Thypoid

12

BAB II RESUME KASUS

A.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Juli 2004 jam 08.20 WIB di ruang Dahlia RSUD Banyumas. Klien adalah Tn. S, umur 40 tahun, pendidikan SD, pekerjaan sehari-hari adalah petani, bertempat tinggal di Pegedongan Rt 3 / 1 Banjarnegara. No rekam medis klien adalah 248782, tanggal masuk 27 Juli 2004, dengan diagnosa medis tyfoid perforasi. Orang yang menjadi penanggung jawab klien adalah Ny. M., umur 35 tahun, bertempat tinggal sama dengan klien dan hubungan dengan klien adalah istri dari klien. Klien datang ke ruang Dahlia pada tanggal 27 Juli 2004 dengan diagnosa medis tyfoid perforasi. Klien adalah klien pindahan dari ruang ICU RSUD Banyumas. Keluhan utama Tn S. adalah nyeri cekot-cekot yang sering pada luka bekas operasi dengan skala 5 - 6. Nyeri terasa sering dan tidak tentu waktunya. Saat bergerak, nyeri bertambah dan untuk menguranginya klien mencari posisi yang nyaman dan istirahat. Sedangkan keluhan tambahan bagi Tn S. adalah klien mengatakan tidak nafsu makan, tidur tidak bisa, hanya tidur siang kurang lebih satu jam dan tidur di malam hari hanya 1 - 2 jam saja, makan hanya habis seperempat dari porsi yang disediakan, belum pernah keramas sejak masuk rumah sakit, merasa lemas dan tidak bisa beraktivitas secara mandiri penuh.

13

Pengkajian dilakukan dengan pedoman pola fungsional Gordon. Dalam hal ini penulis hanya mencantumkan data yang teridentifikasi mempunyai masalah keperawatan. Pola nutrisi dan metabolik yang diperoleh dari Tn. S. adalah bahwa sebelum sakit klien makan tiga kali sehari dengan menghabiskan satu porsi jenis nasi, lauk dan sayur. Selama sakit, Tn. S. mengatakan makan tetap tiga kali sehari tetapi porsi yang dihabiskan hanya seperempat porsi yang disediakan. Jenis diit bubur nasi atau BBN TKTP. Nafsu makan Tn. S. turun, karena teras pahit.

Masalah keperawatan yang muncul dari data tersebut

adalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Dari pola aktivitas didapatkan data bahwa sebelum sakit Tn. S. dapat melakukan sendiri aktivitasnya secara mandiri penuh. Tetapi selama sakit dapat dilihat dari tabel berikut : Aktivitas 0

1

Mandi

x

Makan

x

Minum

x

Skor 2

BAB

x

BAK

x

3

4

Dari data diatas, masalah keperawatan yang teridentifikasi adalah intoleransi aktivitas.

14

Sebelum sakit, Tn. S. biasanya tidur malam hari antara 7 sampai 8 jam, sedangkan tidur siang antara 1-2 jam dan tidak mempunyai gangguan tidur. Selama sakit Tn. S, tidak bisa tidur karena berisik, paling lama tidur siang hanya 1 jam dan tidur malam hari hanya 1 - 2 jam saja. Masalah keperawatan yang teridentifikasi adalah gangguan pola tidur. Selain melakukan pengkajian yang berpedoman pada pola fungsional, penulis juga melakukan pengkajian fisik pada Tn. S. Dalam hal ini penulis mencantumkan data yang mempunyai masalah keperawtan saja. Pada pemeriksaan mata diperoleh data bahwa konjungtiva Tn. S menunjukkan tanda-tanda anemis, pandangan tidak kabur, sklera ikterik, pupil isokor. Dari pemeriksaan inspeksi abdomen terlihat luka post operasi laparatomi sepanjang kurang lebih 20 cm, tidak menunjukkan tanda-tanda ascites. Pemeriksaan auskultasi abdomen menghasilkan data bahwa bising usus positif, peristaltik negatif. Dari pemeriksaan palpasi didapatkan hasil bahwa tidak terdapat massa. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan klien pada tanggal 27 Juli 2004 menghasilkan data sebagai berikut : Hb 5,8 (nilai normal 13-16); leukosit 5,7 (nilai normal 4,0 - 11,0); natrium darah 173 (nilai normal 13,5 - 155); kalium darah 3,3 (nilai normal 3,6 - 5,5); clorid darah 137 (nilai normal 94 - 111). Pada tanggal 27 Juli 2004 klien Tn. S juga mendapat terapi berupa infus NaCl 1,45 % 45 tetesan permenit, injeksi Cefriaxon 2 X 1gr, injeksi Cemitidin 3 X 1gr, injeksi metronidazol 3 X 300 mg dan injeksi Ranitidin 2 X 1 amp.

