Transtorno De Deficit De Atencion E Hiperactividad.docx

¿Qué es? Es un síndrome conductual de causa poco clara, en la que probablemente intervienen factores genéticos y ambientales y en el que existe una alteración en el sistema nervioso central, que se manifiesta mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención. El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. El síndrome aparece en la infancia y puede persistir y manifestarse en al edad adulta.

Causas Se trata de un trastorno neurológico en el que se han propuesto factores de origen genético (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque no se descarta la influencia de factores que actuarían durante la gestación, el parto o el desarrollo infantil. El factor genético está demostrado, puesto que el TDAH es entre y 7 veces más frecuente en hermanos y entre 11 y 18 veces más frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados. También se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios, no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas causas, sí es un hecho conocido que la exposición prolongada a agentes tóxicos puede inducir síntomas que mimeticen los comúnmente atribuidos a un TDAH.

Características Los niños con TDAH generalmente empiezan a andar precozmente, pero más que andar lo que hacen es correr "como si tuvieran un motor dentro", refieren algunos padres. En sus inicios escolares tienen problemas con la lectoescritura y la matemática, habilidades que requieren un esfuerzo de concentración más prolongado. Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmente con el TDAH derivan de la inatención, impulsividad e hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente ni definitiva: no lograr mantener la atención a detalles o evitar cometer errores por descuido en el trabajo, realizar movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en el asiento, tener dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de diversión, levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado, no escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no

terminar el trabajo exitosamente, la dificultad para involucrarse en actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensación de estar “en marcha” o “empujado por un motor”, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido, hablar excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que terminen de preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios o la interrupción en lo que otros están haciendo son rasgos característicos. 21 Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, se suele señalar que no existen estudios suficientes respecto a adultos. No obstante algunas de estas características en adultos serían:22    

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Disminución del rendimiento académico y profesional. Dificultades en el desarrollo social y emocional: Amigos poco estables, relaciones poco duraderas. Comportamientos conflictivos. Adicción a sustancias tóxicas: Según publicó el psiquiatra Néstor Szerman, un 20 % de los adultos que sufren adicciones a la cocaína, cannabis y otras sustancias, padecen TDAH y este índice llega a un 50 % en el caso de personas con dependencia alcohólica23 añadiendo que dicha drogadicción se suprimiría actuando más sobre el TDAH que sobre la propia drogadicción. Síntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas antes citadas y a la sensación de fracaso escolar o profesional.

Diagnósticos El TDAH generalmente se diagnostica en los primeros años de la enseñanza primaria. Algunos síntomas están presentes antes de los 7 años, y con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta. El diagnóstico es complejo y debe basarse en la evaluación clínica realizada por un médico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información facilitada por los padres, profesores, familiares y amigos. Pueden emplearse de forma complementaria escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Proporcionarán información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas de comportamiento, y podrán ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados. Pero dichas escalas son complementarias, por lo que no pueden determinar un diagnóstico por si solas. Dada

la evidencia de la importante carga genética del TDAH, es conveniente realizar una historia médica detallada tanto personal como familiar. Por último, debe tenerse en cuenta que hay un gran número de trastornos en la infancia que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH y cuyo diagnóstico debe descartarse en el proceso de evaluación del mismo. Entre estos se incluyen los trastornos del aprendizaje, de conducta, de ansiedad y afectivos (como depresión, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo). La entrevista a los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. La entrevista clínica de los padres y de los niños sirve también para descartar otras causas médicas, psiquiátricas o ambientales de los síntomas. También es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos y notas superadas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar información sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados. La evaluación médica debe incluir una historia completa y un examen físico básico. La historia debe incluir el uso de fármacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse déficits visuales y auditivos. Las pruebas de función tiroidea están indicadas sólo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia médica o en el examen físico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas o retardamiento del crecimiento. También es útil la realización de evaluaciones complementarias. Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clínicos. En circunstancias especiales, la evaluación ocupacional o recreativa puede proporcionar información suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas.

