Tuba Ovarian Abses.docx

PRESENTASI KASUS ABSES TUBA – OVARIUM

Disusun Oleh : Erina Febriani Widiastari Nur Rahmadina

Konsulen Pengampu : dr. Linda Lestari, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RS POLRI Februari 2019 BAB I

PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. NM

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 30 thn

Alamat

: Kramat Jati

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status perkawinan

: Kawin

Tanggal masuk

: 04/02/2019

Tanggal pemeriksaan : 14-15/02/2019 II. ANAMNESIS Keluhan utama

: Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS POLRI pada pukul 23.19 dengan keluhan nyeri perut sejak siang hari (4/2/2019) SMRS. Nyeri perut dirasakan pada lapang perut bagian bawah, dan menjalar sampai ke pinggang kiri dan kanan. Nyeri perut dirasakan terus menerus, dan semakin sakit setiap waktunya. Selain nyeri perut, pasien juga mengeluhkan BAB cair, pada hari kedatangan pasien telah BAB cair 4x, dengan konsistensi cair, dengan lendir, dengan ampas, dan darah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu yang lalu, dengan suhu yang semakin lama semakin tinggi, dirasakan sepanjang hari. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak awal bulan februari, pasien memerlukan 3 bantal untuk tidur setiap malamnya. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, sampai tidak bisa jalan sejak siang hari SMRS. Pasien juga mengelulhkan pasien juga merasa mual, namun tidak muntah. Pasien mengatakan adanya keputihan dalam jumlah yang banyak sebelum waktu haid, dengan warna putih kekuningan. Pasien mengalami ini sejak 4 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan sakit perut saat 4 hari pertama haid sejak 4 bulan terakhir. Pasien menyangkal adanya perdarahan pervaginam saat berada di rumah. Pasien mengatakan bahwa haid beliau teratur, sesuai jadwal dengan rentang waktu per haidnya 7-10 hari. Pasien terakhir haid pada 26 Januari 2019. Pasien dirawat di ruangan dengan dokter penyakit dalam. Pada hari ke-7 perawatan (10/2/2019) pasien mengeluhkan perdarahan pervaginam. Pasien menggunakan 2 pembalut perhari. Perdarahan yang keluar berwarna merah dengan gumpalan sebesar ruas jari. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit Hipertensi, DM, asma, maupun jantung. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit keluarga Hipertensi, DM, asma, maupun jantung. Riwayat Menstruasi Menarche

: 13 tahun

Siklus menstruasi

: 28-30 hari

Lama menstruasi

: 7-10 hari

Darah haid

: ± 70 cc (3-4x kali ganti pembalut)

Dismenorea

: (+)

Perdarahan di luar siklus

: disangkal

Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, dengan usia pernikahan 12 tahun Riwayat Fertilitas Riwayat fertilitas dinilai baik

Riwayat Obstetrik I. Laki-laki, 9 tahun, hidup, matur, partus spontan, BB 2300 kg II. Perempuan 5 tahun, hidup, matur, sectio sesaria, BB 2900 gram, Riwayat obstetrik dinilai baik Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat alergi makanan

: disangkal

Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami Operasi sectio sesarea Riwayat Kontrasepsi Pasien KB suntik tiap 3 bulan tetapi semenjak 3 tahun yang lalu berhenti III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pemeriksaan fisik pada 15-02-2019, pukul 19.30

a.

KU

: Sakit sedang

b.

Kesadaran

: Kompos mentis

c.

Vital Sign

: TD RR

: 130/80 mmHg

Nadi : 100x/ menit

: 20x/ menit

Suhu : 37,70C

d.

TB/BB

: 155 cm / 55 kg

e.

Gizi

: Kesan normoweight

f.

Kepala

: Bentuk mesocephal

g.

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

h.

Leher

: Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat

i.

