Trauma Raquimedular Agudo Y Anestesia[2]

Anestesia Para El Paciente Con Trauma Raquimedular A d Agudo. Juliana María Mendoza Villa Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia anestesiaudea.googlepages.com

Anestesia Para El Paciente Adulto Con Trauma Raquimedular Agudo.

Generalidades. Manejo inicial. Consideraciones anestésicas. Protección P ió medular. d l

Caso clínico 1. 74 años. Tx por AT ocupante. TEC. Fx radio. Dolor a la palpación del cuello. cuello No déficit neurológico. Programa para OS radio.

Caso clínico 1. Evaluación motora Derecho h

Nivel i l

Izquierdo i d

5/5

C5

5/5

2/5

C6

2/5

0/5

C7

0/5

0/5

C8

0/5

0/5

T1

0/5

Sensibilidad: Completa T4.

Caso clínico 2. 26 años. TEC moderado moderado. PA 60/40. FC 45 lpm. SDR. Cuadriparesia. Programado para t toracotomia t i urgente. t

Caso clínico 3. Lesión conocida conocida. Fijación electiva de columna

Generalidades

Cincuenta casos / millón de habitantes cada año. 1996 996 -1998 998 → Se Servicio c o neurocirugía eu oc ug a Universidad de Antioquia: 316 casos

96 necesitaron intervención q quirúrgica. g

Spine 2001;26: S2–12 Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.

EPIDEMIOLOGIA

Generalidades

Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. Cervical 20% TRM aislado. 25%-50% 25% 50% TEC TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Generalidades

Lesión Medular

• No todas son obvias! • Pronóstico: manejo inicial • Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas.

Mitchel B. Harris, Rajiv K. Sethi. SPINE 2006; 31 (11): S9–S15

Lesión Medular

Generalidades

• LESION PRIMARIA No es p prevenible ni reversible.

• LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo.

Objetivo terapéutico

Generalidades

Lesión Medular 1) 2) 3) 4)

Isquemia; respuesta inflamatoria; edema edema. ↑ Ca intracelular, del K extracelular y de la permeabilidad al Na. O i id endógenos; Opioides dó acumulo l NT. NT Radicales libres y peroxidación lipí lipídica.

5)

D t i Deterioro energético éti y Apoptosis. A t i Agravada por hipotensión hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Generalidades

Lesión Medular

Lesión completa. Nivel neurológico. Choque espinal (50%): Anestesia y parálisis arreflé arrefl éxica por debajo de nivel de la lesión.

Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Fisiopatología.

Generalidades

Shock Neurogé Neurogénico • Lesión completa. completa • 72 horas - 8 semanas. • Parálisis flácida.

• Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo. • Alto índice de sospecha. sospecha Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Lesión Medular

Generalidades

Lesión medular incompleta • • • •

Síndrome medular anterior,, Síndrome medular central, Síndrome medular posterior, Síndrome de Brown – Sequard

(hemisección medular).

Generalidades

Fisiopatología.

EFECTOS CARDIOVASCULARES Disfunción simpática. Pérdida del tono vascular. Hipovolemia relativa. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. T7 bloqueo T7: bl rpta t adrenal d l all estrés. té

Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Fisiopatología.

Generalidades

EFECTOS CARDIOVASCULARES Lsn. Cervicales / torácicas ↑↑: reflejos j compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. ↓ retorno t venoso por pérdidas é did sanguíneas, í drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy y mal tolerada. Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Fisiopatología. p g

Generalidades

EFECTOS CARDIOVASCULARES Hipotensión y ortostatismo. ortostatismo Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. F Fase aguda d del d l TRM (4% a 9%) : paro cardiaco ↓ Contractilidad miocárdica Trombosis venosa profunda → TEP. Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Fisiopatología.

Generalidades

EFECTOS RESPIRATORIOS. C4: función diafragmática. C4-7: inervación p pared torácica. Manejo inadecuado de secreciones. Atelectasias (37%). Edema pulmonar. Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Generalidades

Fisiopatología.