Síntomas de Trastorno por déficit de atención e hiperactividad Los niños con TDAH son muy inquietos e impulsivos, y tienen problemas para prestar atención y para concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser niños inquietos, siempre en movimiento,

incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas). El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos niños en el colegio, así como a otros aspectos de su vida familiar y social. Tiene tres síntomas básicos: hiperactividad, impulsividad y falta de atención, identificados en el DSM-IV de la siguiente manera: Items de hiperactividad-impulsividad         

Inquietud, se mueve en el asiento Se levanta cuando debería estar sentado Corre y salta en situaciones inapropiadas Dificultad para jugar tranquilamente Excitado a menudo, "como una moto" Verborrea Responde antes de que finalice la pregunta Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc.

Items de inatención         

No atiende detalles, comete errores Dificultad para mantener la atención Sordera ficticia No sigue instrucciones, no termina las tareas Dificultad para organizarse Evita tareas que requieren esfuerzo continuado Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad Fácil distracción por estímulos externos Olvidadizo en las actividades diarias

El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 items de inatención. El TDAH tiene predominio de inatención cuando se detectan 6 o más items de inatención y menos de 6 items de hiperactividad / impulsividad. Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y 6 o más items de inatención. En cualquier caso, todos estos items deben persistir más de 6 meses, en dos o más lugares (colegio, casa, etc.).

Tratamiento Farmacologico

En la actualidad a la mayoría de niños diagnosticados se les prescribe un tratamiento farmacológico, generalmente metilfenidato. Dicho fármaco, perteneciente a la familia de psicoestimulantes, actúa incrementando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio intersináptico (inhibiendo su recaptación). Ambos neurotrasmisores (dopamina y noradrenalina) actúan especialmente en las regiones del lóbulo prefrontal del cerebro, zona implicada en la planificación de la conducta y en la inhibición de impulsos. Por ello, una mayor disponibilidad de dopamina y noradrenalina mejora la atención, ayuda a controlar reacciones impulsivas y favorece el aprendizaje. Actualmente se ha empezado a administrar otro farmaco denominado atomoxetina, el cual inhibe únicamente la recapatación de noradrenalina. Su efecto en lo referente a atención e inhibición de impulsos es muy parecido al del metilfenidato. El tratamiento farmacológico ha demostrado una alta eficacia en el tratamiento del TDAH, de hecho, muchos médicos afirman que la medicación es el único recurso terapéutico que produce una mejoría en pacientes con TDAH. Efectivamente, el tratamiento farmacológico es necesario en todos aquellos casos en los que el diagnóstico de TDAH esté claro. Sin embargo, no por ello debemos olvidar la importancia de un tratamiento multidisciplinar. En este sentido se han realizado estudios científicos en los que se corrobora una mejoría de aquellos niños, que además de recibir tratamiento farmacológico siguen una intervención psicosocial (Presentación Herrero y cols. 2010). Las terapias multidisciplinares deben abarcar tres aspectos esencialmente: el ámbito escolar, el familiar y el trabajo individual con el niño.

Los objetivos del tratamiento se centran en:       

Reducir los síntomas del TDAH Reducir los síntomas comórbidos Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno Adaptar el entorno a las necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores Cambiar las percepciones desadaptativas

Las tres bases imprescindibles del tratamiento son:   

Información exhaustiva a padres y profesores. Tratamiento farmacológico. Tratamiento psicopedagógico.

