Tratament Recuperator Al Afectiunilor Cardiovasculare

Tratament recuperator al afectiunilor cardiovasculare TRATAMENTUL RECUPERATOR AL AFECTIUNILOR CARDIOVASCULARE Bolile cardiovasculare reprezinta un procent important din patologia umana. Afectiuni ca hipertensiunea arteriala, infarctul miocardic, sînt considerate azi boli ale civilizatiei. Terapia balneara si cu agenti fizici are rol: · profilactic · curativ · de recuperare Aportul tratamentului balnear se datoreste atît factorilor climatici (fara solicitare intensa a sistemului nervos si endocrin), cît si efectelor CO2 (ape carbogazoase si mofete). Asociate, procedurile cu agenti fizici si de hidroterapie au efecte favorabile asupra circulatiei si sistemului nervos. Rolul bioxidului de carbon în tratamentul afectiunilor cardiovasculare este demonstrat în timpul bailor carbogazoase, depunerea unui strat de bule carbogazoase pe tegument împiedica pierderea de caldura, determina vasodilatatie, influentînd procesele de termoreglare. Temperatura de indiferenta a bailor cu ape carbogazoase este scazuta (33-34°C).

Temperatura de indiferenta scazuta favorizeaza scaderea temperaturii centrale a corpului cu 0,51°C, cu actiune deprimanta (prin influentarea nodulului sinusal) asupra frecventei cardiace si implicit asupra consumului de oxigen. Vasodilatatia periferica se datoreste pe de o parte actiunii directe a CO2 asupra peretelui vascular, pe de alta parte patrunderii lui în tegument, determinînd deplasarea pH-ului tisular spre aciditate. Apele carbogazoase mai determina: · scaderea tensiunii arteriale (secundar vasodilatatiei tegumentare); · scaderea frecventei cardiace; · cresterea debitului bataie, cu ameliorarea perfuziei coronariene. Un alt factor terapeutic natural folosit în tratamentul afectiunilor cardiovasculare îl constituie apele sulfuroase cu efect vasodilatator periferic (favorizeaza aparitia acidului adenilic la suprafata tegumentului). INDICATIILE TERAPIEI BALNEARE SI RECUPERATORII ÎN STATIUNI CU PROFIL CARDIOVASCULAR în scop profilactic - persoane cu antecedente familiale încarcate (parinti hipertensivi, cu AVC, obezi); - pacienti obezi cu afectiuni circulatorii în stadii incipiente; - pacienti cu afectiuni arteriale functionale. în scop curativ - pacienti cu hipertensiune arteriala stadiu I; - pacienti cu cardiopatie ischemica cronica nedureroasa; - arteriopatii functionale. La acesti pacienti terapia balneara va fi asociata terapiei medicamentoase. în scop recuperator - bolnavi cu infarct miocardic acut în antecedente (dupa trei luni); - sechele dupa flebite superficiale; - valvulopatii operate; - arteriopatii obstructive periferice. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI BALNEAR · cardiopatia ischemica cronica dureroasa; · hipertensiune arteriala stadiu III si IV; · arteriopatii periferice cu tulburari trofice; · insuficienta cardiaca. STATIUNI · Covasna · Buzias

