Toko Obat.xls

FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI TOKO OBAT

BAGIAN I. DATA DASAR :

1. NAMA TOKO OBAT ALAMAT

:

KABUPATEN/KOTA

:

PROVINSI

:

NO. IZIN TOKO OBAT

:

MASA BERLAKU IZIN TOKO OBAT

:

2. NAMA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

:

NO. SIK TTK

:

MASA BERLAKU SIK TTK

: :

3. STATUS

Praktik di Toko Obat saja Merangkap PNS/TNI-POLRI/Swasta *

* coret yang tidak perlu BAGIAN II (Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi) NO

KEGIATAN

SKOR

A. UMUM 1. Kehadiran Tenaga Teknis Kefarmasian di Toko Obat Ada TTK pada jam buka pelayanan Apoteker hadir pada hari dan jam-jam tertentu Apoteker hanya hadir kurang dari 4 kali dalam sebulan 2. Tempat untuk mendisplay informasi termasuk penempatan brosur bagi pasien Ada tempat display dan terdapat informasi Ada tempat display tetapi tidak terdapat informasi Tidak ada tempat display 3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat Ya, untuk setiap jenis obat Ya, untuk beberapa obat saja Tidak ada kartu stok

BAGIAN III. (Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO

KEGIATAN

1. Cara pengadaan obat melalui PBF 2. Sistem penyimpanan obat di gudang yang memudahkan pencarian 3. Obat yang disediakan memiliki NIE (nomor ijin edar) 4.

Papan nama toko obat terpasang dengan tulisan Nama Toko, Toko Obat Berizin, nomor Izin dan tidak menerima resep dokter

5. Iklan dan barang cetakan toko obat tidak memasang nama yang sama atau menyamai apotek, pabrik obat atau PBF

HARAPAN DAN SARAN

ADA/YA

TIDAK

SKOR

CATATAN

Mengetahui,

Mengetahui, Tenaga Teknis Kefarmasian Toko Obat

Pendamping Monitoring Kab/Kota

Petugas Monitoring Provinsi

1

1

2

2