Pancreatitis,abdomen Agudo, Trauma Abdominal

ABDOMEN AGUDO PANCREATITIS TRAUMA ABDOMINAL CARLOS MAURO VANEGAS TATIANA PAOLA SALCEDO JESUS ANDRES DOCENTE ASESORA: RAMÌREZ

Enf. JASSLEIDY LASSO

Condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rápido, acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general.

Síntomas DOLOR  VOMITO  ANORMALIDADES EN LA FUNCION INTESTINAL  SINTOMAS GENITOURINARIOS 

Interrogar si el cuadro clínico se inició con dolor abdominal, sus características y de cómo ha evolucionado en ubicación e intensidad.

ORIGEN   

Vía del sistema nervioso autónomo (Es el dolor de irritación peritoneal visceral). Tractos espinotalámico lateral y anterior (Es el dolor de irritación peritoneal parietal). Relaciones anatómicas segmentarías entre las vías autónoma y espinotalámica (Es el dolor visceral referido)

Aparición del dolor súbita - Se presenta repentinamente - Alcanza rápidamente gran intensidad Causas - Ulcera péptica perforada - Ruptura de embarazo ectópico - Ruptura de aneurisma aórtico - Disección aórtica - Torsión testicular u ovárica - Hematoma de la vaina de los rectos - Litiasis ureteral Infarto agudo de miocardio

gradual - Se presenta con una intensidad menor; - No se precisa con tanta exactitud la hora de comienzo. - Puede continuar parcialmente su actividad y consulta un poco más tardíamente que en el caso anterior. Causas - Apendicitis - Colecistitis - Ulcera péptica - Obstrucción del intestino delgado - Pancreatitis - Anexitis - Diverticulitis - Infecciones del tracto urinario - Retención urinaria

lenta: - Fecha imprecisa o vaga de aparición del dolor. Causas - Obstrucción Intestinal baja - Neoplasias - Enfermedad inflamatoria intestinal - Apendicitis complicada - Abscesos intraabdominales

En la valoración del dolor se debe indagar:   

Progresión del dolor Migración del dolor Tipo de dolor:    

a. Cólico leve b. Cólico intermitente c. Cólico continuo d. Dolor severo continuo

Síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. 

Vómito reflejo secundario a inflamación peritoneal parietal o visceral.



Vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal o de una víscera hueca



Vómito originado en el sistema nervioso central

ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN INTESTINAL  



Íleo reflejo. Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas y acolia. La distensión abdominal (Es mayor en la obstrucción intestinal baja que en la obstrucción del intestino delgado proximal).

SINTOMAS GENITOURINARIOS 

Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria más comúnmente en la infección urinaria, pero también en procesos inflamatorios pélvicos



La hematuria suele acompañar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del árbol urinario (En abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis), retardo menstrual o amenorrea reciente (investigación de embarazo ectópico).

Pulso: ↑ x ↑ T° o Indicios shock hipovolemico Temperatura:

↑ procesos inflamatorios intraperitoneales + Escalofríos (Bacteriemia). En la vejez o en pacientes sépticos, la hipotermia, más que la fiebre, puede ser signo de un proceso intraperitoneal.

INSPECCIÓN - Color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que

orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo. - Observar el contorno abdominal (distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal). Una severa distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. AUSCULTACIÓN - Intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. (la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de catástrofe abdominal con peritonitis).

PERCUSIÓN   

Distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución. La percusión de vísceras sólidas (bazo o el hígado) La percusión abdomen en distintas zonas,

PALPACIÓN  

Establecer textura de la pared abdominal El hallazgo de defensa localizada a una región específica del abdomen hace pensar que existe proceso imitativo local.



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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma QUÍMICA SANGUÍNEA: Bilirrubinas Fosfatasa alcalina Electrolitos Glicemia Nitrógeno ureico y creatinina séricos Amilasas Gonadotropina coriónica (HCG Proteína C reactiva

URONÁ LISI S 









Densidad urinaria ↑ es reflejo de deshidratación. Presencia Glucosa → hiperglicemia en paciente diabético descompensado por infección. La proteinuria sugiere indicativa enfermedad renal. La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria La hematuria siempre es anormal se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal. Aire libre subdiafragmático indicativo de ruptura de víscera hueca.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN UROGRAFÍA EXCRETORA Uso para establecer la obstrucción del tracto urinario en pacientes con sospecha de litiasis

RADIOGRAFÍAS CON MEDIO DE CONTRASTE Rara vez indicadas

ECOGRAFÍA ABDOMINAL Principal uso es en el diagnóstico de la enfermedad biliar, diagnóstico de apendicitis en niños

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales y en casos seleccionados puede ser útil para realizar drenaje percutáneo (De rutina en casos de apendicitis). ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria LAPAROSCOPIA Procedimiento invasivo, no carente de complicaciones y que requiere anestesia general (Uso: diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico.

