Tor Mutu Keperawatan.doc

KERANGKA ACUAN KERJA PROGRAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA TAHUN 2017

PENDAHULUAN Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka merupakan rumah sakit yang mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat dengan pelayanan yang bermutu, beretika dan berkeadilan. Dan mottonya “Ramah Dalam Pelayanan, Profesional Dalam Tindakan”. Sejalan dengan visi dan motto Rumah Sakit tersebut diatas dan dengan meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas (MUTU) pelayanan rumah sakit yang didalamnya terdapat berbagai macam pelayanan dari berbagai disiplin ilmu dan profesi, maka Sub Mutu Rumah Sakit sebagai daya ungkit rumah sakit harus berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanannya yang diberikan kepada pelanggan dengan upaya meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang terlibat didalamnya terutama perawat dan bidan, sebagai ujung tombak pelayanan di Rumah Sakit. LATAR BELAKANG Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah Kabupaten Solok yang memberikan pelayanan langsung. Dalam upaya memberikan pelayanannya rumah sakit di tuntut memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya sebagai pelayanan publik “public services”. Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan social ekonomi msyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal tersebut maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.

THT KOMITE MUTU 100713

1

TUJUAN 1. TUJUAN UMUM Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit memalui program peningkatan mutu pelayanan. 2. TUJUAN KHUSUS Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui pemilihan Duta Pelayanan di lingkungan RSUD Arosuka. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan pokok dan rincian kegiatan meliputi sebagai berikut ; 1. Evaluasi Indikator Resiko Infeksi di RSUD Arosuka; a. Pengumpulan/pencatatan pelaporan indikator Resiko Infeksi b. Pengolahan data Indikator Resiko Infeksi c. Analisis data indikator Resiko Infeksi d. Tindak lanjut (Penyebarluasan informasi kebijakan dan perbaikan) 2. Evaluasi Kepuasan Pasien terhadap pelayanan di RSUD Arosuka; 3. Pelaksanaan Audit Keperawatan a. Audit kasus medik penyakit Kebidanan CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Sub Mutu Rumah Sakit mengadakan rapat untuk menyamakan persepsi tentang indikator mutu pelayanan rumah sakit yang terdiri dari Indikator Resiko Infeksi (Tingginya angka Plebitis). 2. Evaluasi Kepuasan Pasien dan Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan RSUD Arosuka a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/ Penanggung Jawab khusus evaluasi kepuasan pasien RSUD Arosuka b. Membuat proposal evaluasi/ pengukuran kepuasan pasien termasuk membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan pasien gawat darurat d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat, serta kepuasan secara keseluruhan

THT KOMITE MUTU 100713

2

e. Membuat laporan hasil pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap,dan gawat darurat termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut 2. AUDIT KEPERAWATAN berkaitan dengan CLINICAL Pathway a. Melakukan Audit Keperawatan b. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur sebagai bahan tindak lanjut. 3. Peningkatan Mutu Sumberdaya manusia (SDM) a. Rapat Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit/ Penanggung Jawab khusus Peningkatan Mutu SDM RSUD Arosuka Kab. Solok. b. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas dan kualifikasi c. Melaksanakan Pelatihan Internal ; Orientasi pegawai baru disetiap unit kerja d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai kebutuhan masyarakat dan atau Rumah Sakit e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit

SASARAN 1. Tercapainyan pencatatan dan pelaporan indicator (IAM; IAK, JCI, ISKP) dari setiap unit kerja minimal 90 % dari seluruh ruangan setiap bulan 2. Tercapainnya pengolahan data indikator (IAM; IAK, JCI, ISKP) setiap bulan 3. Tercapainya analisis data indikator (IAM; IAK, JCI, ISKP) setiap bulan 4. Terlaksananya pengukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat setiap 6 (enam) bulan sekali 5. Terlaksananya pengukuran kepuasan pelanggan internal setiap 6 bulan sekali 6. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/tahun untuk 4 kasus 7. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/tahun untuk 4 unit kerja JADWAL KEGIATAN

THT KOMITE MUTU 100713

3

NO.

KEGIATAN

1. 2.

