Tromboza Venoasă Profundă.docx

Tromboza venoasă profundă: cauze si factori de risc Incetinirea intoarcerii sangelui venos, cresterea coagulabilitatii sangelui si/sau leziuni ale peretelui vascular reprezinta potentiale cauze ale producerii unui episod de tromboza venoasa. Factorii de risc pentru aparitia trombozei venoase profunde sunt multipli: -interventiile chirurgicale ( mai ales din sfera ortopedie si neurochirurgie) -accident vascular cerebral -repaus la pat prelungit -antecedente de tromboza venoasa profunda -cancere, chimioterapie -catetere venoase centrale -insuficienta cardiaca avansata -tratament cu anticonceptionale orale -hipercoagulabilitate genetica (deficite ale factorilor coagularii Antitrombina III, proteina C si S, factor V Leiden prezent, mutatiile genei protrombinei, sindrom antifosfolipidic, etc.) -istoric familial de tromboze -traumatisme, calatorii la distanta mare (avion, masina) -sarcina, perioada de dinainte si dupa nastere (mai ales cezariana) - vene varicoase - malformatii congenitale ale sistemului venos profund (agenezie de vena cava inferioara, vena cava inferioara dubla, etc) -obezitatea

Tromboza venoasă profundă: simptome Simptomele principale ale trombozei venoase profunde (cel mai adesea localizata la nivelul membrelor inferioare) sunt: cresterea in dimensiuni a segmentului afectat (edem), culoare violacee- albastruie (cianoza), tegumente reci, durere si incapacitate functionala. Daca trombul este partial ocluziv, edemul poate fi discret. Prin anumite manevre se produce accentuarea senzatiei dureroase la nivelul membrului afectat (flexia piciorului, tuse, compresia manuala a gambei). In cazurile ce asociaza edem important, prin compresie asupra circulatie arteriale, se poate oberva absenta pulsului periferic, insotita de tegumente reci, palide. Uneori tromboza venoasa profunda poate fi complet asimptomatica. Alteori prima manifestare a bolii este printr-o complicatie grava, uneori fatala, trombembolism pulmonar acut. Suspiciunea clinica apare cand pacientul descrie: dureri toracice, hemoptizii (expectoratie cu sange), dificultate in respiratie brusc instalate intr-un context clinic sugestiv.

Tromboza venoasă profundă: investigatii radioimagistice si de laborator

-Ecografia doppler este principala metoda de diagnosticare a trombozelor venoase, cu acuratete mai mare in detectia trombozelor proximale de la nivelul coapsei si sensibilitate mai mica in detectarea trombozelor gambei. Este o investigatie neinvaziva si neiradianta, accesibila. Principalul elementul diagnostic in afirmarea trombozei este lipsa de compresibilitate a lumenului venos. Testarea se face initial pentru confirmara unei suspiciuni clinice, ulterior aceasta se repeta la 3, 6, 12 luni pentru aprecierea gradului de repermeabilizare a venei, ca reper pentru eventuale recurente. -Testul D-Dimeri (evaluarea produsilor de degradare a fibrinei din sange) este un test util mai degraba pentru excluderea trombozei atunci când rezultatul este negativ; un test pozitiv trebuie insa interpretat in contextul clinic. -Alte analize: biochimie uzuala pentru evaluarea contextului clinic in care a aparut tromboza venoasa, coagularea si eventuale testari pentru evidentierea unui status hipercoagulant. -Tomografia computerizata (cu sau fara substanta de contrast), rezonanta magnetica: in anumite situatii ofera informatii despre extensia trombozei, embolizare pulmonara, dar si despre existenta unor boli abdominale, mediastinale sau pelvine, malformatii venoase congenitale.