La acción terapéutica puede orientarse hacia una reorganización educativa y comportamental (terapia de modificación del comportamiento), complementada con la práctica de un deporte o actividades en centros recreativos para propiciar la descarga motriz del niño. En la gran mayoría de los casos será necesario el tratamiento farmacológico precedido de una suficiente psicoeducación de la familia y el profesorado. El tratamiento farmacológico es imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH, y tiene que individualizarse en cada paciente identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Aunque hay otras alternativas farmacológicas, el tratamiento habitual es mediante psicoestimulantes que mejoran la liberación de noradrenalina y dopamina. El tratamiento con anfetaminas y psicoestimulantes ha sido utilizado en el TDAH desde hace décadas, encontrándose tasas de mejoría entre los dos tercios y los cuatro quintos. La dextroanfetamina aumenta la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica incrementando la liberación de dopamina, bloqueando la recaptación presináptica e inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa. El metilfenidato bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina y tiene una actividad postsináptica agonista directa. - El metilfenidato de liberación inmediata es el psicoestimulante más utilizado históricamente en niños con TDAH. Constituye la primera opción terapéutica combinándolo con rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, pedagógica y familiar. El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin objetivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y el retraso en la conciliación del sueño y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo. - El metilfenidato de liberación prolongada comercializado en España desde Abril de 2004. El principio activo recubre y se encuentra en el interior de una cápsula, cuya estructura permite se liberación gradual y paulatina a lo largo de 12 horas después de su toma única matutina. - Antidepresivos: 

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Atomoxetina : es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que actúa por inhibición del transportador noradrenérgico presináptico. Presenta una escasa afinidad por los sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y alfa 1 y 2 adrenérgico, lo cual disminuye la tasa de efectos secundarios propios de los antidepresivos clásicos. Es, probablemente, el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato clásico de acción inmediata. Al igual que otros antidepresivos, no consigue un efecto antiterapéutico óptimo hasta pasadas tres o cuatro semanas. Bupropion : Es un antidepresivo con efecto agonista indirecto dopaminérgico y noradrenérgico, potencialmente eficaz en el tratamiento del TDAH. Posiblemente constituye una alternativa en el tratamiento del TDAH del adulto. Recientemente

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comercializado en España, pero sólo como fármaco para el tratamiento del tabaquismo, es complicada su prescripción en población infantil. Antidepresivos triclínicos : se ha comunicado clásicamente la eficacia con el empleo de la amitriptilina, imipramina, desipramina, clorimipramina y nortriptilina. En relación al metilfenidato clásico presenta la ventaja de tener una larga vida media que permite flexibilizar las toas, disminuir su número y minimizar el riesgo de abuso. Por otra parte, tiene efectos beneficiosos en la ansiedad y depresión frecuentemente comórbidas pero han sido superados por los fármacos actualmente utilizados.

El tratamiento global siempre debe contemplar la psicoeducación con los padres, la familia, los profesores y el ámbito escolar: la información sobre la naturaleza del trastorno, su clínica y evolución, las alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones debe constituir siempre el primer paso por parte del especialista.

Psicología TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Evaluación  

Entrevistas a los padres y al niño Uso de cuestionarios, a ser posible cuantificables para establecer comparaciones con el postratamiento.

Entrenamiento de los padres  

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Información a los padres sobre las características y pronóstico del trastorno Instrucción para comprender las interacciones con el niño, observando cómo el comportamiento del niño influye en el de los padres y el de éstos en el del; niño. También se les enseña que su forma de reaccionar ha ido cambiando a lo largo del tiempo, y se desdramatiza la sensación de impotencia y de; incapacidad para manejar la situación. Entrenamiento en observación del niño mientras comparten con él alguna; actividad. Explicación de los objetivos del tratamiento (Reducción de las conductas; perturbadoras y aumento de conductas adaptativas); Especificación de las i conductas objetive en las tres áreas de: Atención. Impulsividad e Hiperactividad); Operacionalización de los objetivos de cambio; Instrucción en j registro de la conducta.

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Entrenamiento en el uso de las diferentes técnicas cognitivas y de modificación i de conducta (Refuerzo positivo. Programas de refuerzo. Refuerzo diferencial j de conductas incompatibles. Tiempo fuera. Coste de respuesta. Economía de fichas), mediante instrucciones y modelado del terapeuta, aplicándolas bajo sus indicaciones, en los casos concretos que los padres van presentando. El terapeuta ofrece feedback constante a los padres respecto a la ejecución que han desarrollado en las tareas para casa, usando refuerzo social y reinterpretando los errores que cometan como pasos en todo aprendizaje.

