Tetanus Toxoid Vaccination

TETANUS TOXOID VACCINATION An overview by Kris Gaublomme, MD THE DISEASE Tetanus as a clinical entity is linked to a bacteria, Clostridium tetani. Obviously, the germ is not as malicious as one may think because it lives as a harmless commensal in the animal and human intestinal tract (1). It is not the very presence of the bacteria which causes the trouble, but the toxins that are produced by the bacteria under anaerobic conditions, that is, where the bacteria operates in an environment free of oxygen. These toxins can be spread through the blood vessels and finally affect the nervous system causing tetanic muscle contraction and pain. The condition is extremely painful and potentially lethal. Tetanus morbidity is very low in industrial countries. In the USA, for example, there are only about 50 cases a year (2); in Germany, 17 (3). Mortality figures range between 33% (4) and 20% (2). The incidence is higher in tropical countries and under poor hygienic conditions. Mortality is 135 times higher in developing countries compared to developed countries. In those countries, tetanus in newborns plays a very important rote. Most of those cases are caused by using dirty, rusty scissors when cutting the umbilical string of the newborn.

THE VACCINE 1. Efficacy Prophylaxis against tetanus raises serious theoretical and, above all, practical questions, since the disease itself is known not to induce immunity. It the disease cannot induce protection, how can a vaccine? Antibody levels do not rise until 4 days after vaccination (5), so vaccination at the time of injury is of no use. Paseen writes: "There is no absolute or universal protective level of antibody... The level of neutralizing antibody in humans currently considered protective, 0.01 antitoxin unit/ml, is based on animal studies that correlated levels with symptoms or death" (5). This figure was proposed by Sneath in 1937, and subsequently accepted by most investigators. But not everybody agreed. "Ipsen found that there is a distinct but specific relationship to toxin challenge in each species. Experimental human data are extremely limited and insufficient for analysis." Viera et al confirm this: ‘This minimal protective level is an arbitrary one and is not a guarantee of security for the individual patient" (6). The advantage of routine vaccination can be questioned based on the data given by Peebles (7). Although the author supports a 4-dose primary vaccination schedule, the simple facts he offers should make us reflect: He bases his analysis upon the 235 cases reported in the USA

in 1966. 34 of these cases occurred in infancy, "and presumably most of these were neonatal and could not have been prevented by immunization of the individual child." Peebles further calculates the annual’ risk of acquiring tetanus at I per 300,000 in unimmunised people. Crossing the street while going to work obviously is more life-threatening than that. Cunningham, ironically, writes that "there is nothing unusual about this moderate titre, obtained approximately three months after the second of two injections of tetanus toxoid separated by six weeks" (8). If he says so... Edsall, in 1959, already mentioned vaccine failure (9). During the Second World War, five U.S. soldiers died from tetanus; one of them was fully immunised, the others partly. Also among the survivors of tetanus infection, 50% were fully immunised, and part of the other 50% were partly immunised (10 p156). During that same war, the British Army counted 22 tetanus cases, and half of them died; all of the deaths were partly immunised (10). The drop in tetanus cases between 1950-1974 from 2.5 to 0.1 cases/100 000 population is not only a result of vaccination; mechanisation of farming and other changes in living habits also played a major role (10). In 1968, the National Communicable Disease Center, USA, mentions a case of tetanus in a fully immunised person (11). Antibodies were below the ‘protective’ level in a patient after three doses of DPT, as discovered by Peebles (7). Goulon (1972) saw tetanus occurring in 10 out of 64 "immunised" patients (12), Berger (1978) made observations about tetanus in well-vaccinated patients (13). Passen & Andersen (1986) relate a case in a 35-year-old man who developed tetanus despite the fact that he was found to have a neutralising antibody level 16 times that considered protective (5). He was fully vaccinated in childhood and had had boosters up to 4 years before the accident. Also In 1986, Vieira and colleagues describe tetanus of the facial muscles in an 18-year-old man, fully immunised, with a booster being administered six years previously (6). Also, Vieira mentions that two out of three other cases that came to his hospital were partially vaccinated, meaning that 3 out of 4 cases were vaccinated! Crone and Reder (1992) (2) describe three patients with severe tetanus despite high titres of antibodies. In one patient the disease was even fatal. Two of them had received the vaccination one year before the disease occurred. One of them had been deliberately hyperimmunised to produce commercial tetanus immune globulin! With one of the patients, the mouse test was negative despite positive serum antibodies, implying that immunity to tetanus toxoid (in the vaccine) was not parallelled by immunity to tetanus neurotoxin (produced during the disease). This raises another important question about the capability of the vaccine to produce immunity against the disease. ‘Sufficient’ antibody titres are not synonymous with a guarantee for clinical protection.

