Thuoc Khang Giap

THUOÁC KHAÙNG GIAÙP VAØ CAÙC YEÁU TOÁ ÖÙC CHEÁ TUYEÁN GIAÙP KHAÙC MÔÛ ÑAÀU : ™ Nghieân cöùu veà cô cheá phaùt sinh böôùu coå (goiter) töø söï quan saùt nhöõng con thoû ñöôïc nuoâi baèng cheá ñoä aên coù baép caûi laø chuû yeáu, vì baép caûi coù chöùa caùc chaát tieàn thaân cuûa anion thiocyanate, moät chaát coù taùc duïng khaùng giaùp. ™ Chaát khaùng giaùp laø bao goàm moät löôïng lôùn caùc chaát coù khaû naêng taùc ñoäng 1 caùch giaùn tieáp hay tröïc tieáp vaøo moät trong caùc khaâu, hay nhieàu khaâu trong quaù trình toång hôïp, phoùng thích vaø söû duïng cuûa hormone tuyeán giaùp. ™ Hieän nay ngöôøi ta chia thuoác khaùng giaùp ra laøm 4 nhoùm : 1. Thuoác khaùng giaùp taùc duïng tröïc tieáp vaøo quaù trình toång hôïp cuûa hormone tuyeán giaùp. 2. Thuoác khaùng giaùp laø caùc anions, chuùng ngaên chaën quaù trình vaän chuyeån iode vaøo teá baøo tuyeán giaùp. 3. Thuoác khaùng giaùp thuoäc nhoùm noàng ñoä cao iode coâ cô, chuùng öùc cheá moïi quaù trình toång hôïp cuûa hormone tuyeán giaùp. 4. Iode phoùng xaï (I131) : (radioactive iodine) - Iode phoùng xaï gaây toån thöông nhu moâ tuyeán. - Ngoaøi ra coøn moät soá caùc thuoác khaùc khoâng coù aûnh höûông treân söï toång hôïp HMTG nhöng noù coù taùc duïng trong vieäc ñieàu trò caùc trieäu chöùng bieåu hieän söï nhieãm ñoäc cuûa HMTG. Nhöõng thuoác naøy bao goàm caùc yeáu toá öùc cheá söï khöû iode ôû ngoaïi bieân cuûa T 4 ñeå taïo thaønh T 3 vaø caùc yeáu toá khaùng heä β - adrenergic - Nhoùm 1 goàm : + Thioamides coù :

+ Sulfonamides : ít duøng - Nhoùm 2 : goàm Anions : -

Methyl thiouracil Propylthiouracil = coi nhö laø chaát ñaàu tieân Benzylthiouracil Methimazole Carbimazole

Perchlorate ClO −4 Thiocyanate SCN − Nitrate NO 3−

- Nhoùm 3 : Muoái iode voâ cô noàng ñoä cao, bao goàm: - Muoái potassium iodide = 145 mg/vieân, uoáng (löôïng iodine trong vieân) - Muoái sodium iodide dung dòch 10% = 85 mg/ml, cheá phaåm duøng ngoaøi ñöôøng tieâu hoaù - Dung dòch popassium Iodide baõo hoaø 38mg/gioït, uoáng - Dung dòch lugol (strong iodine solution) 6,3 mg/ml, uoáng