DX

OBJETIVO

INTERVENCION

Dolor r/c distensión Eliminar o - Valorar y documentar las características y abdominal y disminuir el la gravedad de las molestias cada 1 o 2 nauseas e/p dolor del horas. Establecer con el paciente escalas proceso paciente para valorar el dolor (de 10). inflamatorio, fiebre - Admón. analgésicos después de que el y lesión tisular diagnostico de haya diferenciado. Documentar alivio con la escala. - Mantener al paciente en reposo para disminuir dolor. - Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo y silencioso. - Mantener al paciente en una posición cómoda (Semi-Fowler). - Explicara al paciente todas las intervenciones para reducir ansiedad (Esta puede exacerbar el dolor). - Admón. antieméticos prescritos para combatir nauseas y vómitos.

EVALUACION El paciente manifiesta sensación de alivio y relajación.

El paciente - Conocer el patrón habitual del paciente. recuperará - Administrar laxantes/antidiarreicos según Se logro recuperar su Alteración de la su patrón de prescripción. patrón de eliminación fecal eliminación eliminación - Dieta rica en fibra (si no hay restricciones). habitual. intestinal: fecal - Vigilar estado de hidratación. estreñimiento r/c la habitual. - Registrar deposiciones mal absorción (número/características). intestinal, - Reducir dolor. restricciones - Fomentar la deambulacion para promover dietéticas e/p el peristaltismo ausencia de deposiciones desde hace tres días

DX

OBJETIVO

Riesgo de Alteración de la nutrición, menor a los requerimientos corporales, r/c inadecuada absorción intestinal

El paciente aceptara la ingesta de alimentos.

INTERVENCION -Realizar

EVALUACION

una valoración completa de las náuseas, El paciente ingiere alimentos incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los de forma adecuada y optima. factores desencadenantes. -Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos, niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz -Identificar los alimentos que más agradan a la persona, los que no le gustan y las preferencias culturales. -Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p.ej., apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad y sueño). -Identificar factores (p.ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas. -Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p.ej., malos olores, ruido y estimulación visual desagradable) -Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento). -Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas -Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en lípidos, según sea conveniente -Pesar al paciente con regularidad -Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración

PANCREATITIS

CLASIFICACIÒN PANCREATITIS AGUDA PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PÁNCREAS REVERSIBLE QUE PUEDE COMPROMETER POR CONTIGÜIDAD ESTRUCTURAS VECINAS E INCLUSO DESENCADENAR DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DISTANTES.

A. LEVE

A. GRAVE

CRONICA PERSISTENCIA DEL DAÑO CELULAR PANCREATITO Y DE LA FUNCION EXOCRINA DEL PANCREAS.

ETIOLOGIA PANCREATITIS AGUDA  CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL  ENFERMERDAD DE VÌAS BILIARES: - COLELITIASIS. - COLECISTITIS. - COLANGINITIS. CAUSAS FRECUENTES: - HIPERLIPIDEMIAS. - TRAUMATISMO ABDOMINAL. - HIPERCALCEMIA. - MIELOMA MULTIPLE. - INFECCIONES. - FARMACOTERAPIAS (ESTROGENOS, DIURETICOS, TIAZIDICOS, SULFONAMIDAS).

CRONICA  ABUSO DE ALCOHOL.  CAUSAS FRECUENTES: - PANCREATITIS HEREDITARIA. - DESNUTRICIÒN. - TRAUMATISMO DEL PANCREAS. - HIPERPARATIROIDISMO.

FISIOPATOLOGIA PANCREATITIS AGUDA LEVE  EDEMA.  INFLAMACIÒN.  DISFUNCION ORGANICA MÌNIMA.  RETORNO A LA NORMALIDAD EN 6 MESES.

CRONICA GRAVE

 DIGESTION ENZIMÀTICA EXTENSA Y COMPLETA DE LA GLANDULA. TEJIDO NECROTICO. DAÑO EXTENDIDO A TEJIDO RETROPERITONEAL.