II. Safety "Infections and intoxications due to mistakes in the production of the vaccine have played a role since the beginning of its development. Due to technical failure, particles of tetanus remained in the vaccine fluid causing illness and death. ... The use of certain soils makes it possible that the concentration of formaldein is insufficient, so that un-detoxified toxoid remains. (10 p157)." McComb describes how "In the National Guard, for example, present

regulations require a booster dose against tetanus every three years, and, as a consequence, some of the older members often suffer severe and sometimes temporarily incapacitating reactions to conventional doses of tetanus toxoid."(14). 4% of complications end with the death of the patient, 6% cause permanent damage (10 p163). Side-effects occur after boosters as well as after primary vaccination (10 p164).

GENERAL REACTIONS These may not be as rare as usually assumed. Sisk (15) described 4 general reactions with 1 fatal outcome in 500 DT vaccinations. Fever is not a normal reaction (10 p161, 3). General weakness in a man who was hyperimmunised (14).

Immune suppression A very spectacular observation was made by Eibi et al in 1984 (16). In order to study the effect of vaccination on the T-lymphocyte helper/suppressor ratio, 11 healthy persons were given a tetanus booster shot. A significant decrease in the T4/T8 ratio was observed. In 4 of the patients the ratio even fell temporarily to 1 or lower. This is a situation often observed in AIDS-patients or in persons at risk for the condition!

Allergy. Allergic reactions after tetanus vaccination occur due to hypersensitivity to any of the components of the vaccine. We do not have to consider the tetanus toxoid only, but also additives such as aluminium hydroxide, formaldehyde and thiomersal.

ACUTE. Fatal anaphylactic reactions are possible (10 p162). The tetanus toxoid vaccine became available in 1938. Within 2 years, reports about anaphylactic reactions started to surface. "These reactions occured with both formol and alum-precipitated toxoid, and were seen after first, second or subsequent injections." (17).

Cooke and colleagues (1940) have drawn attention to this phenomenon and have described a number of cases (18). Parish and Oakley (1940) gave a description of anaphylaxis after tetanus vaccination (19). So did Whittingham, that same year (20). Cunningham (8) in 1940, reported a recurrent severe anaphylactic reaction after tetanus toxoid injection in a healthy female medical staff member. Three weeks after her first shot, a sudden rigor was followed by an intense urticaria preceded and accompanied by marked skin irritation. Despite this, a second shot was given six weeks later, and the patient collapsed within five minutes after the shot. After she regained consciousness, there was rigor with vomiting and diarrhoea. The patient felt very poorly afterwards for about twenty-tour hours. The allergy was traced down to Witte peptone, a constituent of the medium in which Clostridium tetani was grown. The vaccination was initiated despite a severe reaction to her preceding diphteria vaccination. Apparently, 1940 was a fruitful year for learning how to treat anaphylactic reactions after vaccination. Regamey (21) mentions two cases. One is about a patient who did not react to the first shot, but suffered a shock reaction 4 weeks later, 8 hours after the second shot; the third shot, 6 months later, caused the patient’s death within 2 hours due to anaphylactic shock. A second patient, a 44 year old doctor, died 30 minutes after vaccination. Blerechenk (1969) reports a case with fatal outcome after anaphylaxis (22), Ehrengut (1973) saw a fatal anaphylactic reaction (23), Spiess (1973) looked at the problem that same year (24). Zaloga & Chernow (1982) relate a case of acute anaphylaxis which was almost fatal (25). The patient was 20 years old, and had not received a booster since the age of 7. Prof. Dr. W. Spann (26) (1986) described the case of a 14 year old boy, who suffered nothing but a scratch while playing with a dog. The owner of the dog insisted on tetanus prophylaxis. Five minutes later the boy was dead. Wilson (27) mentions 10 cases in England between 1938 and 1946, 3 of which after tetanus vaccination and 2 after combined vaccines. 7 out of the 10 were fatal. Staak and Wirth mention another fatal case of anaphylaxis in 1973 (28). A 24-year-old woman died half an hour after her tetanus booster. She had not reacted to prior shots, but she was asthmatic, and her sister had had an allergic reaction to tetanus vaccination. Both contraindications had been disregarded by her father-in-law who administered the vaccine. Frank et al add another dramatic case of exitus in a 34-year-old man after a complicated reaction with shock and Lyell syndrome (palm-size blisters, exfoliating, with blackish fluid), 4 days after the second booster shot (29). After formation of a strong intumescence of the arm in which the injection was carried out, as well as the torso, neck and of the head on the same side, a continued shock and Lyell syndrome developed, especially concerning the swelled parts of the body. Ischemic contractures of the skeletal muscles finally appeared and a cadaveric rigidity occured. Factor, in 1973, wrote an article on tetanus toxoid hypersensitivity (30). Acute anaphylactic shock within 3-5 minutes after vaccination (31). Acute urtlcarla, within minutes or hours (10). Brindle and Twyman (1962) reviewed allergic reactions to tetanus toxoid (17). They reported four cases. A second dose was followed within 5 minutes by generalised pruritus and an