· Borsec · Vatra Dornei · Tusnad Trimiterea unui bolnav cu afectiune cardiovasculara în statiunea balneara trebuie precedata de examen cardiologic, tratamentul în statiune fiind individualizat dupa boala, stadiu, afectiuni asociate. Nu este de neglijat meteorosensibilitatea bolnavilor coronarieni. În acest sens se va tine seama de coordonatele geografice ale statiunii balneare si anotimpul în care va fi efectuata cura. Adaptarea climatica a pacientilor sositi în statiune, la care participa mecanisme nervoase centrale si endocrine, este caracterizata prin reactii de tip ergotrop ca: tahicardie, cresteri ale tensiunii arteriale, cresterea tonusului vascular si simpatic. Aceste reactii sînt evidente în unele statiuni, cum ar fi Vatra Dornei sau Borsec, durînd 3-5 zile. TRATAMENTUL BALNEO-RECUPERATOR ÎN CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA OBIECTIVE DE TRATAMENT · scoaterea bolnavului din mediul stressant; · imprimarea unui regim de viata cu asigurarea ritmicitatii biologice (alternanta judicioasa între perioadele de activitate si cele de repaus); · favorizarea perfuziei coronariene; · cresterea randament ului cardiac. MIJLOACE DE TRATAMENT · tratament igienic; · climatul sedativ al statiunii; · bioxidul de carbon prezent în: - ape carbogazoase - mofete · hidrogenul sulfurat din sulfatarii; · electroterapie: - curent galvanic sub forma galvanizarilor simple sau a bailor galvanice - magnetodiaflux · masaj sedativ si reflex; · kinetoterapie. ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU CARDIOPATIE ISCHEMICA Instituirea precoce a terapiei recuperatorii prin antrenament fizic la pacientii cu cardiopatie cronica

ischemica are drept scop asigurarea autonomiei pacientului, antrenarea pentru reintegrarea socioprofesionala a acestuia, impunîndu-se cooperarea dintre medicul recuperator si cardiolog. Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex de dispensarizare a bolnavilor cu cardiopatie ischemica, program care mai cuprinde: · tratament medicamentos; · examen clinic periodic; · examen functional periodic cu EKG de efort; · program de educatie sanitara pentru: - pastrarea regimului alimentar adecvat; - abandonarea fumatului; - autoeducatie pentru diminuarea expunerii la stressuri. Efectele nefavorabile ale repaosului prelungit în infarctul miocardic i-au determinat pe cardiologi sa reduca durata si severitatea repaosului la pat atunci cînd evolutia bolii se desfasoara fara complicatii. În acest fel s-a ajuns la stabilirea unei metodologii de mobilizare precoce a bolnavilor cu infarct miocardic acut, metodologie adaptata celor trei perioade de evolutie a infarctului: acuta, de convalescenta si de întretinere. PERIOADA ACUTA Aceasta perioada dureaza de obicei 3-6 saptamîni si se întinde de la debutul semnelor clinice pîna cînd bolnavul poate urca un etaj. Obiectivul activitatii fizice acum este mobilizarea precoce a bolnavului, care poate începe dupa ce a trecut perioada de instabilitate clinica, hemodinamica si electrica, cu conditia ca: · sa fie asigurata supravegherea permanenta clinica si EKG; · sa nu fie prezenta durerea precordiala; · sa nu existe semne de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, febra; · sa nu existe tulburari grave de ritm si conducere. PROGRAMUL ÎN ZECE ETAPE DE RELUARE A ACTIVITATII FIZICE LA BOLNAVII CU INFARC MIOCARDIC ETAPA (ziua de la debut) EXERCITII FIZICE ACTIVITATE CURENTA PERMISA I Repaos la pat Se poate întoarce singur în pat, asculta radio II Repaos la pat Poate fi ras, manînca în pozitie sezînda, sprijinit în pat; poate fi pus pe

