Tic Cap Yarsi.docx

KASUS PEMICU:

Tn. N 43 tahun di antar keluarga ke IGD yarsi karena sesak dan batuk yang tak kunjung sembuh, klien juga mengalami sesak ± 1 minggu SMRS, klien juga mengatakan batuk ± 15 hari SMRS. Keluhan saat ini klien merasa sesaknya bercampur dahak yang tidak tidak bisa di keluarkan. Klien mengatakan demam (-), mual dan muntah (-). Riwayat TB masih tidak jelas, klien juga mengaku tidak pernah minum OAT 6 bulan dan tidak memiliki riwayat penyakit lainnya. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital: TD: 90/60 mmHg, N: 99x/menit, RR: 24x/menit, T: 37,0oC, SpO2:81% saat masuk IGD. Klien diberikan IVFD RL 12 tpm, injeksi ceftriaxone 1x 2 gr, injeksi M. Prednisolone 2 x 125 mg, injeksi ranitidine 2 x 50 mg, p.o ambroxol 3 x 2 tab, p.o N-asetil sistein 3x2 cth, p.o azithromycin 1 x 5 mg. Klien dilakukan skin test ceftriaxone 0.3 cc dengan dosis 2 gram dalam 10 cc aquades. Klien terpasang O2 NRM 10 Lpm. Klien mendapatkan nebulasi Combivent/ 8 jam. Hasil pemeriksaan lab (tanggal 12 maret 2019)  GDS 158 mg/dl ( 70-150 mg/dl )  Platelet 311.000 (150-390)  Leukosit 10.300 /UI (4,5-11)  Ureum 108 mg/dl ( 16.0-43.0 mg/dl )  Kreatinin 2,2 mg/dl ( 0.60-1.40 mg/dl )  Hemoglobin13.3 g/ dl ( 13.6 – 18.0 g/ dl )

STEP 1 IDENTIFIKASI KATA-KATA SULIT 1. Dyspnea

: adalah sesak nafas

2. CAP

:

adalah

peradangan

parenkim

paru

yang

disebabkan

oleh

mikroorganisme-bakteri, virus, jamur, parasit. 3. AKI

: adalah penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi

glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversible, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

STEP 2 IDENTIFIKASI MASALAH 1. Apa saja tanda dan gejala cap? 2. Apa saja penyebab dan faktor resiko dari cap? 3. Apa saja masalah keperawatan utama yang dapat muncul pada klien dengan cap? 4. Bagaimana penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi pada klien cap? STEP 3 HIPOTESIS SEMENTARA 1. Sesak nafas dan batuk, serta nyeri pada pada. 2. - Mikroorganisme-bakteri, virus, jamur, parasit.  Streptococcus pneumonia resisten  Usia di atas 65 tahun  Riwayat penggunaan antibiotik beta laktam dalam 3 bulan  Imunosupresi (riwayat penggunaan kortikosteroid dalam waktu lama) 3. Penyakit komorbid multiple - Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret 4. Farmakologi: Terapi antibiotik dan suportif Non-farmakologi: batuk efektif dan relaksasi nafas dalam

STEP 4 SKEMA

CAP

Konsep Teori

Asuhan Keperawatan

Definisi Pengkajian Etiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis

Analisa Data

Diagnosa Keperawatan

Komplikasi

Faktor resiko Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksan aan

Intervensi Keperawatan

Implementasi dan evaluasi

STEP 5 LEARNING OUTCOMES 1. Definisi cap 2. Etiologi cap 3. Patofisiologi cap 4. Manisfestasi cap 5. Komplikasi cap 6. Faktor resiko cap 7. Pemeriksaan Penunjang cap 8. Penatalaksanaan cap SETP 6 STUDY LITERATUR

STEP 7 DISCOVERY LEARNING

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT RS. YARSI PONTINAK

Tanggal

: 12 Maret 2019

Initial Pasien

: Tn. N

Usia

: 43 Tahun

Diagnosa medis

: Dyspneu e.c CAP + AKI

1. Pengkajian Primer a. Airway 1) Look: Terdapat sekret yang sulit keluar. 2) Listen: Terdengar bunyi ronchi dilapang paru kanan dan kiri bagian bawah. Klien dapat diajak berkomunikasi 3) Feel: terdapat sumbatan berupa dahak pada jalan nafas yang sulit keluar. b. Breathing Klien mengalami sesak dengan RR 24 x/menit dan klien mengeluh sesak ketika berbaring, tampak adanya retraksi dinding dada SpO2 81 %. c. Circulation Nadi teraba kuat irama regular dengan frekuensi 99 x/menit, CRT <2 detik, TD 90/60 mmHg, GDS 158 mg/dl. Konjungtiva tidak anemis. Bibir tampak lembab. d. Disability Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS 15 (E4 V5 M6), tonus otot baik, akral dingin basah, Mata reflek terhadap cahaya, pupil mata isokor (+/+), terdapat reflek nyeri dan respon terhadap sekitar baik e. Exposure Tidak terdapat edema, jejas maupun lesi pada tubuh. Kulit tampak sedikit pucat

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan a.

Mengkaji GCS klien

b.

Memonitor TTV klien

c.

Mengkaji status pernafasan klien

d.

Melakukan pemeriksaan SpO2

e.

Memberikan posisi semi fowler

f.

Mengajarkan batuk efektif

g.

Memberikan terapi Oksigen NRM 10 Lpm

h.

Memberikan terapi infus RL guyur 250 ml lanjut 20 tpm

i.