-1-

™ Tröôùc khi duøng thuoác khaùng giaùp cho beänh nhaân chuùng ta baét buoäc phaûi coù chaån ñoaùn beänh thaät chính xaùc. Söï löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò phuï thuoäc vaøo söï ñaùnh giaù caän thaän ôû moãi beänh nhaân. Söï löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò phuï thuoäc vaøo giôùi tính, tuoåi, tình traïng tim maïch vaø möùc ñoä cöôøng giaùp cuûa beänh nhaân. Tuy nhieân vôùi nhöõng beänh nhaân môùi ñöôïc phaùt hieän neân ñieàu trò baèng phöông phaùp noäi khoa. I. CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA THUOÁC KHAÙNG GIAÙP VAØ CAÙC YEÁU TOÁ ÖÙC CHEÁ TUYEÁN GIAÙP KHAÙC. 1. Nhöõng thuoác khaùng giaùp thuoäc nhoùm thioamides : ™ ÖÙc cheá söï taïo thaønh hormone tuyeán giaùp baèng caùch ngaên caûn söï gaén iode vôùi tyrosine cuûa thyroglobuline, chuùng coøn öùc cheá phaûn öùng truøng hôïp (coupling) cuûa caùc mono-iodo-tyrosine vôùi diiodotyrosine taïo thaønh T 3 , cuûa hai phaân töû diiodotyrosine taïo thaønh T 4 . Ngoaøi ra nhoùm Thioamide coøn coù khaû naêng öùc cheá ñöôïc men peroxidase (men naøy raát caàn thieát cho söï oxid hoaù cuûa ion iode hay nhoùm iodotyrosine trôû thaønh ttraïng thaùi hoaït ñoäng khi coù yeâu caàu) ™ Nhoùm Thioamides coøn coù taùc duïng laøm giaûm caùc globulines mieãn dòch (immunoglobulins) kích thích tuyeán giaùp ôû trong heä tuaàn hoaøn. Vaäy baûn thaân chuùng cuõng laø nhöõng chaát öùc cheá mieãn dòch. 2. Nhöõng thuoác khaùng giaùp thuoäc nhoùm anions : hay coøn goïi laø caùc yeáu toá öùc cheá la anion (ionic inhibitors) ™ Coù taùc duïng laøm giaûm quaù trình haáp thu iode vaøo trong teá baøo tuyeán giaùp. Do caùc anions naøy cuõng gioáng nhö ion iode, chuùng coù hoaù trò 1 vaø coù khaû naêng huùt nöôùc vaø cuøng kích thöôùc nhö nhau. Neân nhöõng bôm chuû ñoäng bôm iode thì cuõng bôm caû caùc anions kia. ™ Trong 3 chaát treân thì perchlorate (ClO −4 ) coù taùc duïng gaáp 10 laàn thiocyanate. Ngoaøi ra perchlorate cuõng coù taùc duïng öùc cheá mieãn dòch, noù laøm giaûm löôïng immunoglobulins kích thích tuyeán giaùp. 3. Iodides ôû noàng ñoä cao : ™ Khi noàng ñoä iodides trong maùu cao gaáp 100 laàn so vôùi möùc bình thöôøng trong huyeát töông, phaàn lôùn caùc hoaït ñoäng cuûa tuyeán giaùp ñeàu giaûm. Ñieàu quan troïng treân laâm saøng laø söï phoùng thích HMTG bò öùc cheá nhanh vaø raát coù hieäu quaû trong tröôøng hôïp nhieãm ñoäc HMTG traàm troïng. Caùc taùc duïng naøy ngaén, chæ keùo daøi sau vaøi ba tuaàn, sau ñoù noù trôû laïi tình traïng tuyeán giaùp nhö luùc ban ñaàu, hay neáu cöù tieáp tuïc ñieàu trò, noù seõ laøm tình traïng tuyeán giaùp naëng hôn. 4. Iode phoùng xaï : (radioactive iodine) ™ Thöôøng duøng I131 laøm giaûm söï baøi tieát hormone tuyeán baèng caùch phaù huûy toå chöùc teá baøo tuyeán giaùp. II. DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC : 1. Haáp thu : ™ Taát caû caùc thuoác khaùng giaùp ñeàu ñöôïc haáp thu toát baèng ñöôøng tieâu hoaù, söï phaân boá cuûa chuùng khoâng ñoàng ñeàu trong cô theå, chuû yeáu öu tieân treân teá baøo tuyeán giaùp. Carbimazole khi vaøo trong cô theå thì ñöôïc bieán ñoåi thaønh Methimazole. Noù chính laø