plosca III Repaos la pat Poate sa citeasca ziare, se spala în pozitie sezînda, sprijinit în pat IV Mobilizare activa a membrelor în pat, 3-5 min.; miscarile membrelor inferioare se fac cu calcîiele pe pat Se rade singur sezînd, se piaptana, se aseaza pe plosca lînga pat V Miscari de membre în pat de doua ori cîte 5 min.; ridica de pe pat cîte un membru inferior idem VI Aceleasi miscari în pat 5 min si în fotoliu 5 min. Sade în fotoliu 10 min. VII Aceleasi miscari cu un numar mai mare de repetari s, ade în fotoliu 15 min. VIII idem plus miscari de trunchi 2 reprize de 7 min. Se plimba prin camera 1-2 min. IX idem Se plimba prin camera 3x2 min. X idem; executa miscari de membre în ortostatism, 2 reprize de 10 min. Se plimba pe coridor 5 min. La bolnavii la care sînt respectate aceste conditii se poate aplica un program pe zece etape care de obicei se suprapun cu cele zece zile de la debutul bolii. În cazurile cu complicatii, programul se prelungeste putîndu-se ajunge la etapa a zecea în 2-3 saptamîni. În cazurile cu evolutie buna, la care s-a ajuns la etapa a zecea în zece zile, se mareste treptat durata mersului pe coridor, iar în ziua XV se introduce urcarea a 4-6 trepte de 1-2 ori pe zi. Numarul de trepte este marit progresiv, astfel încît la sfîrsitul celei de a treia saptamîni bolnavul sa poata urca un etaj. Reactia la efort este considerata corespunzatoare daca: · nu apare durere precordiala; · nu apare dispnee de efort; · frecventa cardiaca creste progresiv cu 10-30 batai/min fara a depasi 100-110/min; · TA nu se modifica în plus sau minus cu peste 20 mmHg; · nu apar modificari EKG de tipul: - subdenivelare ST peste 1 mV - extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau în salve - tulburari majore de ritm Avantajele mobilizarii precoce a pacientilor cu infarct miocardic acut sînt: · prevenirea maladiei tromboembolice prin staza venoasa; · prevenirea infectiilor bronho-pulmonare prin staza bronsica; · prevenirea tulburarilor trofice (escare, hipotrofii musculare, osteoporoza);

· influentarea psihica pozitiva a pacientului. Dupa externare, în primele doua zile se recomanda continuarea gimnasticii si plimbarilor în apartament. Dupa o saptamîna de la externare se încep plimbarile pe strada, la început 10 min de 1-3 ori pe zi, crescînd progresiv, astfel încît la 6 saptamîni sa poata merge 2x30 min pe zi în pas lent. Se poate face si urcarea unui etaj în ritm lent, cu conditia ca frecventa cardiaca sa nu depaseasca 110120/min. PERIOADA DE CONVALESCENTA Aceasta perioada începe de obicei dupa 3-6 saptamîni de la debut si corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de efort. Dureaza 8-10 saptamîni, interval dupa care daca evolutia este favorabila, bolnavul îsi reia activitatea profesionala. Exercitiile fizicee indicate în aceasta perioada urmaresc realizarea efectului de antrenament, adica: a) obtinerea unui randament cardio-vascular crescut; b) marirea capacitatii functionale a cordului pentru a asigura un debit cardiac crescut, eventual si prin dezvoltarea circulatiei colaterale; c) cresterea capacitatii generale de efort a organismului, exprimata prin cresterea capacitatii maxime aerobe; d) obtinerea unor efecte psihologice favorabile, cu cresterea încrederii în sine, învingerea anxietatii. ”Doza“ de efort care duce la efect de antrenament trebuie sa corespunda la 50-70% din intensitatea efortului maximal (maxim tolerat), realizînd o crestere a frecventei cardiace la minim 130/min la bolnavii sub 50 de ani si minim 180 minus vîrsta la cei peste 50 de ani. Se practica 3-4 sedinte pe saptamîna cu o durata de 20-45 min din care minim 10 min la intensitate maxima. S-a dovedit în practica faptul ca 50% din bolnavii cu infarct acut sînt apti de antrenament cu conditia sa aiba vîrsta sub 65 de ani. Modalitatea cea mai adecvata pentru desfasurarea acestui tip de efort, numit efort submaximal, este pedalarea pe bicicleta ergometrica, deoarece permite o dozare riguroasa a efortului ca si supravegherea clinica si EKG în foarte bune conditii. Antrenamentul se face în mai multe reprize de 1-6 min a caror intensitate începe cu 2030W si creste la fiecare treapta cu 10-30W. În cazul în care nu avem la dispozitie o bicicleta ergometrica, putem face antrenamentul