 DESTRUCCIÒN ANATOMICA Y FUNCIONAL PROGRESIVA DEL PANCREAS.

EPIDEMIOLOGIA PANCREATITIS AGUDA

 TASA DE MORTALIDAD GLOBAL DEL 10%. -PANCREATITIS ALCOHOLICA DEL 10 % -PANCREATITIS LITIASICA DEL 10 AL 25 %  EL 80% QUE LA PADECEN SUFREN DE TRASTORNOS DE LAS VÌAS BILIARES. LA FRECUENCIA EN GENEROS.

CRONICA

 TASA DE MORTALIDAD DEL 40%.  50 VECES MAYOR EN PERSONAS ALCOHOLICAS.  PASA SIN SER DETECTADAS HASTA QUE EL 80 O 90% DEL TEJIDO ENDOCRINO Y EXOCRIO ESTA DESTRUIDO.  EL 75% DE LOS PACIENTES DE PESO.

MANIFESTACIONES CLINICAS PANCREATITIS AGUDA  DOLOR ABDOMINAL NÁUSEAS Y VOMITO DEFENSA ABDOMINAL INVOLUNTARIA HIPOTENSIÓN NECROSIS HEMORRÁGICA EXTENSA (SIGNO DE TURNER) (SIGNO DE CULLEN).  SEQUEDAD DE LAS MUCOSAS.  FIEBRE DE BAJO GRADO.    

CRONICA  DOLOR.  PESO. ABSORCION INTESTINAL DEFICIENTE, ESTEATORREA Y DIARREA. DIABETES POR INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

VALORACION DIAGNOSTICA PANCREATITIS AGUDA  MARCADORES BIOLÓGICOS INDEPENDIENTES:

-La interleuquina IL6. -La PCR (proteína C reactiva. -Otras sustancias IMAGENOLOGIA: -La radiografía de tórax. -Ecografía Abdominal. -Tomografía Computada.

VALORACION DIAGNOSTICA

PANCREATITIS AGUDA

 AL INTERNAR AL PACIENTE: -EDAD > 55 AÑOS. -RL > 16000 mm -GLUCOSA SERICA > 200 mg/ 100ml -LDH SERICA >350 UI/L -AST >250 U/ml

CRITERIOS A LAS 48 H: -HEMATOCRITO 10% - BUN 5>mg/100 ml -Ca SERICO <8mg/100ml -RETENCION DE LIQUIDOS > 6 LITROS -PO2 < 60 mm Hg

 DE ACUERDO A LO ANTERIOR: - 2 o < SIGNOS = 1% MORTALIDAD - 3 SIGNOS = PANCREATITIS GRAVE - 3 o 4 SIGNOS = 15% DE MORTALIDAD - 5 a 6 SIGNOS = 40% DE MORTALIDAD - > 6 SIGNOS = 100% DE MORTALIDAD

VALORACION DIAGNOSTICA PANCREATITIS CRONICA Pruebas funcionales: - Medición de la secreción enzimática y de bicarbonato del páncreas - Medición indirecta de la función de enzimas pancreáticas - Medición directa de enzimas u hormonas pancreáticas Exámenes morfológicos: - Ecotomografía abdominal - Endosonografía - Radiografía simple - Tomografía axial computada (TAC) - Resonancia nuclear magnética - Métodos computacionales - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

EN SOSPECHA CLINICA:

TRATAMIENTO PANCREATITIS

AGUDA

 RESTITUCION DE LIQUIDOS OXIGENACION ADECUADA. CONTROL DEL DOLOR. REPOSO DE TUBO DIGESTIVO. CONSERVACION DEL Ph GASTRICO. NUTRICION ADECUADO. FORMATO DE TERAPIA. INTERVENCION QUIRURGICA.

CRONICA

MANEJO DEL DOLOR. CONSERVAR LA NUTRICION. INTERVENCION QUIRURJICA.

COMPLICACIONES PANREATITIS AGUDA  ABSCESO PANCREATICO. SEUDOQUISTE PANCREATICO. ALTERACION DE LA RESPIRATPRIO. HEMORRAGIA CON CHOQUE HIPOVOLEMICO. SEPSIS. IRA.

CRONICA  SEUDOQUISTE PANCREATICO.

ASCITIS PANCREÁTICA. DERRAME PLEURALES. HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO. OBSTRUCCION DE LAS VIAS BILIARES.

