Tugas Dr Reino. Fisiologi Persalinan Normal.docx

Tugas dr. Reino Rambey Sp.OG Stase OBGYN Nama : Nur Rahmadina NPM : 1102014200 Fisiologi Persalinan Normal Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intrauterin sampai dnegan kehamilan aterm. Menjelang persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai puncaknya menjelang persalinan, serta secara berangsur menghilang pada periode post partum. Proses fisiologi kehamilan pada manusia yang menimbulkan inisiasi partus dan awitan persalinan belum diketahui secara pasti. Sampai sekarang, pendapat umum yang dapat diterima bahwa keberhasilan kehamilan pada semua spesies mamalia, bergantung pada aktivitas progesteron untuk mempertahankan ketenangan uterus samapi mendekati akhir kehamilan. Namun, pada kehamilan, penurunan progesteron ternyata tidak mendahului awitan partus. Kadar progresteron di dalam plasma perempuan hamil meningkat selama kehamilan, dan baru menurun setelah kelahiran plasenta. Fase-Fase Persalinan Normal Beberapa jam terakhir kehamilan ditandai dnegan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium pada persalinan teras nyeri sehingga istilah nyeri persalinan digunakan untuk mendeskripsikan proses ini. Kala persalinan 1. Kala 1: persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukuo untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif. Kala 1 selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Oleh karena itu, disebut juga stadium pendataran dan dilatasi serviks. 2. Kala 2: dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir. Disebut juga sebagai stadium ekspulsi janin. 3. Kala 3: dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin. Kala 3 disebut juga sebagai stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta. Diferensiasi Aktivitas Uterus Selama persalinan, uterus berubah bentuk mejadi 2 bagian yang berbeda. Segmen atas yang berkontraksi secara aktif menjadi lebh tebal ketika persalinan berlangsung. Bagian bawah, relatif pasif dibandingkan dengan segmen atas, dan

bagian ini berkembang menjadi jalan lahir yang berdinding jauh lebih tipis. Segmen bawah secara bertahap terbentuk ketika kehamilan bertambah tua dan kemudian menipis sekali pada saat persalinan. Dengan palpasi abdomen kedua segmen dapat dibedakan ketika terjadi kontraksi, sekali pun selaput ketuban belum pecah. Segmen atas uterus cukup kencang atau keras, sedangkan konsistensi segmen bawah uterus jauh kurang kencang. Segemen atas uterus berkontraksi lebih aktif dibandingkan segmen bawah uterus. Hal ini menyebabkan kontraksi yang terjadi lebih efisien, karena kontraksi seperti ini, maka gaya dorong persalinan akan meningkat. Janin akan keluar melalui jalan lahir akibat gaya dorong kontraksi segmen atas. Sementara iru segmen bawah uterus dan serivks akan semakin lunak dan berdilatasi, dengan demikian terbentuk suatu saluran muskular dan fibromuskular yang menipis sehingga janin dapat menonjol keluar. Fenomena retraksi segmen atas uterus bergantung pada bekurangnya volume isi uterus, terutama pada awal persalinan ketika seluruh uterus benar-benar merupakan sebuah kantong tertutup dengan hanya sebuah lubang kecil pada ostium serviks. Ini memungkinkan semakin banyak isi intrauterin mengisi segmen bawah, dan segmen atas hanya beretraksi sejauh megembangnya segmen bawah dan dilatasi serviks. Relaksasi segemen bawah uterus bukan merupakan relaksasi sempurna, melainkan lawannya retraksi. Serabut-serabut segmen bawah menjadi teregang pada stiap kontraksi segmen atas, dan sesudahnya tidak kembali ke panjang sebelumnya tetapi relatif tetap mempertahanan panjangnya yang lebih panjang; namun, tegangan pada dasarnya tetap sama seperti sebelumnya. Ketika persalinan maju, pemanjangan berturut-turut serabut otot di segmen bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa milimeter pada bagian bawah uterus diikuti dengan pemendekan, normalnya hanya beberapa mililiter pada bagian yang paling tipis. Terbentuk batas antara segmen atas dan segmen bawah, disebut sebagai cincin retraksi fisiologik. Jika pemendekkan segmen bawah terlalu tipis, makan akan membentuk cincin retraksi patologik, disbut juga cincin bandl. Perubahan Bentuk Uterus 1. pengurangan diameter horisontal: menimbulkan pelurusan kolumna vertebralis janin, dengan menekan kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan ini diperkirakan mencapai 5-10cm, tekanan yang diberikan disebut tekanan sumbu janin. 2. Dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.

Gambar 1: uterus saat persalinan pervaginam. Segmen atas uterus yang aktif beretraksi di sekeliling janin karena janin turun melalui jalan lahir. Di dalam segmen bawah yang pasif, tonus miometrium jauh lebih kecil

Gaya Tambahan Pada Persalinan Gaya mengejan, dihasilkan tekanan intraabdominal. Gaya mengejan efektif dilakukan pada kala dua persalinan. Jika dilakukan pada kala satu, tidak akan banyak membantu dan hanya akan menimbulkan kelelahan. Pada kala tiga diperlukan untuk mengeluarkan plasenta. His sesungguhnya

His palsu

Rasa sakit Rasa sakit - Teratur - Tidak teratur - Interval makin pendek - Interval panjang - Semakin lama semakin kuat - Kekuatan tetap - Dirasakan paling sakit di daerah - Disarasakn terutama di daerah punggung perut - Intensitas makin kuat kalau - Tak ada perubahan walaupun penderita berjalan penderita berjalan keluar show tidak keluar show serviks membukan dan menipis serviks tertutup dan tak ada pembukaan Tabel 1: perbedaan His sesungguhnya dan His palsu Pendataran Serviks Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekkan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Proses ini disebut pendataran (effacement) dan terjadi dari atas ke bawah. Pinggiran os internum ditarik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi bagian dari segmen bawah.