Tromboza venoasă profundă: diagnostic Initial exista o suspiciunea bazata pe aspectul segmentului anatomic afectat, contextul clinic si prezenta factorilor de risc la un anumit pacient. Exista si scoruri de probabilitate (ex. scorul Wells). Confirmarea diagnosticului de tromboza venoasa profunda se face pe baza investigatiilor paraclinice. Cand gradul de suspiciune clinica este foarte mare se initiaza tratament anticoagulant de urgenţa, confirmarea printrun test de laborator facandu-se ulterior.

Tromboza venoasă profundă: tratament Conduita terapeutica include mai multe componente: -masuri generale privind stilul de viata -preventia primara (la persoane aflate la risc, pentru a nu dezvolta boala) si preventia secundara (recidiva) -tratamentul farmacologic al bolii in acut -tratamentul complicatiilor (sindrom posttrombotic) Mai rar exisa si posibilitati de: -tratament interventional cu implantarea de filtre pe vena cava inferioara (in prezent avand indicatii restranse) -tratament chirurgical, rareori in tromboze masive ileofemurale.

Medicatia de baza in tratarea trombozei venoase profunde consta in administrarea de anticoagulante (scad capacitatea de coagularea a sangelui). Tratamentul are ca scop stoparea extensiei locale a trombozei venoase, prevenirea migrarii trombilor in circulatia pulmonara sau generala, ajutarea procesului natural de tromboliza (dizolvarea chegurilor) si reducerea riscului de complicatii (sindrom posttrombotic).

-Tratamentul anticoagulant se administreaza initial injectabil intravenos sau subcutan, la care se suprapune tratamentul cu anticoagulante orale; durata tratamentului este variabila (luni), in functie de contextul clinic. Tratamentul cu anticoagulante oral poate fi de tip: - antivitaminice K, ce necesita ajustarea permanenta a dozelor prin monitorizarea coagularii (INR) lunar, sau oricand exista semne de sangerare/subdozare. Concentratia in sange a acestor medicamente este influentata de alimentatie, administrarea concomitenta a altor tratamente (ex. Acid acetilsaliilic, antiinflamatorii, antibiotice, etc.), particularitati genetice, etc. Exista o experienta indelungata in folosirea acestor substante. -anticoagulante de generatie mai noua (ex. dabigatran, apixaban rivaroxaban, etc.) ce se administreaza in doza fixa, fara a fi nevoie de monitorizarea coagularii. Doza se ajusteaza in functie de varsta si de functia renala. In caz de interventii chirurgicale/ stomatologice trebuie menţionată prezenţa acestor medicamente. Substantele trofice venoase cu actiune microvasculara si la nivelul celulelor din sange (eritrocite, trombocite) au efecte antiagregante si de reducere a edemului. Acestea sunt folosite ca adjuvante in toate stadiile bolii venoase in combinatie cu compresia externa prin ciorap elastic special.

Tromboza venoasă profundă: evolutie/ complicatii Tromboza venoasa evolueaza pe parcursul a catorva luni catre retractia trombului, fibroza si inglobarea lui in peretele venos cu recanalizare (partiala, mai rar completa). In faza acuta (primele 2 saptamani) trombul este instabil si se poate desprinde si pleca in circulatie. O complicatie importanta, potential letala, numita trombembolismul pulmonar acut, apare cand un tromb sau un fragment de tromb de la nivelul venelor profunde migreaza (embolizeaza) in circulatie pana la nivelul cavitatilor cardiace drepte si ulterior in arterele pulmonare. Simptomele principale sunt: dificultate in respitatie, durere toracica, tuse cu sange (hemoptizie). Aceasta complicatie necesita evaluare medicala de urgenta si internare. Adesea raman vizibile pe termen lung consecintele asupra peretelui venos afectat cu distructia valvulelor si incontinenta venoasa, cresterea presiunii venoase profunde ce determina aparita de dilatatii venoase superficiale care preiau fluxul venos (varice secundare), cu aparitia sindromulul posttrombotic. Sindromul posttrombotic se caracterizeaza clinic prin: vene varicoase, dureri de membre inferioare, edeme, modificarea coloratiei tegumentelor, ulceratii.