DX

OBJETIVO

INTERVENCIONES

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, DOLOR r/c EDEMA, -Reconocer la frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor, DISTENCION presencia e Posiciones corporales protectoras y factores PANCREATICA E intensidad del desencadenantes: IRRITACION dolor del paciente - Pedirle al paciente que catalogue su dolor utilizando una escala de 0 a 10 (0 = ausencia de dolor y 10 = dolor más PERITONEAL e/p y controlarlo. VERBALIZACION DEL - Aliviar el dolor. intenso). 2. Observar claves no verbales de molestias PACIENTE especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente. 3. Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos: - Determinar la vía de administración (IV,IM). - Fomentar el uso de medicamentos orales tan pronto sea posible. - Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada. 5. Reducir o eliminar los efectos secundarios de los narcóticos: - Sedación. - Estreñimiento. - Nauseas y vómito. - Sequedad de la mucosa oral. 6. Colaborarle al paciente para iniciar medidas no agresivas de alivio del dolor: - Técnicas de relajación. - Estimulación cutánea. Comentar con el paciente y la familia el uso terapéutico de la distracción. 7. Promover una movilidad optima: - Ejercicios para reforzar y estimular los músculos. - Planificar actividades diarias.

EVALUACION

-El paciente sentirá el alivio del dolor, comodidad y periodos de sueño más largos, reducción de los episodios de dolor y molestias.

DX

DEFICIT DE LÍQUIDOS INTRAVASCUL AR, INTERSTICIAL O INTRACELULAR R/C PÉRDIDA ACTIVA DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (VOMITO) E/P SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS, DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS, DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL PULSO.

OBJETIVO

INTERVENIONES

1. .MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES Mantener un recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y Tª corporal para estado óptimo de determinar y prevenir Complicaciones. -Controlar periódicamente( en la práctica hidratación diaria de la unidad se realiza x turno): P.A, FC, Tª , FR. 2. Valorar el estado de líquidos y electrolitos. 3. Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito. -Diuresis dentro de los límites normales -Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos. -Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogastrica, vómitos,… -Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed. -vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de punción IV durante la infusión. -Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo - Membranas mucosas húmedas. 4. Combatir el choque si ocurre: - Administrar corticosteroides. - Valorar gasto urinario. 5. Vigilar cualquier manifestación de falla orgánica. 6. Reducir o eliminar los factores causales: - Vómitos. - Fiebre. - Aspiración gástrica. - Diarrea. 5. Enseñar a la persona a: - Evitar exposición al calor, sol y ejercicio. - Tomar tres comidas equilibradas al día.

EVALUACION

- Gasto urinario normal. - TA normal. - Sed normal. - Paciente alerta, con capacidad de respuesta. - Valores de electrólitos normales.

DX

OBJETIVO

INGESTA DE NUTRIENTES INSUFICIENTE PARA SATISFACER LAS NECESIDADES METABÓLICAS. R/C DISMINUCIÓN DE LAS SECRECIONES PANCREÁTICAS, INCAPAIDAD PARA ABSORVER LOS NUTRIENTES E/P IMC INFERIOR A 17

Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas

INTERVENIONES

1. Valorar el estado nutricional actual y el aumento de las necesidades metabólicas. 2. Reducir los factores causales: - Estímulos nocivos. •Dolor. •Fatiga. •Nauseas. •Vómito. 3. Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación. 4. Administrar líquidos y electrolitos por vía IV y nutrición parenteral. 5. Vigilar la glucosa sanguínea y administrar insulina. 6. Indicar al paciente que suspender el consumo de alcohol. 7. Orientar al enfermo para que evite el consumo

EVALUACION

-Conservación del peso corporal. - Conservación de los niveles normales de glucosa sérica. - Reducción de los episodios de vómito o diarrea.

DX

OBJETIVO

INTERVENCIONES

RIESGO DE INFECCION r/c OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS PANCREATICOS Y ACUMULO DE SECRECIONES EN ELPANCREAS.

Controlar los signos de infección para evitar que el paciente llegue a septicemia.