-2-

moät saûn phaåm carbethoxy cuûa methimazole. Trong maùu Propylthiouracil gaén vôùi proteine nhieàu hôn methimazole. Taùc duïng cuûa propylthiouracil yeáu hôn methimazole nhöng ít gaây dò öùng hôn methimazole. 2. Chuyeån hoaù vaø ñaøo thaûi : ™ Maëc duø caû hai propylthiouracil vaø methimazol ñeàu qua nhau thai vaø söõa meï nhöng propylthiouracil (PTU) coøn coù taùc duïng öùc cheá söï khöû iode ôû ngoaïi bieân cuûa T 4 ñeå taïo thaønh T 3 . Methimazole khoâng coù taùc duïng naøy vaø coøn coù theå ñoái khaùng laïi taùc duïng naøy cuûa PTU. ™ Half-Life cuûa PTU trong plasma = 75 phuùt cuûa methimazole laø = 4 – 6 giôø. ™ Caùc thuoác khaùng giaùp bò maát hoaït tính ôû gan vaø ñöôïc baøi tieát ôû thaän. Nhöõng tröôøng hôïp beänh gan naëng thì söï chuyeån hoaù cuûa methimazole bò giaûm suùt. III. AÙP DUÏNG LAÂM SAØNG : 1. Chæ ñònh : a. Beänh Basedow: Laø moät theå beänh chung nhaát cuûa caùc beänh cöôøng giaùp, laø moät beänh roái loaïn quaù trình töï nhieân mieãn dòch, nhöõng khaùng theå ñöôïc taïo ra trong ngöôøi beänh coù taùc duïng kích thích tuyeán giaùp, ñöôïc goïi chung laø globulins mieãn dòch kích thích tuyeán giaùp (thyroid-stimulating-immiunoglobulins). b. Côn baõo giaùp : (thyroid – storm) - Hay gaëp ôû nhöõng beänh nhaân cöôøng giaùp, coù theå phaùt sinh moät caùch töï ñoäng, hay theo sau 1 chaán thöông, theo sau söï nhieãm truøng, sau phaåu thuaät vaø sau khi ñieàu trò baèng iode phoùng xaï. - Côn baûo giaùp laø moät bieåu hieän cuûa bieán chöùng nhieãm ñoäc hormone tuyeán giaùp, gaây ñe doaï tính maïng cuûa beänh nhaân. c. Caùc tröôøng hôïp cöôøng giaùp : Gaëp ôû nhöõng beänh nhaân coù böôùu ñoäc tuyeán giaùp daãn cöôøng chöùc naêng tuyeán giaùp (hyper-functional thyroid nodules). 2. Coâng duïng thuoác : H a. Cheá phaåm cuûa nhoùm thioamides : + Propyl thiouracil PTU N + Methyl thiouracil MTU - Vieân 25 – 50 mg. =S C3H7 - Duøng lieàu taán coâng 300 – 600 mg/24 giôø - Chia ra 3 laàn ngaøy -N-H ⎟⎟ Propylthiouracil - Chuyeån sang lieàu duy trì khi tuyeán giaùp ñaõ oån ñònh O beänh nhaân ngöng suït kyù, daáu hieäu tim maïch bieán maát. - Lieàu duy trì 100 – 300 mg/24 giôø chia 2 – 3 laàn. Thôøi gian ñieàu trò duy trì khoaûng 12 – 18 thaùng + Methimazole : Carbimazole khi vaøo cô theå seõ bieán ñoåi thaønh methimazole vaø noù chæ coù taùc duïng khaùng giaùp sau khi bieán ñoåi - Goïi laø tapazole vieân 5 – 10 mg. Taùc duïng cuûa methimazole maïnh gaáp 10 laàn so vôùi PTU - Lieàu taán coâng : 15 – 60 mg/24 giôø chia ra 6 – 8 giôø/laàn -3-