Rapat Komite Mutu Evaluasi Indikator IAM, IAK, JCI, dan ISKP  Pengumpulan/ Pencatatan dan pelaporan data indikator  Pengolahan data indikator  Analisis data  Rencana Tindak lanjut Pengukuran Kepuasan Pelanggan Internal  Pengukuran Kepusaan Dokter  Pengukuran Kepusaan Perawat  Pengukuran Kepusaan Nakes lainnya Pengukuran Kepuasan pelayanan RS  Pengukuran kepuasan pasien rawat jalan  Pengukuran kepuasan pasien rawat inap  Pengukuran kepuasan pasien gawat darurat AUDIT MEDIK  Pengukuran kepuasan pasien Bedah  Pengukuran kepuasan pasien OBGYN  Pengukuran kepuasan pasien Penyakit Dalam  Pengukuran kepuasan pasien Anak Peningkatan Mutu SDM  Orientasi Pegawai Baru  Pelatihan Internal  Pelatihan Eksternal

1

3.

4.

5..

6.

7.

2

3

4

TAHUN 2013 BULAN 5 6 7 8

9

10.

11

12

RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT DI RSUP PERSAHABATAN TAHUN 2013 NO

URAIAN KEGIATAN

THT KOMITE MUTU 100713

TUJUAN

SASARAN

PELAKSANA/

WAKTU

KET

4

PENANGGUNG JAWAB 1.

PERSIAPAN a. Rapat TIM

b. Pelatihan ttg peningkatan mutu bagi jajaran manajerial dan staf rumah sakit c.

II

Identifikasi masalah/kegiatan yang akan dilaksanakan untuk peningkatan mutu d. Menyusun rencana kegiatan upaya peningkatan mutu PELAKSANAAN 1. Mengukur kepuasan pasien RAJAL, RANAP, dan GADAR

2. Pengukuran kepuasan pelanggan internal RSUP Persahabatan 3. Mengevaluasi indicator klinis

4. AUDIT MEDIK

THT KOMITE MUTU 100713

Mendapatkan persamaan persepsi upaya pengendalian dan peningkatan mutu RS Mendapatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam upaya peningkatan mutu RS Mendapatkan kegiatan prioritas peningkatan mutu RS

TIM MUTU dan jajaran manajerial

Ka Divisi Komite Mutu dan Keselamatan

Setiap selasa jam 13.

Dokter

Ka Divisi Ka Bag Diklait Komite Mutu dan Keselamatan

Nop 2013

TIM, staf dan seluruh Unit kerja pelayanan

Ka. Unit Kerja Ka. Unit Kerja Komite Mutu dan Keselamatan

Tersusunnya kegiatan pengendalian mutu RS Diketahui tingkat kepuasan pasien, kelg dan masyarakat terhadap pelayanan di RAJAL, RANAP dan GADAR Diketahui tingkat kepuasan dokter, Perawat, dan Nakes lainnya Diketahui indicator hasil pelayanan melalui indicator klinis Diketahui masalah dan upaya perbaikan dlm rangka

Ka. Unit kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, keluarga dan pengunjung RS

Hasil pelayanan RS, Laporan rutin pelayanan (SPM) Hasil Pelayanan Medis(dokter spesialis, dokter,) di

Ka. Unit Kerja Komite Mutu dan Keselamatan

Setiap minggu ke 2 tiap bulannya

Ka. Unit Kerja IPP Humas dan Komite Mutu

Setiap minggu ke 3 tiap bulannya

Komite Mutu dan Keselamatan

Setahun sekali

Ka, Komite Medik/ SMF Komite Mutu dan Keselamatan

Setiap bulan

5

5. MUTU SDM

III

EVALUASI  Presentasi hasil kegiatan peningkatan mutu yang telah dilaksanakan (kepuasan pasien, evaluasi indicator klinis, audit medic dan mutu SDM

peningkatan mutu pelayanan medis Diketahui masalah dan upaya perbaikan dalam rangka peningkatan mutu SDM

Unit Pelayanan RS Hasil Pelayanan

Ka. Bag SDM Ka Bag Diklat Komite Mutu dan Keselamatan

Diketahui pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu, hasil dan dampaknya

Jajaran manajerial dan staf dari seluruh unit pelayanan

Komite Mutu dan Keselamatan

Setiap bulan

RENCANA KEGIATAN ANGGARAN Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan dianggarkan dalam RKA/RBA Rumah Sakit NO. 1.

URAIAN KEGIATAN

VOL

(Rp) 24 kali 20,000,-

Rapat Komite Mutu dan TIM Rapat

Komite

Mutu

dan

BANYAKNYA

TIM (10)

Akreditasi

15.000,-

TOTAL BIAYA (Rp) 4,800,000,10,800,000,-

24 kali (30)

2.