1. observar para detectar las manifestaciones clínicas de infección en pacientes de alto riesgo. - Inflamación. - Dolor. -Enrojecimiento. -Pus. -Fiebre. -Cultivo positivo. 2. Valorar los factores predisponentes a la infección. 3. Administrar antibióticos prescritos dentro de los minutos de la hora programada para asegurar el manejo de los adecuados niveles terapéuticos. 4. Reducir al mínimo la estancia en el hospital para evitar la colonización de organismos nosocomiales. 5. Observar para detectar el desarrollo de sobre infección en individuos que están recibiendo tratamiento de antibióticos. 6. Iniciar educación sanitaria al individuo y la familia para que conozcan: - las posibles causas de infección, riesgos y trasmisores. -Enseñar al paciente y la familia los adecuados hábitos de higiene.

EVALUACION -- El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones en los órganos circundantes al páncreas.

DX

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO r/c PERDIDAS DE PROTEINAS AL TERECER ESPACIO Y PERDIDA DE LIQUIDOS POR MEDIO DE VOMITO e/p HIPOTENSION, TAQUICARDIA, DIAFORESIS, ESTERTORES PULMONARES .

OBJETIVO

INTERVENCIONES

EVALUACION

1.Valoración primaria según el ABC (vía aérea, ventilación, Restablecer gasto estado circulatorio). Se obtendran valores cardiaco y volemia 2.Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (14g), normales de TA, diuresis, o de una vía central si no fueran posibles las periféricas. en el menor electrolitos. 3.Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, tiempo posible. frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. Administrar líquidos según pauta. En traumas graves, se acepta comúnmente la administración de un bolo de solución cristaloide (suero fisiológico o Lactato de Ringer) de 30 ml/kg (20 ml/kg de peso en niños), siendo a veces necesaria la administración de coloides (6-hidroxietilalmidón), a razón de 500 ml de éste último por cada 1500 ml de cristaloides. Colocar en posición de Trendelemburg modificada. 5.Administración de drogas vasoactivas si procede y según pauta. Las más utilizadas en casos de shock hipovolémico refractario a tratamiento con líquidos son la dopamina (dosis inicial de 10µg/Kg/min en aumento hasta una dosis máxima de 40µg/Kg/min) y la noradrenalina (2-8µg/min de inicio). La preparación de las diluciones, debe hacerse en consenso con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia. 6.Control de hemostasia por compresión de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente). 7.Realizar control estricto de la entrada y salida de líquidos del paciente (balance hídrico). 8. Colocación de sonda vesical para control estricto de diuresis. 9.Colocación de sonda nasogástrica si procede (en casos de sospecha de trauma esofágico, se realizará en el centro hospitalario). 10.Palpar y controlar pulsos periféricos, vigilar PVC. 11.Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.

DX

OBJETIVO

TRASTORNO DE El paciente LA CANTIDAD Y conseguirá la LA CALIDAD DEL cantidad y SUEÑO calidad del LIMITADO EN EL sueño TIEMPO R/C adecuada a su DOLOR E/P Patrón QUEJAS habitual. VERBALES DEL PACIENTE DE LA DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO.

INTERVENCIONES

EVALUACION

1. Eliminar los factores causales. 2. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia. 3. Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas( dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño. 4. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,...) para favorecer el sueño. 5.Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo de Sueño/vigilia del paciente. 6.Proporcionar comodidad para inducir al sueño: - Valorar la rutina habitual. - Fomentar o proporcionar los cuidados nocturnos. - Utilizar ayudas para el sueño: •Refrigerio. •Lectura. •Masajes. •Música suave. -Utilizar almohadas. 7. Reducir el riesgo de lesión durante el sueño.

- El paciente dormirá mayores periodos de tiempo. -El paciente fortalecerá su tiempo de reposo y descansará mejor.

TRAUMA ABDOMINAL

¿QUE ES TRAUMA? Intercambio de energía entre un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.

Lesión de paredes y/o vísceras abdominales (desgarro parenquimatoso, rotura de órganos huecos). Esta lesión puede ser abierta (penetrante) o cerrada (no penetrante) debido a una acción violenta.

ABDOMEN: COMPARTIMENTOS CAVIDAD PERITONEAL

ESPACIO RETROPERITONEAL

PELVIS

A. SUPERIOR A. INFERIOR

HIGADO ESTÒMAGO BAZO DIAFRAGMA COLON T.

INTESTINO DELGADO RESTO DE COLON INTRABDOM.

AORTA VENA CAVA INF. PANCREAS RIÑONES URETERES DUODENO PORCION - COLON.

