctor del Castillo, José Somocurcio y Alberto Mendoza, tres miembros del comité que dieron la alarma sobre la tuberculosis XDR. Los dos primeros son expertos mundiales en su especialidad.

A unos metros de allí, en el patio central del Minsa, un enorme aviso que muestra a personas protegidas con respiradores revela la principal preocupación de la entidad por el momento: la prevención de la gripe porcina, que, como ya se sabe, nunca será epidemia en el país. La apuesta de Bonilla es que el presidente Alan García firme una Resolución Suprema adoptando un Plan Estratégico Multisectorial propuesto por el ministerio para luchar contra la tuberculosis. Contiene medidas para los próximos 10 años. El primero de los resultados esperados en el 2018 es que todas las personas afectadas por la enfermedad, sin excepción, reciban atención de salud integral, tratamiento gratuito y apoyo socioeconómico. Esto debería permitirles “completar su tratamiento, recuperar la salud y reducir su vulnerabilidad a las recaídas”. De acuerdo con el documento oficial, solo dos de los siete objetivos diseñados para cumplir este deseo tienen por ahora un nivel de avance superior al 50%. Cuatro están en nivel cero y otro no pasa de 10%. En la misma sala “Santa Rosa 2” del hospital Dos de Mayo donde se produjo el contagio de un internista y una psicóloga, el doctor Eduardo Ticona, especialista en enfermedades infecciosas, se declara partidario de un esfuerzo multisectorial, y destaca la necesidad de la investigación para encontrar nuevos medicamentos que sean eficaces contra la tuberculosis mutirresistente. Ticona dirigía allí una investigación con pacientes internados, pero el ventilador estaba malogrado y en vez de extraer aire contaminado lo retenía. La sala del hospital tiene varios cuartos cerrados y un moderno sistema de ventilación complementado con rayos ultravioleta, que el bacilo de Koch detesta. La tasa de contagio de tuberculosis en los hospitales peruanos sigue siendo alta. Las emergencias, copiadas de locales MAYO 2009

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estadounidenses, tienen poca ventilación. En las salas donde hay enfermos deben producirse 12 cambios de aire por hora, y por eso los franceses que construyeron el Dos de Mayo hicieron los ambientes originales con techos y ventanas altas, que al ser abiertas hacían circular el aire 30 veces cada 60 minutos. Los pacientes tenían frío, pero nadie se contagiaba. –El problema urgente es el corto plazo –dice el neumólogo Oswaldo Jave, un reconocido especialista en tuberculosis, que en el 2004 dirigió la Unidad Técnica MDR del Minsa–. ¿Qué hacemos hoy para cortar la incidencia del contagio, que está creciendo? ¿Qué hacemos hoy para apoyar a los que abandonan la curación? Jave sostiene que la dureza del tratamiento ahuyenta a muchos enfermos. Una de sus pacientes, una joven del departamento de San Martín, vino a Lima a trabajar, contrajo tuberculosis XDR y se negó a continuar recibiendo los medicamentos. Regresó a morir a su tierra, donde fue atendida por su hermana menor. Cuando murió, la hermana descubrió que tenía la enfermedad y vino a Lima a curarse. También, como la fallecida, renunció al tratamiento y retornó a San Martín. En un viaje a la selva, Jave fotografió su casa al pie del cerro El Morro, entre Rioja y Tarapoto. Ella ya no estaba allí, pues había huido de los promotores del centro de salud local. Se la supone en Piura, pero el sistema de salud peruano no está hecho para perseguir gente con XDR. Por la misma época, la policía de varios países europeos desató una cacería del estadounidense Andrew Speaker, que había partido de luna de miel con tuberculosis XDR, según afirmaron las autoridades sanitarias de su país. El deseo de abandonar el tratamiento por parte de los tuberculosos con la cepa XDR fue uno de los descubrimientos principales de una encuesta realizada el 2007 por un equipo de asistentas sociales del Ministerio de Salud a todos los enfermos de este tipo registrados por los centros de salud de Lima. Se cansaban de un tratamiento que los deprimía, les producía dolorosos efectos secundarios y no les ofrecía esperanzas de curación. –Ellos son pesimistas respecto de su futuro, creen que de todas maneras morirán, y eso los induce a abandonar el tratamiento –dijo una de las asistentas sociales que practicó la encuesta y que no quiso ser identificada–. Unos 40 enfermos fueron entrevistados, la mayoría pobres, pero había entre ellos un abogado, una maestra y un médico. 16

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Todos habían dado positivo para XDR, y no más de cinco estaban curados. La mayoría eran hombres en plena actividad laboral: taxistas, trabajadores independientes, vendedores. Uno de ellos trabajaba en una conocida galería comercial caracterizada por su hacinamiento y compresión. La mayoría era consciente de que podía contagiar, pero no estaban dispuestos a dejar de trabajar. Había mujeres que no trabajaban porque eran madres de familia y debían cuidar a sus hijos en casa. Aunque varios de ellos ya no contagiaban, solo uno de los entrevistados atendió la entrevista con mascarilla. Para Oswaldo Jave, lo ideal sería acondicionar alojamientos especiales para enfermos de tuberculosis multirresistentes, en condiciones que les permitan recibir el afecto de sus familiares sin riesgo de contagio. “No pueden ser prisiones –añadió–. En Sudáfrica ya se han dado casos de fuga de pacientes con tuberculosos XDR que se suicidaron luego de haber sido recapturados”. En su cama del pabellón de Neumología, Ana María Oré se queja de dolores en el estómago. Es el efecto de las drogas. Luego habla de lo que más le preocupa: –Cuando me vaya del hospital me van a llevar un cuarto. Mi papá lo va a alquilar. Es una de las soluciones que encuentran familias pobres que no desean tener consigo a un enfermo tan peligroso: un cuartucho a pocas cuadras de la casa, donde alguien pueda llevarle sus alimentos tres veces al día, sin mayor contacto. Salen de un problema, el riesgo del contagio, y entran en otro: la imposibilidad de atender adecuadamente al familiar. Si el cuarto no está ventilado, habrá contagio de todos modos. El enfermo se deprimirá más, alejado de las personas. Ana María dice que su cuarto estará en un segundo piso. –¿Cómo voy a subir? Aquí ni siquiera puedo caminar al baño. Tienen que ayudarme. El doctor Dante Vargas, neumólogo del hospital Hipólito Unanue, explica que el servicio ya hizo su tarea de controlar la crisis respiratoria que presentó la niña, y que ahora ella deberá continuar su tratamiento ambulatorio mediante un centro de salud distrital. Los hospitales, dice, no pueden hospedar a un paciente de tuberculosis durante todo su proceso de curación. –En el sistema actual, ella deberá salir de aquí. Lamentablemente, saldrá a contagiar. No podemos hacer más.