OTROS EFECTOS ĺleo paralítico paralítico. Riesgo de aspiración. Ulceras de estrés. Globo vesical vesical. ↑ Ca. ↑ K. ↓Na. Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Bryan A. Cotton, et al. J Trauma. 2005;59:1400 –1409. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Objetivo terapéutico

Manejo Inicial

1. Mantener la presión de perfusión de la médula. Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia. anemia Spine 2006; 31: S9–S15 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Manejo Inicial

Objetivo terapéutico

2. Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. *Ad *Adecuado d examen fí físico. i

3. Definir Compromiso neurológico. Spine 2006; 31: S9–S15 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Trauma Raquimedular

MANEJO INICIAL

ABCDE • Inmovilización y estabilización espinal . • •

No hay consenso acerca de cual es el mejor método. Collar sólo permite 17° flexión, 19° extensión, 4° rotación, 6° lateral. lateral

•

Combinación: < 3°

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

Manejo Inicial

Trauma Raquimedular

Manejo Inicial

MANEJO INICIAL Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra cuando al hacerlo provoque: - Incremento del dolor. - Inicio I i i o incremento i t de d déficit défi it neurológico. ló i - Compromiso de la vía aérea o de la ventilación. ventilación - Espasmo de los músculos del cuello. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

NECESIDAD DE INTUBACION

Manejo Inicial

Edema Hematoma retrofaríngeo Ri Riesgo d de broncoaspiración b i ió / Coma C o Glasgow Gl <8 8 Disminución significativa en la CVF (<15 mL/kg) Incremento del trabajo ventilatorio Deterioro oxigenación PaCO2 >60 mm Hg g TEC asociado. Hipertensión intracraneana

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002.

Manejo Inicial

Spinal p cord injury j y as a result of endotracheal intubation in patients with undiagnosed cervical spine fractures Muckart DJ, Bhagwanjee S, van der Merwe R. Anesthesiology 1997; 87:418 87:418–20 20

Practice patterns in Efforts at intubation: Cervical injury in an emergency circumstance? i ? Liang BA, Cheng MA, Tempelhoff R. J Clin Anesth 1999; 11:349–52 Neurologic deterioration associated with airway management in a cervical spine–injured patient. Hastings RH, Kelley SD. Anesthesiology 1993; 78:580–3

TRAUMA CERVICAL

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

No ddetección N t ió de d lesion l i cervical i l en la evaluación inicial: Pobre calidad de las imágenes. Mala interpretación interpretación. Poonnoose et al.: registros de 569 pacientes con déficit secundario al trauma. No Dx. Inicial 52 (9,1%) ￫ ￫ 50% deterioro luego de admisión ￫ ￫ 6 muertes atribuibles al diagnóstico tardío. tardío Anesthesiology2006; 104: 1293-318

TRAUMA CERVICAL

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

¿Qué pacientes necesitan ¿Qué estudios radiológicos? ¿Cuáles son los criterios de ¿Cuá i t bilid d cervical? inestabilidad i l? Anesthesiology2006; 104: 1293-318

TRAUMA

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Criterios de bajo riesgo (NEXUS). * No están indicados estudios radiológicos: No dolor cervical S:

99% No déficit neurológico focal E: 12,9% Alerta (Glasgow >14). intoxicación intoxicación. VPN >14) VPN: 99,8% 99No 8% No lesiones distractoras.

NEXUS Group: Use of plain radiography to screen for cervical spine injuries. Ann Emerg Med 2001; 38:1–7

TRAUMA

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Estudio p prospectivo, p , 8924 p pacientes,, 10 centros.

1. Existe algún

factor de alto riesgo que indique necesidad de RX?

99,4% vs.de 90,7% 2. S: Existe algún g factor riesgo g bajo j

que permita una evaluación segura de los E: rangos de 45,1% , movimiento? vs. 36,8% ,

3. Puede el paciente rotar activamente el cuello a 45° izq./der.? The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001; 286:1841–8

Manejo Inicial

TRAUMA EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Paciente inconsciente ¿< o > de d 24h? Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 J Orthop Trauma 2005;1 9: 640–649

Manejo Inicial EVALUACION INICIAL

La decisión de NO usar RX debe basarse tanto en el EF como en el mecanismo de la lesión.