15

Pada tanggal 22 Juli 2004 Tn. S. menjalani operasi mulai pukul 11.00 WIB sampai dengan 12.30 WIB, lamanya operasi 90 menit. Dalam laporan operasi disebutkan dilakukan insisi di linea dari procesus kipoedeus sampai supra pubis. Irisan diperdalam sampai pertonium, peritonium dibuka haluaran cairan eksudat kemerahan sekitar 200 cc, bau feses positif.

Dilakukan

pencucian kavum peritonium dengan NaCl eksplorasi lebih lanjut didapatkan adanya perforasi ileum kurang lebih 20 cm dari ileo saecal junction diameter 1 cm letak ante mesentrikal. Dilakukan reseksi ileum endityand (reseksi kurang lebih 8 cm).

Dilakukan apendiktomi insidental.

Cuci cavum peritonium

dengan NaCl 5 liter, kemudian pasang drain peritonium. Kontrol perdarahan. Tutup luka operasi lapis demi lapis.

B.

ANALISA DATA No 1

Data Etiologi Problem DS : - Klien mengatakan nyeri Reflek spasme Nyeri pada daerah luka, cekot- otot dan trauma cekot skala 5-6 jaringan DO : - terdapat luka laparotomi panjang kurang lebih 20 cm - luka terlihat kemerahan - TD : 130/80, N : 120x/mnt, S :370C

2

DS : - Klien mengatakan nyeri, cekot-cekot pada daerah luka DO : - luka terlihat kemerahan - balutan bersih

Terbukanya pintu Resiko infeksi masuknya kuman

16

3

DS : - Klien mengatakan "ngga' mau makan, mas.. pahit masakannya pedes, jadi ngga' enak makan, paling cuman seperempat porsi aja" DO : - klien tampak lemas - turgor kulit jelek

Intake yang tidak Perubahan nutrisi adekuat

4

DS : - Klien mengatakan "ngga' Perubahan situasi Gangguan bisa tidur, mas.. paling lingkungan tidur siang 1 jam, malam 1-2 jam,brisik, mas… DO : - mata sayu, cekung - badan terlihat lemas - klien tampak sering menguap

5

DS : - Klien mengatakan belum Kelemahan otot pernah keramas selama sakit dan mandi Cuma diseka-seka" DO : - rambut tampak kotor, lusuh dan kusut - terdapat ketombe

6

DS : - klien mengatakan lemes DO : - kulit pucat, Hb : 5 - konjungtiva anemis

7

DS : - "keluarga mengatakan Kurangnya belum tahu mas… informasi bagaimana cara perawatan luka di rumah" DO : - keluarga klien dan klien tampak bingung - terlihat ada rasa ingin tahu

pola

Defisit Perawatan diri

Suplai oksigen Intoleransi yang tidak adekuat aktivitas Kurang pengetahuan

17

C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

Nyeri berhubungan dengan refleks spasme otot dan trauma

jaringan sekunder akibat pembedahan 2.

Resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya pintu masuknya

kuman sekunder akibat pembedahan 3.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake

yang tidak adekuat 4.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan situasi lingkungan

5.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot

6.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai oksigen yang tidak

adekuat 7.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

sekunder akibat cara perawatan di rumah

D.

INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Diagnosa keprawatan nyeri berhubungan dengan refleks spasme otot dan trauma jaringan sekunder akibat pembedahan ditegakkan dengan tujuan agar nyeri pada klien berkurang. Dengan kriteria hasil yang diharapkan skala nyeri menjadi 2-3, wajah rileks, klien mengungkapkan nyerinya berkurang. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah : 1. kaji skala, lokasi, durasi dan intensitas nyeri, 2. monitor tanda-tanda vital, 3. ajarkan dan lakukan teknik relaksasi kepada klien, 4. kaji faktor yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri, 5. kolaborasi untuk pemberian analgesik. Tindakan yang

18

dilakukan pada klien pada tanggal 28 Juli 2004 adalah : 1. mengkaji skala, durasi, lokasi dan intensitas nyeri, 2. memonitor tanda-tanda vital, 3. mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Dan tindakan pada tanggal 29 Juli 2004 adalah : 1. mengkaji skala nyeri, 2. memonitor tanda-tanda vital. Pada tanggal 28 Juli 2004 jam 13.00 WIB masalah belum teratasi. Hal ini dapat dilihat dari klien meringis saat dipegang lukanya. Pada tanggal 29 Juli 2004 jam 12.00WIB masalah teratasi. Hal ini dapat dinilai dari data subyektif klien mengatakan "nyerinya sudah berkurang, mas…". Selain itu, Tn. S. menunjukkan wajah yang rileks. Diagnosa keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan terbukanya pintu masuknya kuman sekunder akibat pembedahan dimunculkan dengan tujuan tidak terjadi infeksi pada Tn. S. dengan kriteria hasil : tanda R (-), E (-), E (-), D (-), A (+), luka bersih, kering, pasien mengungkapkan nyeri berkurang, tanda-tanda vital normal, leukosit 5,7. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah: 1.kaji ulang adanya tanda-tanda REEDA, 2. monitor tanda-tanda vital tiap 8 jam, 3. lakukan perawatan luka dengan tehnik septik dan antiseptik setiap hari, 4. kurangi masuknya mikroorganisme dengan cara cuci tangan sebelum dan setelah pegang luka, 5. kolaborasi untuk pemberian antibiotik. Tindakan yang dilakukan pada Tn. S pada tanggal 28 Juli 2004 adalah : 1. mengkaji tanda-tanda REEDA, 2. melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik, 3. memberikan cairan dengan memasang infus, 4. memberikan injeksi Cefriaxon 1 gr, Cemicitin 1 gr. Sedangkan tindakan pada

19

tanggal 29 Juli 2004 adalah : 1. mengkaji tanda-tanda REEDA, 2. melakukan perawatan luka, 3. memberikan injeksi Cefriaxon 2 X 1gr. Pada tanggal 28 Juli 2004 masalah resiko infeksi belum teratasi. Klien mengatakan "masih terasa nyeri". Pada tanggal 29 Juli 2004 masalah resiko infeksi teratasi, hal ini dapat dilihat dari data subyektif, yaitu klien menyatakan nyerinya berkurang, dan dari data obyektif menunjukkan hasil luka bersih, kering, tanda-tanda R (-), E (-), E (-), D (-), A (+). Diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan intake yang tidak adekuat dimunculkan dengan tujuan nutrisi Tn. S. terpenuhi, dengan kriteria hasilnya adalah : klien tampak segar, adanya peningkatan masukan, porsi makan habis dua pertiga porsi yang disediakan. Rencana tindakan yang akan dilakukan adalah : 1. kaji ulang adanya penyebab menurunnya nafsu makan, 2. anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering, 3. jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh, 4. libatkan keluarga saat klien makan, 5. sajikan makanan dalam keadaan hangat. Tindakan yang dilakukan pada klien pada tanggal 28 Juli 2004 adalah : 1. menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering, 2. menjelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh. Masalah ini belum teratasi pada tanggal 28 Juli 2004. Klien masih mengatakan "makan masih, mas.. habis Cuma seperempat". Pada tanggal 29 Juli 2004 masalah perubahan nutrisi belum teratasi. Hal ini dilihat dari perkataan klien " lumayan, mas… sudah agak lumayan". Dari dara obyektif menunjukkan klien masih agak lemas, makan habis setengah sampai dua pertiga porsi.