Dilatasi Serviks Selama terjadi kontraksi, struktur-struktur serviks mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal.ketika kontraksi uterus menumbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Selaput ketuban yang pecah dini tetap membuat serviks dilatasi selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segman bawah uterus.

POLA-POLA PERUBAHAN PADA PERSALINAN Pola Dilatasi Serviks "ciri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan”. Dua fase dilatasi serviks: 1. fase laten 2. fase aktif: a. fase akselerasi b. fase lereng maksimum c. dan fase deselerasi

Pola Penurunan Janin Pola penurunan aktif biasanya terjadi setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa lama. Pada nulipara, kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang maksimum dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum. Kriteria Persalinan Normal Tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi, dan pelvik. Meskipun terjadi dilatasi serviks kecil pada waktu ini, terjadi perubahan besar pada matriks ekstraselular (kolagen dan komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada serviks. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan pergerakan-pergerakan utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik persalinan ini. Awal bagian pelik

ini jarang dapat dipisahkan secara klinis dari bagian dilatasi persalinan. Selain itu, kecepatan dilatasi serviks tidak selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin malah lebih cepat.

Ketuban Pecah Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada persalinan aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai bayi lahir lebih jarang ditemukan.

Perlepasan Plasenta Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimerer di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang berada di bawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat

ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya. Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Ekstrusi Plasenta Setelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan padanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina. MEKANISME PERSALINAN Berlangsungnya Persalinan Normal Partus dibagi menjadi 4 kala 1. Kala I, dinamakan kala pembukaan. 2. Kala II, disebut kala pengeluaran. 3. Kala III, atau kala uri. 4. Kala IV, dinamakan kala pengawasan. Kala I Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu darah (bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseranpergeseran akibat serviks membuka. Kala I dibagi dalam 2 fase: 1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm. 2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni: a. Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam. b. Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam. c. Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini.

Kala I telah selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali. Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan pada multipara berlangsung ratarata setengah jam.

Gambar 9 (A). Kepala tapak dalam vulva. (B). Kepala dilahirkan lewat perineum. (C). Kepala sudah lahir seluruhnya. (D). Putaran paksi luar Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut retensio plasenta. Kala IV Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin, perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL 3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2). Jalan lahir; dan 3). Janinnya sendiri.

His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.

Selama proses persalinan, janin melakukan serangkaian gerakan untuk melewati panggul - “seven cardinal movements of labor” yang terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Engagemen Fleksi Desensus Putar paksi dalam Ekstensi Putar paksi luar Ekspulsi

Gerakan-gerakan tersebut terjadi pada presentasi kepala dan presentasi bokong. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan janin dapat mengatasi rintangan jalan lahir dengan baik sehingga dapat terjadi persalinan per vaginam secara spontan. Engagemen: Suatu keadaan dimana diameter biparietal sudah melewati pintu atas panggul. Fleksi: Gerakan fleksi terjadi akibat adanya tahanan servik, dinding panggul dan otot dasar panggul. Fleksi kepala diperlukan agar dapat terjadi engagemen dan desensus. Bila terdapat kesempitan panggul, dapat terjadi ekstensi kepala sehingga terjadi letak defleksi (presentasi dahi, presentasi muka).

Desensus: Pada nulipara, engagemen terjadi sebelum inpartu dan tidak berlanjut sampai awal kala II; pada multipara desensus berlangsung bersamaan dengan dilatasi servik. Penyebab terjadinya desensus : 1. 2. 3. 4.

Tekanan cairan amnion Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokong Usaha meneran ibu Gerakan ekstensi tubuh janin (tubuh janin menjadi lurus)

Faktor lain yang menentukan terjadinya desensus adalah :  

Ukuran dan bentuk panggul Posisi bagian terendah janin

Semakin besar tahanan tulang panggul atau adanya kesempitan panggul akan menyebabkan desensus berlangsung lambat. Desensus berlangsung terus sampai janin lahir. Putar paksi dalam- internal rotation, Bersama dengan gerakan desensus, bagian terendah janin mengalami putar paksi dalam pada level setinggi spina ischiadica (bidang tengah panggul). Kepala berputar dari posisi tranversal menjadi posisi anterior (kadang-kadang kearah posterior). Putar paksi dalam berakhir setelah kepala mencapai dasar panggul. Ekstensi, Aksis jalan lahir mengarah kedepan atas, maka gerakan ekstensi kepala harus terjadi sebelum dapat melewati pintu bawah panggul. Akibat proses desensus lebih lanjut, perineum menjadi teregang dan diikuti dengan “crowning”. Pada saat itu persalinan spontan akan segera terjadi dan penolong persalinan melakukan tindakan dengan perasat Ritgen untuk mencegah kerusakan perineum yang luas dengan jalan mengendalikan persalinan kepala janin. Setelah kepala lahir, muka janin dibersihkan dan jalan nafas dibebaskan dari darah dan cairan amnion. Mulut dibersihkan terlebih dahulu sebelum melakukan pembersihan hidung. Putar paksi luar- external rotation, Setelah kepala lahir, terjadi putar paksi luar (restitusi) yang menyebabkan posisi kepala kembali pada posisi saat engagemen terjadi dalam jalan lahir. Setelah putar paksi luar kepala, bahu mengalami desensus kedalam panggul dengan cara seperti yang terjadi pada desensus kepala, sehingga sejajar dengan diameter anteroposterior panggul. Ekspulsi, Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.