Lateral

• Espacio prevertebral C3 < 4 mm. • Espacio PO < 3 mm. • Tamaño cpos vertebrales.

Evaluación radiológica

Lateral

Canal espinal

L. Espinolaminar L. Espinal posterior L Espinal L. E i l anterior t i

TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo Inicial

TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo Inicial

AP

TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Manejo Inicial

TRAUMA CERVICAL

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Criterios de inestabilidad columna cervical adultos: Espacio predental >3 mm Pseudoluxación C2C2-3 >3 mm Espacio retrofarí retrofaríngeo >6 mm en C2 Angulación g >11º >11º Canal espinal <18 mm Compresión cpo vertebral > 25% Anesthesiology 2006;104:1293-318 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

TRAUMA CERVICAL

Manejo Inicial

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Alto riesgo: Serie de 3 proyecciones + TAC en áreas de difícil visualización Bajo riesgo: 5 proyecciones.

VPN: 99-100% Sólo ¡ Cualquier RX – Sensibilidad duda: TAC 90% !

RMN si hay déficit Nx ((con o sin Rx normales). ) Anesthesiology2006;104:1293-318 J Orthop Trauma 2005;1 9: 640–649

MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA

Manejo Inicial

Elevación Ele ación y tracción mandibular: mandib lar >5mm. >5mm Máscara facial: 2,93mm ITE oral: 1,51mm ITE nasal: 1,2mm Cricotirotomia abierta: 1,2 mm.

0 1+/-0 7mm Fibra óptica: 0,1+/-0,7mm.

maniobras en VA generan movimiento *Las Sellick no generó movimientos significativos en

modelosdecadavéricos lesiones altas. dentro un rango con fisiológico. ¿Impacto ? Anesthesiology 2006;104: 1293-318

Manejo Inicial

Resultado: 308 (1.9%) de 15.747 pacientes con trauma fueron intubados por médicos de urgencias. En 12% (37) se verificó posteriormente lesión cer ical de los cuales cervical, c ales 36 habían sido manejados con IOT. IOT 25 (69%) sobrevivieron para evaluación neurológica post-intubación. 14 (56%) de los 25 tenían una lesión cervical inestable.

No ocurrió deterioro neurológico en ningún caso.

Manejo Inicial OPCIONES DE MANEJO VA

IOT O FBO O

POSICIÓN NEUTRA MOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMO REFLEJOS PROTECTORES INTACTOS EVALUACIÓN Ó AL TERMINAR POSICIONAMIENTO DESPIERTO

No existen datos sobre mejor resultado neurológico. Realización por inexpertos conlleva riesgo> beneficio beneficio. Tasas éxito en trauma 72-100%. 12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC. Anesthesiology2006; 104: 1293-318 J Trauma 2003; 55: 162-79

Manejo Inicial OPCIONES DE MANEJO VA

Anestesiólogos expertos

Rápida, sin necesidad de d dispositivos especiales l

RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA. *Despierto *Despierto.

Anesthesiology 2006; 104: 1293-318

Manejo Inicial INMOVILIZACIÓN EN LÍNEA

Impacto sobre la laringoscopia: 22% 60% de Cormack 22%-60% 3-4 (vs. 64%)

Remoción de la parte anterior del collar. 7% no intubación **.

Anesthesiology 2006;104: 1293-318 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 * Nolan JP: Anaesthesia 1994; 48:630

2 1 3

4

Mascara Laríngea.

Manejo Inicial

ILMA y LMA generan ↑ presiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ. ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.7±1.3 Flexion: 1.5-3.0 1 5-3 0° b-c Colocación difícil con Collar Cervical a

a.Wakeling HG: Br J Anaesth 2000; 84:254 b.Brimacombe J: Anesth Analg 2000; 91:1274 c. Kihara S: Anesth Analg 2000; 91:195

Manejo Inicial OPCIONES DE MANEJO VA

El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las características del paciente y a las habilidades del operador.