urticarial rash on the trunk. Generalised urticaria appeared 10 minutes after the fourth dose, after preceding doses had produced no reactions (17). The man had suffered a similar reaction after yellow-fever vaccination. Smith also covered the same aspect as Brindle and Twyman (17). Fardon reported a case of generalized itching and urticaria associated with lightheadedness and dyspnea occurring two hours after injection of tetanus toxoid (32). Mulchandani (1962) saw a 12-year-old boy with generalised itching and skin eruptions after a first dose of tetanus toxoid (33). Itching, general malaise, and a severe local reaction after the third shot (17). The patient had suffered from eczema on his hands and forearms. Angloneurotic oedema (40; 32). Angioneurotlc oedema of the lips after 5 minutes (17). Oedema of eyelids and lips after 10 minutes (17). Asthma (10 p162). Coagulation deficit. The case is quoted by Dittmann (10 p163) of a 16 year old girl who collapsed 24 hours after vaccination with shock and a complete coagulation deficit. The postmortem revealed 6 liters of blood in the abdomen. A second case was that of a 34-year old man displaying severe local reactions 24 hours after the tetanus shot. After another 24 hours he was admitted to hospital with shock. He died during the fourth day a.v. from lack of coagulation, diagnosed as Lyell syndrome (29). A 55 year old man suffered an acute heart infarction after vaccination and died within hours (34). Other authors confirmed the possibility of a causal relationship between vaccination and heart infarction (35, 36).

DELAYED. Most allergic reactions are of the delayed type (10). Edsall (9) described a number of cases. Skin reactions, such as urticaria (40); chronic urticania was described by Steigleder (37), Hollander and Wortmann (38) and Fabry (39). In this last case, aluminium hydroxide again is supposed to have played a role. - scarlatiform exanthema (40); - derniatitis (40); - generalised pruritus (40 41) - serum disease (Daschbach in 40) Sweeney reports three cases after vaccination, presenting themselves as serum sickness, with local redness, swelling, itching, regional lymphadenitis, fever and polyarthritis (42). A 49year-old female developed serum sickness together with an Arthus reaction. There was fever, swelling of the joints and the lymph nodes, and a local reaction. The patient had to be hospitalised and needed treatment with high doses of cortisone. Hyperimmunisation was observed (3).

Hall mentions some serious general reactions (43), as do Kittler (44) and Griffith (45). Polio cases after combined vaccines have been reported (10 p158). Sepsis (generalised infection) (10 p159, 46). Asthma (32, 40), 2 hours after vaccination. Asthma, one month after vaccination with shock reaction (31). Hyperventilation after hyperimmunisation (47). Death is the outcome in 0.4/million vaccinations (10). Frank mentions a lethal outcome in a person who first developed a local reaction, then swelling of the arm, trunk, neck and head, then shock and Lyell-syndrome (29).

LOCAL REACTIONS The presence of aluminium hydroxyde in the fluid may lead to increased local reaction to the vaccine (48). These reactions are more violent if the vaccine has been frozen (10 p160). They occur more frequently in females (49).

1. SKIN Reactions at the site of vaccination are not rare. Jet (pressurised) injection leads to complications more often than syringe injection. Bleeding after vaccination is possible.

1.1. Redness and infiltration/swelling of the skin (3). Extensive, painful, oedematous swelling of the site of inoculation (50). Painfully inflamed swelling, followed by neuritis of the Nervus Recurrens (51). In Germany, the ‘network for mutual information’ recorded 35 cases of redness, swelling, pain and induration after vaccination (3). David & Zehnter tried to link the frequency of these reactions to the place of injection (52). Ehrengut (1973) mentions two cases in which a strong local reaction occurred 7 and 9 days respectively after the (List tetanus shot, which means, without previous specific sensitisation (23). Large local swelling and temperature, disabled for work for one week (14). White et al reported 33 severe and 137 moderate local reactions with erythema in 1973 (53), and another 19 severe and 74 moderate reactions in 1980 (54).