JUMLAH (1) Evaluasi Kegiatan Indikator Mutu ;    

3.

Pengumpulan data Analisa data Desiminasi hasil analisa Tindak Lanjut

JUMLAH (2) Evaluasi Kepuasan

15,600,000,12 kali

500,000,-

6,000,000,-

12 kali

500,000,-

6,000,000,-

2 kali

1,000,000,-

2,000,000,-

1 kali

1,000,000,-

1,000,000,15,000,000,-

20 org

20,000,-

Pelanggan

Internal ;  

Rapat Penyusunan Instrument Penyebaran Quesioner

THT KOMITE MUTU 100713

400,000,-

6

  

4.

Analisa Data Desiminasi hasil Tindak lanjut

JUMLAH (3) Evaluasi Kepuasan

5 org

100,000,-

500,000,-

12 kali

500,000,-

6,000,000,-

2 kali

1,000,000,-

2,000,000,-

1 kali

1,000,000,0

1,000,000,9,900,000,-

20 org

20,000,-

400,000,-

5 org

100,000,-

500,000,-

12 kali

500,000,-

6,000,000,-

2 kali

1,000,000,-

2,000,000,-

1 kali

1,000,000,0

1,000,000,9,900,000,-

2 kali

2,000,000,-

4,000,000,-

2 kali

2,000,000,-

4,000,000,-

2 kali

2,000,000,-

4,000,000,-

2 kali

2,000,000,-

4,000,000,-

2 kali

2,000,000,-

4,000,000,20,000,000,-

4 kali

20,000,000,-

80,000,000,-

4 kali

20,000,000,-

80,000,000,-

4 kali

20,000,000,-

80,000,000,240,000,000,310,400,000,65,184,000,375,584,000,-

Pelanggan

Eksternal ;     

5.

JUMLAH (4) Audit Medis;     

6.

Rapat Penyusunan Instrument Penyebaran Quesioner Analisa Data Desiminasi hasil Tindak lanjut

Penyakit Paru Penyakit Bedah Penyakit Dalam Penyakit Obgyn Penyakit Anak

JUMLAH (5) MUTU SDM   

Pelatihan Dokter Pelatihan Perawat Pelatihan Nakes Lainnya

JUMLAH (6) JUMLAH (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 21 % TOTAL EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan Instalasi/Unit Kerja terkait membuat laporan pelaksanaan evaluasi indicator klinis

THT KOMITE MUTU 100713

7

2. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan Inst YANGAN dan HUMAS serta Instalasi yang terkait membuat laporan pelaksanaan pengukuran kepuasaan pasien 3. Setiap 3(tiga) bulan Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Komite Medik membuat laporan pelaksanaan Audit Medis 4. Setiap Semester Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Bagian SDM dan Diklit membuat laporan pelaksanaan peningkatan mutu PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN 1. INDIKATOR (IAM, IAK, JCI, dan ISKP) a. Setiap ruang rawat inap/ rawat jalan/ gawat darurat dan rekam medic wajib mencatat dan melaporkan indicator klinik melalui formulir yang sudah disepakati kepada Kepala Instalasi b. Kepala Instalasi membuat laporan rekapitulasi indicator klinis kemudian di kirim ke Komite Mutu dan Keselamatan c. Komite Mutu dan keselamatan melakukan analissis data 2.PENGUKURAN

KEPUASAN

PELANGGAN

INTERNAL

RSUP

PERSAHABATAN a) Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pelanggan internal (Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya) 3 kali pengukuran) b) Kepala Instalasi membuat rekapitulasi hasil pengukuran kepuasan perawat dan tenaga kesehatan lainnya c) Komite Mutu dan Keselamatan melakukan analisis data 3.PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien terhadap pasien rawat jalan, rawap inap, dan gawat darurat (3 kali pengukuran) b. Kepala Instalasi

membuat

rekapitulasi

hasil

pengukuran

kepuasan pasien c. Komite Mutu dan Keselamatan melakukan analisis data

THT KOMITE MUTU 100713

8

4.AUDIT MEDIK a) Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan Komite Medis bersama Staf medis fungsiuonal melakukan audit medis minimal untuk 4 besar dan 4 kasus yang berbeda b) Hasil analisis AUDIT MEDIK di desiminasikan pada Morning Klinik dan di laporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan serta Direktur Utama 5.PENINGKATAN MUTU SDM a) Setiap Unit kerja membuat perencanaan kebutuhan peningkatan mutu SDM melalui penilaian kineja, pelatihan internal dan eksternal b) Membuat usulan kebagian SDM dan DIKLIT untuk kebutuhan pelatihan baik internal maupun eksternal c) Komite Mutu dan keselamatan berkoordinasi dengan Bagian SDM dan DIKLIT melaksanakan pelatihan baik internal maupun eksternal