Anesthesiology 2006;104:1293-318

TRAUMA CERVICAL

MANEJO INICIAL

Manejo Inicial

Estomago lleno B di Bradicardia di ￫ riesgo i paro cardiaco di durante IOT. At Atropina. i Lesiones altas: Traqueostomía temprana. Spine 2006; 31: S9–S15 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

El método óptimo es ISR. (Nivel B). Estabilización manual en línea. (Nivel B). Introductor de rutina: Bougie o estilete. (Nivel B). LMA dispositivo di iti temporal t l (Nivel C).

Emerg Med J; 2006(23): 3-11

Lesión Medular

Manejo Inicial

Clasificación de ASIA (Asociación Americana de Trauma espinal): A. Lesión motora y sensitiva completa. p B. Función sensitiva preservada, sin función motora. C. Función motora < 3. D. Función motora >3. E. Función motora y sensitiva normal.

Manejo anestésico. éi

MONITORIA

Consideraciones anestésicas

Monitoria Básica. Monitoria neurológica. *P *Pruebas b con paciente i t despierto. d i t *PESS, *PESC, *PEM.

J Spinal Disord Tech 2004;17:385–394 J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:13–19

Monitoria neurológica.

Consideraciones anestésicas

J Spinal Disord Tech 2004;17:385–394 Current Anaesthesia & Critical Care 2001; 12: 139-146

Monitoria hemodinámica hemodinámica.

Consideraciones anestésicas

Autorregulación del FS espinal: PAM 50 - 120 mm Hg. Lugar de d lla lesión l ió → presión-dependiente. ió d di

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).

Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002; 49:407–498.

Monitoria hemodinámica.

Consideraciones anestésicas

Choque H Hemorrágico á i vs. Neurogéénico Neurog

Patricia A. Blissitt. AACN Advanced Critical Care 2006; 17(3): 327–340

Manejo j de líquidos. q

Consideraciones anestésicas

Conocimiento del efecto del nivel de lesión medular en la función cardiaca y pulmonar. pulmonar 9 Con frecuencia el paciente está hipovolémico hipovolémico. 9 Reanimación estrictamente controlada por variables hemodinámicas. 9No Dextrosa. Mantener glucemias normales.

Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 329– 346

INDUCCIÓN

Consideraciones anestésicas

* La función simpática es impredecible. Lenta, L t pausada d ISR. Ketamina / Etomidato. α / β adrenérgicos. ƒ Adrenalina (0.03 - 0.1µg/kg/min) ƒ Dopamina (1-20 µg/kg/min)

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

RELAJANTES NEUROMUSCULARES

Consideraciones anestésicas

RNM no despolarizantes. Uso de succinilcolina primeras 48 horas?.

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Consideraciones anestésicas MANTENIMIENTO.

Se prefiere Anestesia General Balanceada (AGB). TIVA. TIVA Anestesia regional. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229 Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111

Consideraciones anestésicas

54 adultos, ASA I–III:

IInfusión f ió remifentanil if t il 0.2– 0 2 0.5 0 5 mcg/kg/min /k / i + propofol 2– 4 g/mL [plasma]; Bolos de sufentanil 0.1–0.2 g/kg + propofol; D fl Desflurane/aire / i 3.0 3 0 – 4.0 4 0 vol% l% + remifentanil if il 0.2– 0.5 mcg/kg/min.

Anesth Analg 2004;99:1521–7

Consideraciones anestésicas CONTROL DE TEMPERATURA.

