Topic Vii Approach To Shock

Topic VII : Approach to Shock 21 Sep 2009

By Dr.Sathaporn Kunnathum

 The world will provide you with stones every day; what you build out of it is you outlook - A Bridge or a Wall.

Definition  Reduction in effective tissue perfusion

GENERAL CLINICAL MANIFESTATIONS  Tachycardia  Hypotension - MAP < 60 mmHg - MAP < 50 mmHg in Hypotension pt. - decrease > 50 mmHg in HT pt.  Difficult breathing  Oliguria  Clouded sensorium

CLASSIFICATIONS OF SHOCK  Hypovolemic : most common type, inadequate circulating blood volume.  Cardiogenic : inadequate pumping action d/t primary cardiac muscle dysfunction  Distributive : d/t changes in blood vessel tone that changes size of space

Shock Types Hypovolemic - loss of volume Cardiogenic - failure of “pump” Distributive - failure of “pipes” - Anaphylactic - Septic - Adrenal insufficiency - Neurogenic shock

HYPOVOLEMIC SHOCK  Most common type  Inadequate circulating blood volume  Caused byHemorrhage- loss of fluid and protein Burns-loss of fluids or fluid shifts Dehydration- loss of fluids

Sign and Symptom  Cool, clammy skin  Thirst and dry mouth

CARDIOGENIC SHOCK  Caused by inadequate pumping power  Most often from myocardial infarction.  Arrhythmias  Congestive heart failure (CHF)  VHD

DISTRIBUTIVE SHOCK  Anaphylactic shock Acute allergic reaction Bee stings, snake bites, drugs Re-exposure to foreign substances leads to antigen binding to IgE on mast cells Mast cells release histamine, prostagladins,etc. S/S- massive vasodilation, uticaria , laryngeal edema, bronchial constriction

DISTRIBUTIVE SHOCK  Septic shock Sepsis is systemic response to infection Endotoxin lead to process and shock Very lethal mortality rate 20-80% Most common causitive organism is gram -ve E.coli

SEPTIC SHOCK  Conditions predisposing pt. include: UTI URI Contaminated blood Extreme ages Immunosuppressed pt. Steroid use

Septic Shock Clinical Presentation  Vasodilatation  Fever  Agitation/confusion  Hyperventilation  Hypotension

SIRS: Inflammatory Shock  Defined as presence of 2 or more of the following: BT > 38°C or < 36°C HR > 90 RR > 20 bpm WBC > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or > 10% band forms

 SIRS + infection = Sepsis  Sepsis + BP drop = Septic shock

Adrenal insufficiency  frequently the result of discontinuing corticosteroid treatment without tapering the dosage

Treatment  ABCD is step treatment of shock

TREATMENT  A airway : Maintain patent airway  B Breathing : Supplemental O2  C Circulation : - Modified trendelenberg : lower extremities elevated 30-45 0, knees straight, trunk horizontal, head level with chest : Promotes venous return - IV Fluid - Foley cath  Drugs

Modified trendelenberg

OTHER TREATMENTS  Insert NG tube  Do not apply heat to skin

FOR MOST ACUTELY HYPOTENSIVE PTS: if PULMONARY EDEMA Absent then FLUID CHALLENGE IS AN APPROPRIATE FIRST RESPONSE Basically, if it is not cardiogenic and they are oxygenating OK, then do it.

TYPES OF FLUID  Crystalloid or balanced salt solutions: D5W should not be used 2/3 crystalloid solution will leave ECF to Interstitial Use NS, RL, 1/2NS RL or NS expand volume, reduce viscosity, prevent sludging With liver dysfunction, using lactate will increase acidosis, so consider other fluids than RL

Solution makeup Osmal. Glucose

 5% D/W 278  10%D/W 556  .45% NS 154  .9% NS 308  LR 274

Na+

Cl-

K+

Ca+

Lactate

50g/l

0

0

0

0

0

100g/l

0

0

0

0

0

0

77

77

0

0

0

0

154

154 0

0

0

0

130

109 4

1.5

28

 Na, Cl, K, Ca, and lactate are measured in mmol/liter.

DURING RESUSCITATION REMEMBER TO MONITOR: MENTAL STATUS VITAL SIGNS (MAP - O2 SATS) URINE OUTPUT SKIN PERFUSION

BOLUS OF FLUID HOW MUCH? 500-1000 (up to 3L OK) HOW FAST? freeflow.