pe o scarita înalta de 20-40 cm, cu una sau doua trepte, pe care se fac 10-30 urcari pe minut în ritm de metronom. Intensitatea efortului se calculeaza în functie de înaltimea scaritei si numarul de urcari pe minut, dupa formula: W = înaltime scarita (în cm) x nr. urcari/min x 0,232 PERIOAD A DE ÎNTRETINERE Efectul favorabil al antrenamentului din perioada de convalescenta permite acum bolnavului sa-si reia activitatea profesionala, bineînteles continuînd antrenamentul fizic. Cantitatea de efort trebuie micsorata în primele zile, tinînd cont de efortul presupus de readaptarea la activitatea profesionala. El va creste apoi treptat, apropiindu-se de doza din perioada de convalescenta. Prin continuarea antrenamentului se vor evita efectele nocive ale sedentarismului si se vor mentine efectele favorabile obtinute deja, efecte care se vor completa cu altele care se vor manifesta dupa o perioada mai lunga de timp: · stimularea circulatiei colaterale; · cresterea numarului de mitocondrii; · îmbunatatirea metabolismului celular. Evident, în aceasta perioada dispensarizarea bolnavului cardio-vascular va impune periodic testare EKG la efort si aprecierea functiei ventriculare, pe baza lor ajustîndu-se programul de antrenament care nu trebuie abandonat toata viata, atîta timp cît nu exista contraindicatii. Ergoterapia aduce un aport deosebit în recuperarea pacientului cu suferinta coronariana, desi locul ei în complexul terapeutic a fost controversat. Obiectivele ergoterapiei se pot sistematiza astfel: · aport psihologic; · aport pedagogic (studierea comportamentului bolnavului si a personalitatii sale); · pregatirea pacientului pentru reinsertia sa socio-profesionala. TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR ÎN ARTERIOPATIILE OBLITERANTE PERIFERICE Beneficiaza de terapie recuperatorie: · trombangeita obliteranta fara tulburari trofice; · ateroscleroza obliteranta fara tulburari trofice. OBIECTIVE ALE TERAPIEI RECUPERATORII · influentarea durerii; · protejarea regiunii ischemice; · suprimarea factorilor de risc;

· favorizarea circulatiei colaterale; · prevenirea leziunilor trofice. MIJLOACE DE TRATAMENT Tratament igienic - evitarea frigului si umezelii - interzicerea fumatului - purtarea de încaltaminte comoda - protejarea unghiilor cu pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor Tratament medicamentos Balneoterapie · ape carbogazoase · mofete · ape sulfuroase Statiuni: Covasna, Buzias, Borsec, Vatra Dornei Tratament fizical - electroterapie: - cu efect reflex la distanta: galvanizare, ultrasunet - cu efect simpaticolitic si de favorizare a circulatiei colaterale: curenti de medie frecventa - termoterapie cu efect reflex: - împachetari cu parafina 20 de minute - împachetari cu namol - bai de lumina partiale - bai ascendente la nivelul membrului inferior sanatos - kinetoterapie ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU ARTERIOPATII OBLITERANTE ALE MEMBRELOR INFERIOARE De obicei stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai în timpul efortului fizic. În repaus, debitul circulator în teritoriul muscular aferent este satisfacator. În muschiul scheletic exista o retea capilara care se deschide numai atunci cînd necesitatile metabolice au crescut datorita efortului fizic. Se crede ca în membrele în care sînt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare sînt deschise în permanenta si reusesc sa satisfaca nevoile de irigare în repaus. În timpul mersului apare claudicatia intermitenta în musculatura care se afla distal fata de zona stenozata si care depune cel mai mare efort, de obicei musculatura gambei. Mecanismul declansarii durerii în arteriopatii nu este complet elucidat. Prezenta ischemiei este atestata de cresterea lactatului, dar infuzia experimentala de acid lactic nu produce durere.