RECTO VEJIGA PRÓSTATA ORG. GENIT. FEMEN. VASOS ILIACOS

CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIA TRAUMA PENETRANTE

ARMAS BLANCAS POR ARMAS DE FUEGO POR ESQUIRLAS DE GRANADAS O BOMBAS EXPLOSIVAS

FÁCIL DIAGNOSTICO

TRAUMA CERRADO

ACCIDENTES DE AUTOMOVIL, BICICLETAS, MOTOCICLETAS, CAIDAS DE OBREROS, EXPLOSIONES

DX COMPLICADO, PELIGRO LATENTE.

EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRAUMA PENETRANTE: - Cortopunzante: transferencia mínima de energía. Probabilidad de injuria visceral baja. - Arma de fuego: depende de la energía (velocidad y masa) del proyectil. Produce efecto cavitacional. Lesión visceral (95% casos) - Asta de Toro: Manejo especial - AFECTAN MAS A ESTR. HUECAS 

 -

-

-

CERRADO Aumento de la presión intraabdominal: ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos, aplastamiento visceral. Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las vísceras o daño vascular AFECTA MAS A VISCERAS SÓLIDAS.

SINTOMAS: GENERALES 1.

2.

3. 4. 5. 6.

Dependen del órgano afectado, y el tipo de lesión. Dolor agudo, difuso y sensible a la palpación. Distensión Abdominal Disminución o ausencia de Rs Peristálticos Mate o hipertimpanico a la percusión. Signos de hemorragia como: equimosis, rectorragia, Síntoma de Grey Turner o Cullen.

SINTOMAS: ESPECIFICOS 

L. Diafragmática: disnea, irritación intestinal, dolor irradiado a hombro izq., nausea y vómito.



L. Gastrointestinal: S y S peritonitis, lesión por cinturón de seguridad, dolor de rebote, rigidez abdominal, hemoperitoneo.



L. Hepáticas: dolor en C.S.D. Síntoma de Cullen, signos de choque hipovolémico,etc.



L. Esplénicas: dolor en C.S.I,Síntoma de Kher, Síntoma de Ballance, Síntoma de Seagesser.

COMPLICACIONES 

La principal causa de muerte en las primeras horas post-trauma es el SHOCK HIPOVOLÉMICO por rotura de vasos o daño de órganos.



SEPSIS por perforación o rotura de asas intestinales o estómago, así como secundaria a necrosis de zonas del tracto digestivo contusionadas.

MANEJO EN URGENCIAS REVISION PRIMARIA A : Vía Aérea B: Buena Ventilación C: Circulación D: Déficit Neurológico. E: Examen completo con paciente desnudo 



CLASIFICACIÓN DE PACIENTE:

c.

Agónico Paciente inestable Paciente estable

d. e.



OBJETIVO PRIMORDIAL EN LA VALORACIÓN INICIAL :

Determinar si hay lesión abdominal y si ésta es causa de Hipotensión.

TIPO DE PACIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANEJO

No Ventila, Sin pulso femoral, no responde al llamado

a. Asegurar y mantener vía aérea. b. Verificar que el problema no sea ventilatorio, si lo es tratarlo. c. Laparotomía o toracotomía (resucitación) inmediata.

INESTABL E

Pulso elevado mayor a 90 x´ , Frecuencia Respiratoria mayor a 32 por minuto, o menor a 12 x´. TAS menor a 90 mmHg

a. Establecer vía aérea, Asegurar Ventilación, control de hemorragia visible. Canalización de 1 o 2 venas (yelco calibre 18, 16, 14). Iniciar LEV 2000 cc Lactato de Ringer o SSN 0,9% adulto

ESTABLE

HCL más detallada, examen cuidadoso y estudios Dx, para determinar si existe o no indicación para realizar intervención Qx (Laparotomía)

Proceder a revisión secundaria.

AGÓNICO

MANEJO EN URGENCIAS REVISION SECUNDARIA Proceso sistemático, en el que se identifican lesiones, y se determina los exámenes y procedimientos quirúrgicos a realizar. 

ANAMNESIS : Sigla: AMPLIA 2. Historia Clínica: informe sobre mecanismo de trauma, cuadro inicial, respuestas a las medidas de atención 1ria evolución cronológica de SyS. 3. Examen Físico sistémico general •

    





Examen Rectal Examen Vaginal Intubación Nasogástrica Cateterismo Vesical Exámenes de Laboratorio: Hto/Hb, Recuento Leucocitario, amilasemia, creatinina sérica, uroanálisis, Nivel de alcohol, gases sanguíneos, pruebas para transfusión. Estudios imagenológicos: Rx Abdomen , Pelvis, Tórax. Laparoscopia - Laparotomía

¿ CUANDO LAPAROTOMIA? 