Thorax Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Paru-paru Inspeksi

: Retraksi dada (-), pengembangan dinding dada kanan

= dada kiri, simetris kanan dan kiri Palpasi

: Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen Hati

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

11. Anggota gerak

: Odema -

-

-

-

akral dingin -

refleks

-

+

+

-

+

+

STATUS OBSTETRI Inspeksi Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-)

Thorax

: Glandula mammae hipertrofi (-), aerola mammae hiperpigmentasi

Abdomen

:Dinding perut sejajar dinding dada, tidak nampak adanya penonjolan, sikatrik (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal reguler

Perkusi

: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)

Genitalia eksterna: V/U tidak ada kelainan, dinding vagina dbn, darah (+) III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium, tanggal 12-02-2019 LAB

RESULT

UNIT

Hb

10,5

g/dl

Ht

32

%

Leukosit

23,4

10^3/uL

Trombosit

390

10^3/uL

Blooding time

2’

Clotting time

11’

DARAH LENGKAP

KIMIA KLINIK GDS

134

mg/dL

Ureum

10

mg/dL

Kreatinin

0,5

mg/dl

SGOT

12,4

SGPT

7,3

SEROLOGI Anti HCV

Nonreaktif

HBsAg

Nonreaktif

Foto radiologi toraks, tanggal 05 Februari 2019 Kesan: Tidak tampak TB paru aktif, tidak tampak perbesaran jantung Foto radiologi abdomen, tanggal 05 Februari 2019 Kesan: Tidsk tampak batu radioopaq pada proyeksi traktus urinarius. Foto CT Scan Abdomen dengan kontras, tanggal 07 Februari 2019 Hasil: Tampak lesi hipodens bersepta pada abdomen bawah terutama sisi kanan yang berdensitas sekitar 22-33 HU atau densitas abses ukuran 10,91 x 8,18 x 11,24 cm yang menekan uterus dan buli ke inferior. Tampak penyempitan dan penebalan dinding pada colon ascenden. Kesan: Gambaran abses pada abdomen bawah terutama sisi kanan disertai dengan colitis V. RESUME Subyektif Datang seorang pasien dengan P2A0 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah, nyeri dirasakan siang hari, dan malam hari langsung menuju ke rumah sakit. Pasien demam sejak 1 minggu yang lalu, dismenore (+), keputihan (+). Riwayat menstruasi lancar 1x/bulan, 7-10 hari/siklus, ganti pembalut 34x/hari. Nyeri tekan (+) di perut bawah, Pada pemeriksaan CT Scan Abdomen tampak lesi hipodens bersepta pada abdomen bawah terutama sisi kanan yang berdensitas sekitar 22-33 HU atau densitas abses ukuran 10,91 x 8,18 x 11,24 cm yang menekan uterus dan buli ke inferior.

Obyektif Pemeriksaan Fisik : -

Keadaan umum : Kompos Mentis

-

Kesadaran (GCS) : E4M6V5

-

Tanda vital : o

Tekanan darah : 120/70 mmHg

o

Nadi : 100 x/menit

o

Pernafasan : 22 x/menit

o

Suhu : 37,7 oC

Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: Hb

10,5

g/dl

Ht

32

%

Leukosit

23,4

10^3/uL

-

Foto CT Scan Abdomen dengan kontras, tanggal 07 Februari 2019 Hasil: Tampak lesi hipodens bersepta pada abdomen bawah terutama sisi kanan yang berdensitas sekitar 22-33 HU atau densitas abses ukuran 10,91 x 8,18 x 11,24 cm yang menekan uterus dan buli ke inferior. Tampak penyempitan dan penebalan dinding pada colon ascenden. Kesan: Gambaran abses pada abdomen bawah terutama sisi kanan disertai dengan colitis

VI. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis

:

Tuba Ovarium Abses

VII. DIAGNOSA BANDING Kolesistisis VIII. PENATALAKSANAAN Konsultasi bagian obstetri-ginekologi

Infus metronidazole 500 mg/8jam Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam Injeksi gentamicin 80mg/12jam Saran pemeriksaan Gambaran histologi IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi

Tubo-ovarian abses (TOA) adalah massa infeksius kompleks adneksa yang membentuk sekuel dari pelvic inflammatory disease (PID). Klasiknya, TOA dimanifestasikan dengan adanya massa adneksa, demam, peningkatan sel darah putih, nyeri abdomen-pelvic bawah, dan atau vaginal discharge. TOA merupakan komplikasi serius dari PID yang tidak diobati. Biasanya mengenai perempuan usia reproduksi dan 60% penderita TOA adalah nullipara. TOA didefinisikan sebagai massa inflamasi pada tuba dan atau ovarium yang berisi pus. Penyebab paling umum disebabkan infeksi ascending/ traktus genital. 2.2 Etiologi Pada umumnya, abses ini merupakan komplikasi yang terjadi pada PID. Patogen penyebab infeksi pada serviks dan infeksi pada vagina naik ke atas ke endometrium dan kemudian ke tuba falopi lalu ke cavitas peritoneum. Kebanyakan kasus berhubungan dengan peritonitis. TOA juga dapat terjadi dari infeksi organ lain seperti appendiks, penyebaran hematogen dari infeksi yang lain atau hubungan dengan kanker. Faktor risiko pada TOA sama dengan PID, yaitu usia reproduktif, pemakaian IUD, memiliki pasangan seksual yang banyak, dan riwayat PID sebelumnya. Diagnosis banding dari TOA adalah apendisitis, diverticulitis, IBD, PID, torsi ovarium, KE, rupture kista ovarium, pyelonephritis dan sistitis. Organisme penyebab TOA adalah Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae , Escherichia coli, Bacteroides Peptococcus, Peptostreptococcus Actinomyces,

Pelvic

tuberculosis,

Gardnerella

vaginalis,

Streptococccus

agalactiae, Mycoplasma genitalium, Haemophilus influenzae dan Streptococcus pyogenes.

2.3 Patofisiologi Bakteri yang berasal dari traktus genitalia bawah dapat menyebabkan inflamasi pada tuba falopi, ovarium dan organ pelvis yang lain. Abses tubo-

ovarian biasanya disebabkan oleh polymicrobial dan seringnya bakteri anaerob. Meskipun biasanya dihubungkan dengan infeksi menular seksual, bakteri yang biasanya terdapat pada TOA adalah Escherichia coli, Bacteroides fragilis, other Bacteroides species, Peptostreptococcus, Peptococcus, streptococci.

Uniknya

adalah

Neisseria

dan aerobic

gonorrhea ataupun Chlamydia

trachomatis biasanya yang ditemukan pada TOA. TOA disebabkan oleh infeksi ascending pada tuba falopi yang menyebabkan kerusakan endothelial dan edema pada infundibulum yang menyebabkan hambatan pada tuba. Ovarium dapat terkena dikarenakan invasi organisme saat ovulasi. Pemisah antara ovarium dan tuba falopi hilang. Nekrosis didalam kompleks ini menyebabkan lebih dari 1 atau lebih kavitas abses dan lingkungan tumbuhnya bakteri anaerob. Adanya struktur pada pelvis seperti omentum, bowel, dapat bersikap sebagai mekanisme pertahanan pada proses inflamasi yang terjadi di pelvis. Ini dapat menjadi alas an bahwa beberaoa wanita dapat terkena TOA tanpa peningkatan leukosit ataupun demam. 2.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis pada TOA termasuk nyeri perut, massa pelvis pada pemeriksaan, demam dan leukositosis. Landers dan Sweet (1983) menemukan bahwa sebanyak 35% wanita dengan TOA mengalami afebrile dan 23% diantaranya memiliki leukosit normal. Sebanyak 50% wanita TOA mengalami demam menggigil, 28% dengan vaginal discharge, 26% dengan nausea dan 21% dengan perdarahan vagina abnormal. Manifestasi klinis yang dapat meyakinkan TOA adalah abdominal atau nyeri pelvis (>90%), demam (50%), vaginal discharge (28%), nausea (26%), dan perdarahan vaginal abnormal (21%). Pemeriksaan yang menyeluruh termasuk pemeriksaan pelvis, harus di lakukan. Spekulum dan pemeriksaan bimanual harus dapat memeriksa konsistensi, ukuran, mobilitas dari uterus dan kedua adneksa. Discharge mukopurulen dan cervical motion tenderness merupakan indikasi PID. Tes kehamilan dengan urin seharusnya dilakukan untuk memeriksan intrauterine dan kehamilan ektopik.