În schimb ingestia de bicarbonat mareste cantitatea de efort pîna la aparitia claudicatiei, ceea ce poate demonstra ca acumularea unuia dintre metabolitii acizi duce la aparitia durerii. CIRCULATIA COLATERALA În arteriopatiile obstructive, vasele colaterale care se deschid dau tesuturilor posibilitatea sa supravietuiasca. O parte din colaterale sînt prezente si intra în actiune imediat, altele se formeaza cu timpul. Doi parametri hemodinamici au rol esential în explicarea dezvoltarii acestei circulatii colaterale: · cresterea presiunii în amonte de obstructie prin schimbarea energiei cinetice în energie statica; · cresterea vitezei de curgere a sîngelui prin colaterale, care produce cu timpul transformari parietale si de lumen. EFECTELE ANTRENAMENTULUI FIZIC În urma desfasurarii unui program de antrenament s-a constatat o crestere semificativa a indicelui reografic al a gambelor la bolnavii cu arteriopatii ale membrelor inferioare. Este de asteptat ca antrenamentul fizic sa contribuie la dezvoltarea circulatiei colaterale în teritoriile deficitare prin doua mecanisme: · cresterea presiunii de perfuzie în timpul exercitiilor fizice; · marirea dozata a hipoxiei în musculatura ischemica prin contractii musculare de intensitate si durata corespunzatoare. Astfel, dupa un antrenament de sase luni s-a putut creste cu 300% timpul de mers pîna la aparitia claudicatiei. Se considera ca trei factori au contribuit la acest rezultat: 1. îmbunatatirea economiei actului motor; 2. o usoara crestere a debitului circulator prin dezvoltarea colateralelor; 3. cresterea coeficientului de utilizare a oxigenului în musculatura antrenata prin: - marirea densitatii capilarelor, - cresterea numarului de mitocondrii, - cresterea activitatii enzimelor oxidative. METODICA ANTRENAMENTULUI FIZIC În decursul timpului s-au încercat diverse tehnici care sa duca la o mai buna irigare a tesuturilor pe baza antrenarii circulatiei arteriale periferice. Unele dintre acestea, care au intrat în rutina activitatii de recuperare a unui bolnav cu arteriopatie periferica, le vom prezenta în continuare.

Gimnastica de pozitie Metoda a fost preconizata de Bürger înca din 1924 si desi mult timp desconsiderata, în prezent si-a recîstigat valoarea clinica. Tehnica simpla, usor de învatat, fara sa presupuna instalatii speciale, consta în ridicarea membrelor inferioare din decubit dorsal la 45° si mentinerea lor sprijinite un timp inferior aceluia care produce paloarea interna a piciorului sau aparitia durerii (de obicei 1-3 minute). Se trece apoi în pozitie sezînda la marginea patului cu gambele atîrnate, acelasi timp ca în prima pozitie, pentru a se încheia cu decubit dorsal un timp dublu. Cic lul se repeta de 4-6 ori consecutiv de mai multe ori pe zi. O metoda asemanatoare o reprezinta patul oscilant: bolnavul este trecut succesiv prin trei pozitii, întîi cu membrele inferioare deasupra capului 2-3 minute, apoi cu membrele inferioare sub nivelul capului 1-2 minute si în final se trece în plan orizontal 5 minute. Contractii analitice de tip intermediar Metodologia presupune contractii ale grupelor musculare ale membrelor inferioare executate la intensitate moderata, cu durata de 5-10 secunde si cu pauza de 10 secunde între ele. Exista însa o diferenta între efectele unor astfel de contractii dupa cum sînt efectuate de grupe musculare aflate în amonte sau în aval de leziunea stenozanta. Astfel, relaxarea dupa contractie a unui muschi de deasupra stenozei (ex. cvadriceps) va produce un ”furt“ sanguin în detrimentul musculaturii gambei. Mersul codificat Tehnica mersului codificat ocupa un loc central în tratamentul arteriopatiilor, fiind apreciata ca cea mai fiziologica metoda de stimulare a dezvoltarii circulatiei periferice globale în stadiile I si II de boala, indiferent de etiologie. Valoarea metodei consta în: · posibilitatile tehnice diverse de verificare; · simplitate; · accesibilitate; · lipsa unor investitii materiale. Înainte de aplicare se va stabili capacitatea maxima de mers a bolnavului, folosind un ritm de 120 de pasi pe minut, pe teren plat. Aceasta este distanta maxima pe care o poate parcurge bolnavul pîna la instalarea claudicatiei de efort. Apoi se trece la exercitii de parcurgere a 2/3 din aceasta