1.2. Acute urticarla (8). Severe local reaction after vaccination followed by nettle rash (55, 54).

1.3. A burning pain immediately after inoculation.

1.4. Abcess at site of infection (10 p159). The presence of aluminium hydroxide raised the number of abcesses, most of all when the injections was not made deeply intramuscularly. Local streptococcus infection with abcesses in 37 vaccinees (56). Recurrent abscesses after DPT vaccination, due to extreme hypersensitivity to the tetanus toxoid component were reported in a 5-year-old girl by Church & Richards (1985) (57).

1.5. A streptococcus-phlegmone occurred in a large number of vaccinees described by Seyfert (46). 32 out of 196 vaccinees had to be hospitalised because of this complication, and 26 needed surgical intervention.

1.6. An embolism of the skin was reported by Sticki after a combined diphteria-tetanus vaccination (58).

1.7. Dermatitis (10 p159).

1.8. A granuloma at the site of inoculation (10 p159) can remain for several months.

1.9. Lyell syndrome or ‘burnt skin syndrome’, with large, flacid blisters and livid discoloration. The death rate is 50% in adults and 25% in children (29).

1.10. Generalised oedema, 12 days after vaccination (31).

2. The LYMPH NODES of the axilla can be swollen (3).

3. NEUROLOGICAL REACTIONS Neurological reactions were observed in 1.4/million vaccinations (10 p. 161). The peripheral nervous system is affected more often than the central nervous system. The rate of side effects is clearly lower than with the DPT vaccination, but similar to the DT vaccination, with the important remark that with the latter the central nervous system is affected more often. The time span between vaccination and complication differs from barely a few minutes for acute allergic reactions, to 12 to 48 hours for delayed allergic reactions, to 4 to 10 days for the onset of neuritis (49). 43% of cases show their first symptoms within 72 hours.

Peripheral neuropathy occurs in 1.4/million vaccinations (10 p161). The first symptoms can be observed within 10-14 days. It can be provoked by different mechanisms. In one case, a clear cut causal relationship was established with hypersensitivity to the tetanus toxoid. Affected parts are the arm muscles (plexus brachialis, N. medianus) (59), or cranial nerves (40). Apart from single nerve affections, also poIyneuritis and radiculoneuritis occur. In 1966, Blumateln & Kreithen published their observations of peripheral neuropathy caused by hypersensitivity to the toxoid itself (60). Fardon, in 1967, wrote down his observations of neurological complications along with other side-effects of the vaccine (32), in 1970, Gathier & Bruyn followed the same track (61). In 1976, Gersbach & Waridel published their findings (62). Dieckhofer continues the queue in 1978 (63). Quast (1979) mentions both mono- and polyneuritis after vaccination (64). Baust (1979) notIced peripheral neuropathy (65). Brachial Plexus Neuropathy was described by Tsairis and colleagues in 1972 (66). After the DPT-combined shot this synrome was published by Martin & Weintraub (1973) (67) and Tsairis (66) after combined vaccines. Wooling & Rushton (1950) gave a description of this syndrome 5 days after tetanus vaccination (68). Polyradiculoneuritis in a 22-year-old man was reported by Holliday & Bauer (1983) (69) after the third booster, after previous boosters had been uneventful. There was no apparent reaction at the site of the injection. Paralysis of the respiratory nerves (Landry paralysis) lead to exitus in one case (70). A 48year old healthy man was vaccinated after injury. One week later he suffered from an influenza-like disease. From the 8th day on he developed severe pains and swelling of the joints, mainly of the right shoulder. During the next 2 to 3 weeks a right-sided plexus brachialis paralysis developed with severe wasting of the muscles. It took the man 2 years to recover from the disease (71). Katz pictured similar findings as early as 1927, and Schilling followed soon after. Demme (72), Lische (73) and Ridder confirmed this in the early thirties (71). Schlenska (1977) reported a number of neurological complications (74). Palffy & Merei (1961) observed a reversible one-sided paresis with motor aphasia, 10 days after vaccination (50). Gullain-Barré paralysis was seen following tetanus vaccination by Hopf (1980) (75). Pollard & Selby observed a patient with three episodes of GBS, each following administration of tetanus toxoid (76). After each vaccination, the attack came sooner than after the previous one (3 weeks, 2 weeks and 9 days interval). Despite this, vaccination was not terminated! Landry-paralysis was described by Elsasser (77). Acute Transverse Myelitis was seen by Whittle & Robertson (1977) (78). Tetanic spasms may develop (40, Ehrengut, Bethge 49), Rigor after vaccination (8). Central neuropathy was described in 1961 by Meering (21). An 11 year old girl developed encephalits 2 months after vaccination.