20

Diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan situasi lingkungan ditegakkan dengan tujuan kebutuhan tidur klien terpenuhi, dengan kriteria hasil klien tampak segar, mata tidak cekung, sayu, klien mengungkapkan bisa tidur. Rencana tindakan yang akan dilakukan pada Tn. S. adalah : 1. kaji ulang kebiasaan tidur klien, 2. monitor tanda-tanda vital, 3. ciptakan lingkungan yang nyaman, 4. anjurkan untuk menghindari minuman yang mengandung kafein, 5. batasi jumlah pengunjung.

Tindakan yang

dilakukan pada Tn. S. pada tanggal 29 Juli 2004 adalah mengkaji ulang pola tidur. Diagnosa keperawatan gangguan pola tidur teratasi. Hal ini didasarkan pada pernyataan keluarganya yang mengatakan "tadi malam tidur selama 6,5 jam dari pukul 21.00 sampai jam 01.00 dan jam 02.00 sampai pukul 05.00. dan dari data obyektif terlihat klien masih tidur. Diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot ditegakkan dengan tujuan klien perawatan diri Tn. S. terpenuhi dengan kriteria hasil rambut bersih, tampak tidak kusut, tampak segar, keluarga klien mengatakan sudah merawat diri klien. Rencana tindakan yang akan dilakukan pada Tn. S. adalah : 1. kaji kemampuan klien untuk merawat dirinya, 2. anjurkan klien untuk menggosok setiap hari, 3. berikan privacy pada klien saat perawatan diri, 4. libatkan keluarga dalam perawatan diri, 5. berikan peralatan yang mudah dijangkau. Tindakan yang dilakukan pada Tn. S. adalah kaji kemampuan klien untuk merawat dirinya.

21

Masalah ini teratasi. Hal ini dilihat dari rambut klien yang sudah bersih dan tidak kotor. Keluarga klien mengatakan "sudah saya keramasi kemarin". Diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai oksigen yang tidak adekuat ditegakkan dengan tujuan Tn.S. mampu beraktivitas secara bertahap dengan kriteria hasil sebelum, selama dan sesudah aktivitas, tanda-tanda vital normal, klien mampu beraktivitas secara bertahap, klien beraktivitas dengan bantuan minimal.

Rencana tindakan yang akan

dilakukan pada Tn. S. adalah : 1. kaji respon terhadap akrivitas, 2. tingkatkan aktivitas secara bertahap, 3. anjurkan klien untuk beraktivitas secara bertahap dari yang pasif sampai yang aktif, 4. libatkan keluarga dalam beraktivitas klien, 5. kolaborasi untuk pemberian oksigen. Masalah belum teratasi. Keluarga mengatakan bahwa klien sudah ke kamar mandi dengan bantuan anaknya. Diagnosa keperawatan kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi sekunder akibat cara perawatan di rumah ditegakkan dengan tujuan Tn. S. dan keluarga bertambah pengetahuannya dengan kriteria hasil keluarga mampu menyebutkan alat perawatan di rumah, mampu menjelaskan cara perawatan luka. Rencana tindakan yang akan dilakukan pada Tn S. adalah : 1. kaji ulang tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka di rumah, 2. berikan informasi tentang alat-alat yang harus disiapkan di rumah, 3. jelaskan cara perawatan luka di rumah, 4. jelaskan alat-alat sebagai pengganti bila tidak ada, 5. lakukan evaluasi pada klien tentang alat-alat yang digunakan dengan cara-caranya. Tindakan yang

22

dilakukan pada tanggal 29 Juli 2004 adalah : 1. mengkaji ulang pengetahuan klien dan keluarga tentang cara perawatan luka di rumah, 2. memberikan informasi tentang alat yang harus disiapkan, 3. menjelaskan cara perawatan luka, 4. menjelaskan alat-alat pengganti bila tidak ada, 5. melakukan evaluasi tentang alat dan cara perawatan luka di rumah. Masalah teratasi pada tanggal 29 Juli 2004. Hal ini dapat dilihat dari keluarga yang tampak optimis, keluarga mengatakan "Sudah paham mas… dan Insya Allah bisa melakukannya".