Mengambil spesimen darah vena untuk pemeriksaan Laboratorium

j.

Melakukan skin test ceftriaxone 0.3 cc

k.

Kolaborasi pemberian inj. Ceftriaxone 1x 2 gr, inj. M. Prednisolone 2 x 125 mg, inj. Ranitidine 2 x 50 mg, p.o Ambroxol 3 x 2 tab, p.o N-Asetil Sistein 3x2 cth, p.o Azithromycin 1 x 5 mg

l.

Menganti cairan RL 12 tpm

m.

Mengajarkan relaksasi nafas dalam

n.

Memberikan terapi nebulisasi combivent 1 gr

3. Diagnosa Keperawatan a.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

4. Evaluasi Hasil Tindakan a.

Subjektif 1) Klien mengatakan batuk sedikit berkurang 2) Klien mengatakan dahaknya sudah mulai mudah untuk dikeluarkan. 3) Klien mengatakan nyaman bernapas setelah diberikan posisi semi fowler 4) Klien mengatakan sesak berkurang dan merasa lega setelah diberikan O2

b.

Objektif 1) TD= 110/80 mmHg, N= 90x/menit, RR= 20x/menit, T= 36,8 oC. 2) SPO2 99 %. 3) Sekret belum bisa dikeluarkan

4) Sesak berkurang 5) Respirasi regular tanpa retraksi dinding dada 6) Akral hangat c.

Analisa 1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

d.

Planning a. Monitor TTV Klien b. Memonitor status repirasi klien c. Memonitor status oksigen klien d. Memonitor faktor yang menghambat jalan nafas e. Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan f. Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif g. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi h. Berkolaborasi pemberian bronkodilator dan ekspetoran i. Memantau perubahan suhu tubuh dan akral j. Memberikan terapi cairan untuk memenuhi kebutuhanan cairan tubuh dan peningkatan TD k. Berkolaborasi pemberian antibiotik dan medikasi lain

5. Pengkajian Sekunder a.

Riwayat penyakit 1) Alergi : Klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik makanan maupun obat 2) Medikasi : Klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi obat OAT Selama 6 bulan, klien lupa nama obat yang ia konsumsi 3) Post Illnes : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit TB paru sebelumnya. 4) Last Meal : Klien mengatakan iya terakhir makan pada pagi hari sebelum iya di bawa ke IGD, Klien mengatakan ia makan nasi, sayur kangkung, telur goreng dan minum teh hangat. 5) Event/Envorontment : Klien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya saat ini klien mengalami batuk dan sesak, kemudian klien dibawa keluarganya ke IGD.

b.

Pemeriksaan Head to Toe 1) Tanda-tanda Vital Kesadaran umum tampak lemah, kesadaran Compos mentis GCS E4 V5 M6, TD= 110/80 mmHg, N= 90x/menit, RR= 20x/menit, T= 36,8 C. SPO2 99 %. 2) Kepala Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun jejas pada kepala, penyebaran rambut merata, kulit kepala tampak menguning. 3) Mata Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera normal, tidak terdapat massa abnormal. 4) Hidung Bentuk simetris, tidak terdapat massa abnormal pada hidung, tidak terdapat sekret dan maupun polip hidung. 5) Mulut Bentuk simetris, bibir klien tampak normal, mukosa mulut lembab, lidah klien tampak kotor. Terdapat dahak yang sulit untuk di keluarkan 6) Leher Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat jejas dan lesi. 7) Dada Bentuk dada simetris, pergerakan dada sama rata, tampak adanya retraksi dinding dada, tidak ada lesi dan jejas pada dada, bunyi paru rhonki dilapang paru kanan dan kiri bagian bawah, bunyi jantung S1S2 reguler. 8) Abdomen Bentuk simetris, tidak tampak adanya jejas maupun lesi pada abdomen , bising usus dalam rentang normal 9) Kulit Teraba akral hangat tidak ada lesi, turgor kulit baik dan tidak ada edema 10) Ekstremitas Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan pada ekstremitas baik atas maupun bawah, tampak ekstremitas sedikit pucat

Kekuatan otot

5555

5555

5555

5555

6. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan serum (tanggal 26 februari 2019) 

GDS 158 mg/dl ( 70-150 mg/dl )



Platelet 311.000 (150-390)



Leukosit 10.300 /UI (4,5-11)



Ureum 108 mg/dl ( 16.0-43.0 mg/dl )



Kreatinin 2,2 mg/dl ( 0.60-1.40 mg/dl )



Hemoglobin13.3 g/ dl ( 13.6 – 18.0 g/ dl )

7. Diagnosa Keperawatan a.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan sekret

8. Monitor Klien a.

Monitor TTV Klien

b.

Memonitor status repirasi klien

c.

Memonitor status oksigen klien

d.

Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan

e.

Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi

f.

Memantau perubahan suhu tubuh dan akral

g.

Berkolaborasi pemberian antibiotik dan medikasi lain

9. Evaluasi Klien a.

Subjektif 1) Klien mengatakan batuk sedikit berkurang 2) Klien mengatakan dahaknya sudah mulai mudah untuk dikeluarkan 3) Klien mengatakan cair dan berwarna putih 4) Klien mengatakan nyaman setelah diberikan posisi semi fowler

5) Klien mengatakan sesak berkurang setelah diberikan O2 b.

Objektif 1) TD= 110/80 mmHg, N= 90x/menit, RR= 20x/menit, T= 36,8 C. 2) SPO2 99 %. 3) Sekret dapat di keluarkan 4) Sesak berkurang 5) Respirasi regular 6) Akral hangat basah