CH N - Lieàu duy trì : 10 – 30 mg/ 24 giôø chia ra 6 – 8 giôø/laàn - Thôøi gian ñieàu trò töø 1 – 2 naêm. b. Noàng ñoä cao Iode voâ cô : Nhöõng thuoác chöùa Iodine ñöôïc söû duïng noùi chung : Methimazole Teân thuoác ™ Ñöôøng uoáng : - Potassium iodide - Dung dòch Lugol ™ Ngoaøi ñöôøng tieâu hoaù : - Sodium Iodide dung dòch 10%

2

-SH

N

Löôïng Iodine - 145 mg/vieân - 6,3 mg/gioït - 85 mg/ml

c. Iode phoùng xaï : I131 I131 phaûi ño chính xaùc troïng löôïng cuûa tuyeán giaùp vaø ñoä haáp thu cuûa iode phoùng xaï ñoái vôùi tuyeán. 3.Taùc duïng phuï : ™ Neáu tuyeán giaùp gia taêng veà kích thöôùc trong khi ñang ñieàu trò baèng nhoùm thioamide caàn phaûi giaûm lieàu xuoáng. Hay neáu noàng ñoä TSH taêng trong maùu cuõng laø moät daáu hieäu ñieàu trò quaù lieàu ™ Taùc duïng phuï thöôøng gaëp laø gaây phaûn öùng dò öùng goàm soát, noài ban ñau khôùp, tyû leä khoaûng 5% beänh nhaân. Noåi ban coù theå bieán maát neáu ta ñieàu trò thuoác moät caùch lieân tuïc. Neàu phaûn öùng thuoác xaûy ra traàm troïng, ta neân ngöøng thuoác vaø ñoåi baèng moät loaïi thuoác khaùc. ™ Phaûn öùng maát baïch caàu haït chieám ≈ 0,03% tyû leä beänh nhaân vaø thöôøng hay gaëp ôû vaøi tuaàn leã ñaàu tieân ñieàu trò, daáu hieäu bieåu hieän thöôøng laø vieâm hoïng hay soát, baûn thaân beänh Basedow cuõng gaây giaûm baïch caàu. Neân laøm test coâng thöùc baïch caàu tröôùc khi ñieàu trò baèng thuoác khaùng giaùp ™ Ñoái vôùi nhoùm dung dòch muoái Iode : Hay gaây taùc duïng phuï sau : Nheï : Gaây chaùn aên, phoûng mieäng, ñau hoïng, tieát nhieàu nöôùc mieáng, noåi tröùng caù, tieâu chaûy vaø ho. Caùc trieäu chöùng naøy coù theå bieán maát sau khi ngöng thuoác Naëng : Coù theå gaëp trong nhöõng tröôøng hôïp duøng saûn phaåm coù chöùa Iode baèng ñöôøng tónh maïch. Noù seõ gaây phuø maïch, söng hoïng vaø coù theå daãn ñeán ngaït hoïng ™ Ñoái vôùi nhoùm I131 Thöôøng gaây suy giaùp laø haäu quaû chung cuûa ñieàu trò huûy boû. Tyû leä chieám 10 – 50% beänh nhaân ñieàu trò trong naêm ñaàu tieân. 4. Caùc chaát ñoái khaùng vôùi heä β - receptor adrenergic : ™ Noùi chung caùc chaát ñoái khaùng heä β - adrenergic chæ coù taùc duïng ñieàu trò trieäu chöùng trong nhieãm ñoäc hormon tuyeán giaùp (thyrotoxicosis) vaø trieäu chöùng tim maïch trong cöôøng giaùp. ™ Caùc thuoác naøy coù taùc duïng laøm giaûm nhòp tim, huyeát aùp, hoài hoäp vaø boàn choàn. ™ Thöôøng duøng propranolol : 20mg- 40mg/ laàn vaø duøng 4 laàn trong moät ngaøy. ™ Hay atenolol 50 – 100 mg/24 giôø.

-4-

™ Propranolol cuõng coù taùc duïng öùc cheá söï bieán ñoåi ngoaïi vi cuûa T 4 → T 3 nhöng yeáu. ™ Dexamethasone laø steroid toång hôïp cuõng coù taùc duïng treân.

-5-