Demikian

kerangka

acuan

program

peningkatan

mutu

di

RSUP

Persahabatan tahun 2013

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

Lampiran II : Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor HK. OO. Tanggal ;

LAPORAN HASIL EVALUASI DAN ANALISIS INDIKOATOR AREA KLINIK (IAK), INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM),

THT KOMITE MUTU 100713

9

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) RSUP PERSAHABATAN TAHUN 2013 PENDAHULUAN Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut, untuk meningkatkan dan pemantauan mutu pelayanan tersebut tidak terlepas dari indikator sebagai tolok ukur atau petunjuk, kriteria dan standar yang relevan dengan kegiatan yang mengacu kepada struktur (INPUT), proses, dan outcome. Indikator mutu rumah sakit ini akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. PELAKSANAAN KEGIATAN Evaluasi dan analisis Indikator Area Klinik dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali sedangkan pencatatan harian dilakukan oleh Unit Kerja terkait/ Instalasi /SMF, kemudian laporan harian tersebut di rekapitulasi setiap bulan oleh Unit kerja masing-masing, hasil rekapitulasi dan analisis setiap bulan dikirim ke Komite Mutu dan Keselamatan untuk di analisis kembali dan dilaporkan ke Pimpinan Rumah Sakit / Direktur Utama. Adapun Indikator Area Klinik yang dievaluasi dari 11 Indikator 5 Indikator yang dipilih sebagai prioritas yaitu; 1. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

THT KOMITE MUTU 100713

10

a. Kelangkapan pengisian rekam medik 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan b. Kelengkapan informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas. c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan d. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap e. Angka Perawatan Ulang 2. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; a. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) dan BSI b. Angka Kejadian Infeksi akibat pemasangan kateter urine menetap (ISK) c. Angka Kejadian Infeksi akibat pemasangan Ventilator Mekanik (VAP) d. Angka Kejadian Infeksi Pneumonia Nosokomial (HAP dan CAP)

3. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); a. b. c. d. e. f.

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat racikan Tidak adanya kejadian kesalahan Pemberian Obat Penulisan resep sesuai formularium Angka Banyaknya Resep yang Tidak Terlayani

4. Prosedur bedah; a. b. c. d. e. f.

Waktu tunggu operasi elektif Kejadian Kematian di Meja Operasi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

pasien setelah operasi g. Angka Infeksi Daerah Operasi. (IDO/SSI) h. Angka Kepatuhan safety sugery (Sign In, Time Out, Sign Out) i. 5. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; a. Waktu tunggu hasil pelayanan toraks foto b. Pelaksana ekspertise hasil pemeriksaan rontgen c. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

THT KOMITE MUTU 100713

11

Indikator Area Manajemen (IAM) adalah sebagai berikut ; 1. Manajemen Risiko; (IAM 3) a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius b. Kejadian tertusuk jarum suntik c. Kejadian pasien pulang APS d. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheet) e. Kejadian pasien dengan Dekubitus f. 2. Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf. (IAM 9) a. Angka Kepatuhan kebersihan Tangan dokter, perawat, dan karyawan b. Angka Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD) c. Edukasi

Kebersihan Tangan

terhadap pasien/keluarga

dan

pengunjung d. Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan pasien/keluarga dan pengunjung e. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat f.

Ketepatan waktu pemeliharaan alat

g. Ketepatan waktu kalibrasi alat sesuai dengan ketentuan kalibrasi h. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap i. 3. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga; (IAM 5) a. Survey Kepuasan Pasien b. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat

THT KOMITE MUTU 100713

12

c. 4. Harapan Dan Kepuasan Staf; (IAM 6) a. Survey Kepuasan Dokter b. Survey Kepuasan Perawat c. Survey Kepuasan Tenaga Kesehatan lainnya d. 5. Manajemen Keuangan; (IAM 8) a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan b. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap c. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai ketepatan waktu d. Cost Recovery Rate (CRR) e. Current Ratio (CR) f.