Alteración de la termorregulación por debajo del nivel de lesión. Ambiente cálido Líquidos tibios tibios. Mantas térmicas E i lla hi Evitar hipertermia. i Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Criterios de Extubación

Consideraciones anestésicas

Función pulmonar. pulmonar Presión inspiratoria máxima > -20 cm H2O C Capacidad id d vital it l > 15 ml/kg. l/k Frecuencia respiratoria < 25 /min. • Gases Arteriales y Electrolitos. • Hemodinámicamente estable. • Ausencia de dificultad respiratoria

Paciente conciente y orientado Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

SANGRADO INTRAOPERATORIO

Consideraciones anestésicas

SANGRADO INTRAOPERATORIO

Consideraciones anestésicas

Técnicas de ahorro sanguíneo. í

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Columna cervical

Consideraciones anestésicas

Procedimientos de columna cervical anterior: Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6 (6.4 4 %) Ceguera postoperatoria: • Neuropatía óptica isquémica • Oclusión de la arteria central de la retina

.

Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Columna torácica

Br J Anaesth, 91:886–904, 2003 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

Consideraciones anestésicas

Columna lumbar

Consideraciones anestésicas

Consideraciones anestésicas

Hiperreflexia autonómica. “Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma”, “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa”.

• Lesión ↑ T6 (T8–T10) (T8 T10) • 2 ó 3 semanas tras el episodio agudo • Respuesta Resp esta a un n estim estimulo lo ccutáneo, táneo visceral o quirúrgico • Crisis hipertensiva y bradicardia. • Incremento del sangrado quirúrgico. R. Fox and G. Watling. Current Anaesthesia & Critical Care(2001) 12, 154-158

Consideraciones anestésicas

Hiperreflexia autonómica.

Tratamiento enérgico g yp precoz. Eliminar el factor descandente. Profundidad anestésica Agentes farmacológicos: Trimetafán, guanetidina Trimetafán guanetidina, bloqueo alfa (fentolamina (fentolamina, fenoxibenzamina).

* Otras opciones: hidralacina, diazóxido y el nitroprusiato sódico.

* Nifedipina profiláctica R. Fox and G. Watling. Current Anaesthesia & Critical Care(2001) 12, 154-158

Neuroprotección

Fisiopatología Preservación del fflujo j sanguíneo g espinal Preservación de la Homeostasis de Ca

Preservación Metabolismo Aeróbico

Inhibición de la Peroxidacióón Peroxidaci Lipíídica Lip

Preservación de la Homeostasis del Na, Na K

↓ liberación del Gl Glutamato Neurosurgery 59:957-987, 2006 Journal of Neurotrauma; 23 (12): 2006

Neuroprotección Metilprednisolona, Naloxona y Tirilazad

Metilprednisolona en la primeras 8 h horas de d Tx T no penetrante. t t 30 mg/kg, en los primeros 15 minutos del diagnóstico diagnóstico, g , seguidos g de 5.4mg/kg/hora g g durante las 23 horas restantes.

Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649

Neuroprotección Metilprednisolona, Naloxona y Tirilazad

National Acute Spinal Cord Injury Study

Neuroprotección Metilprednisolona, Naloxona y Tirilazad

48 ratas. Análisis histológico. MPS según protocolo NACIS II: Depresión linfocitaria a las 4 horas → 48 horas (seguimiento) C Congestión tió intersticial i t ti i l pulmonar l Infiltrados alveolares eosinofílicos Edema y necrosis de la mucosa intestinal No cambios vs. vs controles: riñón, riñón corazón e hígado. hígado

Neuroprotección

SYGEN® Modelos Experimentales

• Neuroprotection

Roisen,, 1981 Agnati, 1983 Toffano, 1983 Fass, 1984 Schneider,, 1998

Ensayos clínicos • Centro único, 37 ptes: prometedor. • Multicéntrico, 800 ptes: no efectos.

Geisler, N Engl J Med, 1991 Geisler, Spine, 2001

Chinnock P, Roberts I: Gangliosides for acute spinal cord injury. Cochrane Database Systematic Reviews Issue 3, CD004444, 2006. Charles H. Tator: Neurosurgery 59:957-987, 2006

Nuevas áreas de interés.

Neuroprotección

Nuevas áreas de interés.

Neuroprotección

Dolor del lesionado medular d l • Terapia multimodal • Detectar dolor neuropático R. Aparicio y col. R e v. Soc. Esp. Dolor 7: Supl. II, 18-25, 2000

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