Tonsilitis Kronis Emons Neu.ppt

LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS Pembimbing:

dr. H. R. Soemadi, Sp.THT.KL

Dian Ayu Novitasari 01.211.6365 Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

IDENTITAS PENDERITA • • • • • • • •

Nama : Sdr. M Y Jenis kelamin: Laki-laki Umur : 16 tahun Alamat :Tambak Mulyo, Semarang Pekerjaan: Pelajar Nomor CM: 01-27-58-47 Tanggal Masuk: 26 Januari 2016 Pembiayaan: Umum

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Autoanamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tgl 26 Januari 2016, jam 10.00 WIB di poli THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Keluhan Utama Nyeri pada saat menelan

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang mengeluh sejak 1 bulan yang lalu pasien sering mengalami nyeri menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluhkan perasaan tidak enak di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya, pasien juga mengeluh nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir bening encer. Keluhan pasien dirasa semakin memperberat ketika pasien mengkonsumsi gorengan dan minuman dingin. Sekitar 2 minggu yang lalu pasien mengatakan pernah berobat ke dokter umum, namun keluhan tetap tidak kunjung sembuh.

Keluhan lain pasien, tidur mengorok (+), gangguan tidur (-), oral hygien buruk (-), kambuh-kambuhan (+), keluar ingus encer (-), alergi (-), gatal & bersin-bersin terutama pagi hari (-), trauma hidung (-), pemakaian obat tetes hidung dalam jangka waktu lama (-), mimisan (-), nyeri wajah (-), ingus bau busuk (-), terasa lendir yang mengalir dari hidung (-), nyeri telinga (-), telinga gembrebeg (-). Pasien belum pernah berobat dan dirujuk ke Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tenggorokan berulang diakui o Riwayat nyeri menelan berulang diakui o Riwayat alergi obat tidak diakui o Riwayat asma disangkal o Riwayat maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pelajar, kesan ekonomi cukup. Biaya pengobatan ditanggung oleh sendiri ( pasien umum).

PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status Presents • Keadaan umum: Baik • Kesadaran: Kompos mentis • Status gizi: Baik

Vital sign • • • •

Kepala Dan Leher Kepala : Mesosephal Leher anterior : Simetris, tidak ada pembesaran KGB Leher posterior : Simetris, tidak ada pembesaran KGB Mata : Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Nadi TD RR Suhu

: 82 x/ menit : 110/60 mmHg : 20 x/ menit : 37 °C

Status Lokalis Telinga - Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Dextra

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Fistel (-)

Fistel (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Mastoid

CAE

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri ketuk (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Massa (-)

Massa (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani Dextra

Sinistra

Perforasi

(-)

(-)

Cone of light

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti

mengkilat seperti

mutiara

mutiara

Cekung

Cekung

Bentuk

• Hidung dan Sinus Paranasal Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dextra

Sinistra

Bentuk

Deformitas (-)

Deformitas (-)

Warna kulit

Sama dengan sekitarnya

Sama dengan sekitarnya

Massa

Tidak ada massa

Tidak ada massa

Sekret

(-)

(-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Merah muda

Merah muda

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Mukosa Konka Media

Inferior

Mukosa Meatus Media

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Inferior

Mukosa merah muda

Mukosa merah muda

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Benda asing

(-)

(-)

• Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal Sinus

Dextra

Sinistra

Infraorbita

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Supraorbita

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Regio Frontal

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Cantus Medial

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Paranasal

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung : tidak dilakukan

• Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa buccal

Merah muda

Ginggiva

Merah Muda

Uvula

kearah dextra, edem(-), hiperemis (+)

Arcus faring

Hiperemis (-), granulasi (-)

Palatum durum dan molle

Merah muda/ hiperemis (-), edema (-)

Lidah 2/3 anterior

Stomatitis (-), ulkus (-), beslag (-) (-)

Post nasal drip

• Tonsil Tidak

Dextra

Sinistra

Ukuran

T3

T3

Permukaan

Tidak Rata

Tidak Rata

Warna

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kripta

melebar

melebar

Detritus

(+)

(+)

• Orofaring Arkus faring

Simetris

Palatum

Hiperemis (-), edema (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Dinding posterior orofaring Hiperemis (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: tidak dilakukan

DIAGNOSIS BANDING Tonsiitis Kronik

DIAGNOSIS SEMENTARA

Tonsilitis kronik

PENATALAKSANAAN Medikamentosa -Amoxan forte Syr Fl.I S 3 d d C. I -Ibuprofen forte Syr Fl. I S 3 d d C. I

Operatif -Pro Tonsilektomi

PROGNOSIS

TERIMAKASIH