2.5 DIAGNOSIS The British Association for Sexual Health dan HIV memiliki guidance untuk mendiagnosis dan tatalaksana PID. Meskipun, tidak ada guideline untuk me management TOA. Tanda

dan

gejala

pada

PID

dan

atau

TOA

meliputi:

- Adnexal tenderness -

Cervical excitation

-

Pyrexia

-

Abnormal cervical or vaginal discharge

-

Peningkatan sel darah putih

-

Peningkatan LED

-

Peningkatan C-reaktif protein

-

Tes Neisseria gonorae dan Chlamydia trachomatis (+)

-

Palpasi/ pemeriksaan bimanual massa adneksa

Imaging Ultrasound TOA dapat di diagnosis dengan ultrasound, muncul sebagai massa kistik/ solid. Bisa unilateral atau bilateral. Pyosalpinx dapat terlihat sebagai elongasi, dilatasi, berisi air dengan septa parsial dan dinding yang tebal. Septa inkomplit merupakan tanda sensitive untuk tuba inflamasi. Dapat terdaoat gambaran tanda ‘cogwheel’ yang disebabkan oleh penebalan endosalfing. Tanda cogwheel ini merupakan marker sensitive untuk TOA.

Diagnosis Banding -

Renal stone

-

Appendicitis

-

Cholecystitis

-

Inguinal hernia

-

Obturator hernia

-

Bowel obstruction

2.6 TATALAKSANA Tatalaksana pada PID dimulai dengan terapi antibiotic spektrum luas yang di targetkan

terhadap

pathogen.

Keputusan

untuk

dirawat

dipertimbangkan menurut pertimbangan dan kriteria dari CDC: -

Operasi cito tidak bisa di eksklusikan

-

Kehamilan

-

Respon antibiotic oral yang tidak baik

-

Ketidakmampuan untuk mentoleransi regimen oral

-

Penyakit yang berat, mual, muntah atau demam tinggi

-

Adanya TOA:

di

RS

harus

o

Perempuan dengan TOA harus dilakukan observasi selama 24 jam dikarenakan risiko rupture abses dan sepsis.

Guideline CDC dalam terapi PID: -

Cefotetan 2 g (intravenously) IV setiap 12 jam dan doxycycline 100 mg oral atau IV setiap 12 jam

-

Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam dan Doxycycline 100 mg oral atau IV setiap 12 jam

-

Clindamycin 900 mg oral atau IV setiap 12 jam dan Gentamicin loading dose IV atau intramuskuler (IM) (2 mg/kg) diikuti dengan 1.5 mg/kg setiap 8 jam

-

Perempuan dengan TOA harus diberikan antibiotic sampai menghasilkan resolusi signifikan rasa nyeri, penurunan demam, normalisasi dari leukositosis.

Regimen terapi antibiotic untuk TOA -

Cefotetan 2 g IV setiap 12 jam atau Cefoxitin 2 grams IV setiap 6 jam dan Doxycycline 100 mg oral atau IV setiap 12 jam

-

Ampicillin 2 grams IV setiap 6 jam dan Gentamicin 2 mg/kg loading dose IV, lalu 1.5 mg/kg IV setiap 8 hours dan Clindamycin 900 mg IV setiap 8 jam

-

Ampicillin/sulbactam 3 gm IV setiap 6 hours dan doxycycline 100 mg IV atau oral setiap 12 jam.

Daftar Pustaka Sumber: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448125/ https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/tog.12447 https://pdfs.semanticscholar.org/2680/b6f05c97ee48b8369c4b04f2f51bd734e9e5. pdf