distanta urmate de pauze de 2-3 minute, obligatoriu în ortostatism. Practicarea mersului codificat (”interval training“) se face 20-30 de minute pe sedinta, de 3-4 ori pe zi. Urmarind cîteva luni efectul acestui tratament, se va constata ca distanta parcursa de bolnav pîna la aparitia durerii (indicele de claudicatie) creste în mod semnificativ. Explicatiile ar fi urmatoarele: · mersul respectînd o anumita tehnica, creste rezervele functionale arteriale pe seama circulatiei colaterale; · creste efectul de consum economic al oxigenului printr-o repartitie ameliorata a distributiei sîngelui în muschiul antrenat; · creste activitatea sistemului nervos parasimpatic. Exercitii de marire a debitului cardiac si tensiunii arteriale Aceste exercitii se executa pe grupe musculare mari, ducînd prin cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale la marirea presiunii de perfuzie periferica. Se pot executa cu musculatura membrelor inferioare (mers, pedalare, cicloergometru) sau/si cu musculatura membrelor superioare si trunchiului. S-au constatat cresteri ale indiceleui reografic dupa astfel de exercitii între 8 si 45%, cu rezerva ineficientei lor în leziunile grave cu durere precoce. Încheind abordarea tratamentului arteriopatiilor periferice prin prisma antrenamentului fizic, facem precizarea ca tratamentul acestor afectiuni este unul complex, care necesita o abordare pluridisciplinara. Niciodata nu se vor obtine rezultate bune numai cu mijloacele tratamentului fizical, neglijînd medicatia vasodilatatoare. niciodata nu se vor obtine rezultate bune daca nu se face o evaluare corecta a rezervelor functionale ale pacientului, a compliantei sale pentru diversele metode de tratament. Metodele complexe terapeutice conservatoare, printre care si antrenamentul la efort fizic ca si celelalte metode de terapie fizicala (hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, etc.) dau rezultate bune în stadiile I si II de boala, mai tîrziu ameliorari fiind foarte greu de obtinut. TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Hipertensiunea arteriala este definita prin cresterea presiunii sistolice si diastolice peste valori de

160/95 mmHg, valori raportate la sex, vîrsta, tip constitutional, greutate si date clinice. Beneficiaza de tratament balnear hipertensiunea arteriala în stadiul I si II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI · influentarea factorilor de risc · influentarea verigii corticale · scaderea rezistentei periferice · restabilirea ritmurilor biologice MIJLOACE DE TRATAMENT · climatul statiunii (sedativ) · ape minerale în cura externa: - ape carbogazoase - ape sulfuroase · gaze terapeutice: - CO2 - H2S · electroterapie - galvanizare descendenta - bai galvanice descendente - Magnetodiaflux cu formula sedativa · masaj sedativ · hidrotermoterapie - baie generala la 36-37° - baie Stanger · kinetoterapie, înot Statiuni: Buzias, Covasna Bolnavii hipertensivi vor evita statiuni ca Vatra Dornei si Borsec. Altitudinea acestor statiuni poate provoca reactii de tip ergotrop ca tahicardie sau cresteri ale tensiunii arteriale.