Return Of Invesment (ROI)

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien; adalah sebagai berikut;  ISKP 1 : Ketepatan memasang gelang identitas pasien  ISKP 2 : Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi verbal melalui    

telpun ISKP 3 : Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat ISKP 4 : Marking, surgical check list ISKP 5 : Kepatuhan cuci tangan ISKP 6 : Angka pasien jatuh di IGD/ Rawat Jalan dan Ruang Perawataan

HASIL ANALISA KEGIATAN 1. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK) a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik dalam 24 jam

THT KOMITE MUTU 100713

13

b. Kelangkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jales

c. Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Jalan

d. Waktu Penyediaan Dokumen Rawat Inap

e. Angka Perawatan Ulang

f. Angka kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

g. Angka kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

h. Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia(VAP)

THT KOMITE MUTU 100713

14

i. Angka Kejadian Hospital Aquried Pneumonia (HAP)

j. Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO/SSi)

k. Angka Kejadian Plebitis

l. Waktu Tunggu Operasi Elektif m. Kejadian Kematian di meja operasi n. Kepatuhan safety Surgery (Sign-In, Time Out, Sign-Out) o. Kejadian tertinggalnya Benda Asing p. Kejadian salah sisi operasi, salah prosedur, salah orang q. Waktu tunggu pelayanan obat racikan r. Waktu tunggu pelayanan obat jadi s. Angka Kejadian banyaknya resep yang tidak terlayani t. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat u. Waktu tunggu hasil pemeriksaan radiologi toraks foto 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) a. Angka Kejadian karyawan tertusuk jarum dan tertusuk benda tajam Infeksius lainnya b. Angka Kejadian Pasien dengan Dikubitus c. Angka ketidak patuhan kebersihan tangan d. Angka ketidak patuhan pemakaian alat pelindung diri (APD) e. Ketepatan waktu kalibrasi alat f. Ketepatan waktu pemeliharaan Alat 3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) a. Ketepatan Indentifikasi pasien b. Angka kejadian pasien jatuh c. RCA/FMEA

THT KOMITE MUTU 100713

15

KESIMPULAN

LAPORAN HASIL EVALUASI KEPUASAN PELANGGAN INTERNAL DAN EKSTERNAL RSUP PERSAHABATAN TAHUN 2013 PENDAHULUAN PELAKSANAAN KEGIATAN HASIL ANALISA PELANGGAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

THT KOMITE MUTU 100713

16

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN VALIDASI DATA INTERNAL RSUP PESAHABATAN PADA SEMESTER I TAHUN 2013

PENDAHULUAN Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan merupakan salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu RSUP Persahabatan di tuntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilaksanakan disemua Unit kerja baik pada unit Pelayanan Medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit pelayanan Administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib di pantau. Program dalam mewujudkan RSUP Persahabatan yang bermutu adalah suatu program yang terintegrasi dan berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai indicator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien. Program

upaya

peningkatan

mutu

merupakan

aktivitas

mendefinisikan,

mendesain, memeriksa, memantau, mensurvey dalam meningkatkan kualitas

THT KOMITE MUTU 100713

17

pelayanan kesehatan. Aktifitas-aktifitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses dan output/Outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variable untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat . Saat ini telah ditetapkan indicator mutu terdiri atas ; 11 (sebelas) indikator Area Klinik, 9 (Sembilan) Indikator Area Manajemen, 6 (enam) Indikator Keselamatan Pasien, serta indicator berdasarkan Joint Commission International (JCI).

PELAKSANAAN KEGIATAN Kegiatan validasi data internal dilakukan oleh auditor internal RSUP Persahabatan yaitu Satuan Pemeriksa Intern (SPI). Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrument yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan, setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit , maka rumah sakit menggunakan

proses

internal

untuk

melakukan

validasi

data

sebelum

dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Validasi atau penyahihan data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Penyahihan/Validasi data dilakukan ketika ; 1. Suatu

ukuran

dimaksudkan

baru untuk

diterapkan membantu

(khususnya rumah

sakit

ukuran

klinis

mengevaluasi

yang dan

meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting; 2. Data akan di tampilkan kepada public lewat situs web rumah sakit atau cara lain; 3. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indicator yang telah ada

THT KOMITE MUTU 100713

18

4. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik, sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; 5. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protocol penelitian, penerapan

practice

guidelines (pedomanpraktis) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

HASIL ANALISIS KEGIATAN KESIMPULAN

THT KOMITE MUTU 100713

19