 



Inestabilidad Hemodinámica Signos de irritación peritoneal Evisceración Hematemesis o enterorragias Herida por arma de fuego

Etapa I: Quirófano •Control de la hemorragia

Etapa II: UCI •Recalentamiento Central

•Control de la contaminación

• Corregir acidosis, coagulopatías

•Empaquetamiento Intrabdominal

• Optimizar hemodinámica,

•Cierre temporal

•Identificar Lesiones

• Apoyo Ventilatorio

Etapa I: Quirófano • Retiro del empaquetamiento • Reparaciones definitivas • Cierre de la pared abdominal

“CONTROL DEL DAÑO” ACIDOSIS

MUERTE HIPOTERMIA

COAGULOPATIA

“ Triada de la Muerte”

DX

OBJETIVO

Alteración del - Identificar Gasto causa de Cardiaco: disminución del disminuido r/c Gasto Cardíaco y traumatismo corregirla. abdominal, - Estabilizar hemorragia y estado shock hemodinámico Hipovolémico del paciente en e/p el menor tiempo Hipotensión posible. arterial, oligoanuria, taquicardia, sudoración profusa, palidez mucocutánea, pulsos periféricos disminuidos, síncope, alteraciones cognitivas, y coma.

INTERVENCIONES - Valoración primaria según el ABC (vía aérea, ventilación, estado circulatorio). - Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (14g), o de una vía central si no fueran posibles las periféricas. - Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. - Administrar líquidos según pauta. En traumas graves, se acepta comúnmente la administración de un bolo de solución cristaloide (suero fisiológico o Lactato de Ringer) de 30 ml/kg (20 ml/kg de peso en niños), siendo a veces necesaria la administración de coloides (6hidroxietilalmidón), a razón de 500 ml de éste último por cada 1500 ml de cristaloides. Colocar en posición de Trendelemburg modificada. - Administración de drogas vasoactivas si procede y según pauta. Las más utilizadas en casos de shock hipovolémico refractario a tratamiento con líquidos son la dopamina (dosis inicial de 10µg/Kg/min en aumento hasta una dosis máxima de 40µg/Kg/min) y la noradrenalina (2-8µg/min de inicio). La preparación de las diluciones, debe hacerse en consenso con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia. - Control de hemostasia por compresión de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente). - Realizar control estricto de la entrada y salida de líquidos del paciente (balance hídrico). - Colocación de sonda vesical para control estricto de diuresis. - Colocación de sonda nasogástrica si procede (en casos de sospecha de trauma esofágico, se realizará en el centro hospitalario). - Palpar y controlar pulsos periféricos, vigilar PVC. - Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta. - Extracción de muestra de sangre para laboratorio: hemograma, estudio de coagulación, bioquímica, pruebas cruzadas. - Colaborar en las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias para el correcto manejo del paciente (punción-lavado peritoneal, drenaje pleural, colocación de válvula de Heimlich, etc.). - Registrar todas las actividades realizadas.

EVALUACIO N -El paciente recuperará su equilibrio hemodinámico que se evidenciará por una TAS por encima de 90 mmHg y una adecuada diuresis, como respuesta al tratamiento con líquidos o Cirugía (Laparotomía). El paciente no presentará signos y síntomas relacionados con shock hipovolémico.

DX

INTERVENCIONES -Valoración primaria según el ABC. Alteración del - Mantener - Administración de O2 según pauta si procede (Mascarilla o intercambio oxigenación cánula). gaseoso r/c tisular - Intubación endotraqueal si procede. trauma grave de adecuada - Control de los parámetros de ventilación mecánica y de la abdomen y posible mediante analgesia (mantener al paciente adaptado al respirador en todo hemorragia e/p oxigenoterapia momento). hipoxemia, cianosis y adecuado - Aspiración de secreciones si procede. (a veces no soporte - Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta (NVO). evidente por la circulatorio - Control de gases arteriales periódicamente. palidez), disnea, taquicardia, (LIV). - Monitorización de frecuencia respiratoria, ritmo y características taquipnea, -Identificar las del ciclo respiratorio, así como aparición o cambios en ruidos diaforesis, aumento causas del respiratorios. del trabajo dolor, la - Mantener en posición semi-fowler (30°), buscando disminuir respiratorio, intensidad de colonización de Vías Respiratorias, por reflujo gastroesofágico y disminución de la éste y la presencia de SNG. saturación de localización - Monitorización de la saturación de oxígeno. oxígeno. exacta. Registrar todas las actividades realizadas, incluidos parámetros de ventilación mecánica.