Entrenamiento del niño  

Entrenamiento en relajación Técnica de la tortuga

Entrenamiento de autocontrol Se enseña mediante el entrenamiento en solución de problemas, a lo largo de todo el programa y se gradúan desde enseñar a solucionar tareas sencillas, generalmente de tipo académico, a solucionar problemas de tipo impersonal, para por último, aprender a solucionar problemas de tipo interpersonal. Las técnicas cognitivo-conductuales que se utilizan son las siguientes: 

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Solución de problemas: El aprendizaje de solución de problemas se realiza mediante la enseñanza de autoinstrucciones cuyo contenido se estructura en seis pasos: o Definición del problema o Estructura de aproximación del problema o Focalización de la atención o Elección de alternativa o Reconocimiento y rectificación de errores o Autoevaluación v autorrefuerzo Autoinstrucciones: Se sigue el esquema clásico de cinco fases: o Modelado de la tarea por parte del terapeuta con autoinstrucciones manifiestas o Ejecución de la tarea por el niño con instrucciones del terapeuta o Realización de la tarea por el niño con autoinstrucciones manifiestas o Realización de la tarea por el niño susurrrando las autoinstrucciones o Realización de la tarea por el niño con autoinstrucciones encubiertas Costo de respuesta: Al inicio de cada sesión se le entrega un número; de fichas al niño y pierde una si: o da una respuesta errónea o olvida; uno de los pasos de la solución de problemas o realiza la tarea con demasiada rapidez

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Refuerzo: El niño gana una ficha extra por cada ocasión en que ha i utilizado las técnicas aprendidas fuera de la sesión. Autoevaluación: Al final de las tres primeras sesiones, el terapeuta: evalúa la ejecución del niño, y le explica el porqué de la calificación adjudicada. A partir de la cuarta sesión, el niño evalúa su propia ejecución y es reforzado si coincide con la evaluación del terapeuta.

En lo referente al entorno escolar es necesario que los maestros y profesores conozcan el problema y se les ayude y apoye a la hora de enseñar a niños con TDAH. De este modo, los maestros podrán seguir todas aquellas pautas que favorezcan el aprendizaje y atención de estos alumnos. Desde las más simples, como la situación en clase o programas de control conductual como la economía de fichas, hasta otros más complejos (y difíciles de poner en práctica con nuestro sistema educativo) como elaborar tareas específicas que favorezcan el desarrollo cognitivo y la atención. Por otro lado, la terapia con los padres es esencial en los casos de niños con TDAH. No sólo para dotarles de estrategias y recursos de modificación de conducta, sino también para ofrecer un apoyo emocional y reducir los problemas psicológicos y el estrés que suelen manifestar estos padres. Tal y como demuestran la mayoría de investigaciones al respecto, gran parte de la gravedad del TDAH se debe a la repercusión que tiene sobre los padres del niño afectado. Así mismo, no debemos olvidar que el bienestar de los padres también incidirá positivamente en el estado emocional de su hijo. Por último, en lo que respecta a los niños que padecen este trastorno, los tratamientos psicoterapéuticos están enfocados principalmente al aprendizaje de estrategias de autocontrol, técnicas de relajación y entrenamiento en autoinstruciones (las cuales ayudan a controlar y guiar la conducta). Dichas pautas están encaminadas a reducir los síntomas específicos del TDAH. Por otro lado, cabe destacar que se ha comprobado la existencia de otros problemas psicológicos asociados al trastorno, tales como baja autoestima, dificultad para entablar relaciones, ansiedad y depresión. Ante lo cual es preciso un seguimiento terapéutico, con el objetivo de evitar o solucionar dichos problemas psicológicos.