Hemorrhagic Shock Restoration of intravascular volume Initial Management: Oxygen Stop the hemorrhage Fluids Transfusions

Cardiogenic Shock Management Principles Primary Goal: Improve myocardial function Decrease O2 consumption (VO2) Intubation, sedation, analgesia Increase O2 delivery (DO2)

Cardiogenic Shock Management Methods Pharmacologic Manipulation Preload (RAP,PAP) - morphine, nitro, lasix, volume Cardiac contractility - inotropes, chronotropes, vasopressors Afterload (PVR,SVR) - nitro, beta-blockers

Septic Shock Patient Prehospital Treatment  Oxygen: face mask good choice  IV access 1-2 sites of good size  Fluid bolus for hypotensive or tachycardia  Rapid transport

Treatment of Septic Shock Patient  Oxygen  Fluids  Vasopressors-dopamine/norepinephrine  Antibiotics

Anaphylactic shock  corticosteroids to reduce the inflammatory response.  Antihistamine  Adrenaline use in people with healthy hearts and blood vessels Certainly use it if airway symptoms or hypotension

 Aggressive IV fluids  Oxygen

Adrenal insufficiency  Oxygen  IV fluid  IV steroid  Steroid oral stress dose

กิจกรรมการพยาบาล

Obj. เพื่อปองกันการเกิดเนื้อเยื่อพรองออกซิเจน เกณฑการประเมินผล - V/S ปกติ - ไมมี cyanosis - ระดับความรูสึกตัวปกติ ไมมีกระสับกระสาย สับสน ชัก หมดสติ - SaO2 95 - 100 % - urine out put > 0.5 cc/kg/hr

การพยาบาล เพือ่ ปองกันภาวะเนือ้ เยือ่ พรองออกซิเจน ประเมินภาวะเนื้อเยื่อพรองออกซิเจน ดังนี้ - V/S , conscious ทุก 1-2 ชม. - ประเมิน cyanosis ริมฝปาก เยื่อบุชองปาก เล็บมือเล็บเทา - ติดตามการเปลี่ยนแปลงของคาความอิ่มตัวของ O2 (SaO2) จาก เครื่อง Pulse oximeter

การพยาบาล ลดความตองการใชออกซิเจน Bed rest/Absolute bed rest (Cardiogenic shock) ลดไข เมื่อมีไข Keep warm ใหพักทั้งรางกาย-จิตใจ ไมรบกวนโดยไมจําเปน

การพยาบาล ดูแลใหมีการระบายอากาศของระบบทางเดินหายใจใหสะดวก clear airway ดูดเสมหะ จัดทานอนราบ ยกปลายเทาสูง คลายเสื้อผาที่รัด ผูปวยที่รูสึกตัวดี แนะนํา Deep breathing exercise ,Effective cough

ดูแลใหไดรับออกซิเจนอยางเพียงพอ

การพยาบาล เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ประเมินปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ - V/S , ประเมินระดับความรูสึกตัว ทุก 1-2 ชม. - ประเมิน Capillary filling time - I/O ดู urine per hour ถา < 0.5 cc. / kg / hr.

ใหรายงานแพทย

การพยาบาล ดูแลใหมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจเพิ่มขึ้น  จัดทานอนใหเลือดไหลกลับเขาสูหัวใจเพิ่มขึ้น : นอนราบยกปลาย เทาสูง 30 - 45 องศา ศีรษะอยูระดับอก/สูงเล็กนอย  ยกเวน ในรายที่มี heart

failure

ใหศรี ษะสูง 30 – 60 องศา

 ดูแลใหสารน้ําและเลือดตามแผนการรักษา

การพยาบาล ประเมินภาวะแทรกซอนจากการใหสารน้ํา คือ ภาวะน้ําเกิน เชน บวม, ผิวหนังอุน ชื้นแดง, ชีพจรแรง, Neck vein engorge, BP สูง, หายใจลําบาก, หอบ, ไอ, เสมหะเปนฟอง, crepitation, กระสับกระสาย, สับสน, N/V ดูแลใหไดรับยาตามแผนการรักษา - Adrenaline - Dopamine

 Any question?