Alteración del bienestar r/c dolor por traumatismo e/p dolor agudo localizado, alteraciones hemodinámicas, sudoración, ansiedad, palidez.

OBJETIVO

EVALUACION El paciente presentará Saturación de Oxigeno superior a 80%, y Gasometría Arterial sin alteraciones.

- Valoración y registro del dolor, si puede ser con cuantificación del mismo, a través de las escalas disponibles (0-10). El paciente - Realizar examen físico completo y posteriormente con enfoque verbalizará - Lograr la en abdomen. sentirse máxima - Administración de analgésicos según orden médica, y evolución cómodo dentro comodidad del del paciente (No administrar durante las primeras 72 hs de de los límites paciente. ingreso). por su situación - Control de constantes como se ha señalado anteriormente actual. (Signos Vitales, Gases Arteriales, etc). - Traslado del paciente a un centro útil en posición cómoda (generalmente posición de Fowler, si lo permite la situación hemodinámica y respiratoria del paciente). - Reevaluaciones periódicas del grado de dolor, la eficacia de los

DX

OBJETIVO

INTERVENCIONES

Alteración en la - Disminuir los daños - Control de hemostasia si procede por compresión (heridas con sangrado externo) integridad cutánea en piel y tejidos, - Retirada de cuerpos extraños. Limpieza de la herida con Solución r/c pérdida de preservando su estéril, por arrastre y con lavado abundante. solución de adecuada higiene, y - Cobertura aséptica de la herida. continuidad en la evitando - Cobertura húmeda con paños estériles y suero fisiológico de piel e/p Heridas de complicaciones como contenido abdominal expuesto (asas intestinales, peritoneo). NUNCA distintos tipos shock séptico. REINTRODUCIR EL CONTENIDO. (penetrantes, - En caso de objetos penetrantes, como norma general, nunca incisas, contusas, deberán ser retirados de la herida fuera del centro hospitalario, por abrasiones, etc.) riesgo de sangrado masivo, por lo que se procederá a su correcta inmovilización y cobertura aséptica. - Valoración y registro del dolor, si puede ser con cuantificación del mismo, a través de las escala numérica (de 1 a 10) para su posterior evaluación. - Administración de analgésicos si procede y si no se ha hecho antes. - Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. - Traslado del paciente a un centro útil en posición cómoda (generalmente posición de Fowler, si lo permite la situación hemodinámica y respiratoria del paciente). -Administrar algunas de las asociaciones medicamentosas más utilizadas como profilaxis antimicrobiana durante las primeras 72 hs de atención: penicilina cristalina +aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol; penicilina cristalina+cloranfenicol; cefalosporina+ aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol. - Administrar Tetanol, según el caso. - Registrar todas las actividades realizadas.

EVALUACION - El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones adicionales a las del ingreso en piel y mucosas. El paciente recuperará su integridad cutánea en el menor tiempo posible.

DX

Alto riesgo de infección r/c pérdida de continuidad de la piel, salida de materia fecal al peritoneo secundaria a perforación intestinal por arma cortopunza nte, pérdida de continuidad de la piel.

OBJETIVO

- Detectar, prevenir y tratar signos de infección (peritonitis )y complicaci ones como shock séptico.

INTERVENCIONES - Evaluar ABC, dirigiendo al paciente directamente al quirófano. - Realizar examen físico, en búsqueda de signos y síntomas de peritonitis, como: dolor de rebote (rigidez), distención abdominal. - Toma repetitiva de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. En especial T° y FC. - Realizar toma del hemocultivo. -Administrar Tetanol, según el caso. -Administrar algunas de las asociaciones medicamentosas más utilizadas como profilaxis antimicrobiana durante las primeras 72 hs de atención o postoperatorio: penicilina cristalina +aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol; penicilina cristalina+cloranfenicol; cefalosporina+ aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol. - Registrar todas las actividades realizadas.

EVALUACION

- El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones adicionales a las del ingreso en piel y mucosas.