Palffy and Merel witnessed a hemiplegia with aphasia 10 days after vaccination, with recovery after five weeks (50). A meningoencephalitis in a formerly healthy patient was diagnosed by Dengler (1978) on the fourth day, after the man suffered a severe local reaction within hours after vaccination (79). Three cases of encephalitis and encephalomyelitis were officially compensated in the GDR before 1981 (10 p163). Bodechtel described encepha lomyelitis after vaccination (80). Buchwald mentions a fatal case of encephalitis (34). A soldier died after weeks of unconsciousness (July 1980). He had been vaccinated in spite of a serious cold. Headache belongs to the more frequently observed reactions (3). A bout of multiple sclerosis can be provoked by a tetanus shot (10 p163, 81). Schabet et al (82) quote the case of a 50 year old man who developed MS and multifocal cerebral vasculitis and infarction after simultaneous TBE (tickborne encephalitis) and tetanus vaccination. The cranial nerves can be affected. Damage of the nn. acusticus, opticus, oculomotorius, facialis and recurrens have been noticed (51). As early as 1936, Cutter presented a case of auditory nerve involvement in a healthy 4-year-old schoolboy who also developed double vision (55). Harrer and colleagues (1971) described lack of eye accomodation and inability to swallow in a 21-year-old patient, 10 days after vaccination (83). Eicher & Neundörfer in 1969 made observations about a 28-year-old man in whom the left recurrent laryngeal nerve was affected 8 days after a booster dose. It took him 2 months to recover (51). The reaction was immune mediated (allergic). Bauer and Ellis described a right sided paralysis of the recurrent laryngeal nerve ‘84, Basek did a similar observation in 1958 in two patients (85). Wirth, in 1965, reported auditory nerve problems 5 days after vaccination, which lasted for two weeks (86).

3. HeavIness of the affected arm (10). Provocation tetanus by vaccination must be considered a possibility. The case described by Passen & Andersen (5) was admitted into hospital with a painful wound, not with tetanus. The patient developed a life threatening attack of tetanus only 24 hours after he was ‘prophylactically’ vaccinated.

IV. CARDIAC COMPLICATIONS 1. Myocardial infarction was noticed by Czirner & Besznyàk in 1969.

2. Tachycardia (25, 29, 31).

V. RHEUMATIC REACTIONS Swelling of the joints in a 49 year old female (3). Persistent joint pains in 1 leg, which was placed in a cast to afford sleep. The patient was unable to work for one week and the symptoms persisted for several weeks (14).

VI. GASTRO-INTESTINAL REACTIONS 1. Vomiting (8).

2. Severe abdominal pain and diarrhoea for 3 days, during which the patient (28 years old) was confined to bed (14). Upset stomach after a severe local reaction (14).

3. Diarrhoea (8).

VII. UROLOGICAL REACTIONS Anuria due to shock, followed by death (29).

BOOSTERS & HYPERIMMUNISATION Generally, booster shots are recommended for tetanus prophylaxis. The recommendations about the frequency of these boosters have changed throughout the last decades. In earlier times, a booster every five years was recommended; later this was stretched to a booster every decade. But once again, even this strategy appears not to be based upon evidence. "The epidemiologic evidence indicates that routine decennial boosters are of marginal value and are not cost effective." (87). Moreover, there is no need for them if the goal is to maintain adequate recall ability of the antibodies, this is no problem for as long as 25 years after previous immunization (7). Also, importantly, extensive boostering leads to a less effective immune response. In fact, after 5 injections the decrease in antibody level is steeper than it is after 4 shots (7). Frequent boosters also lead to increased risks for side-effects. This is why the widespread habit in hospitals and general practices to give a tetanus booster with every injury not only is ineffective but even dangerous. If the immunity status is unclear, treatment should be restricted to immunoglobulin, after a blood sample has been taken for evaluation of this status

(3). Peebles explicitly writes: ‘When there is a valid history of the routine schedule of immunisation outlined, special tetanus boosters on admission to camps, schools and colleges and emergency injections at times of injury should be abandoned, to minimize toxoid reactions." (7). He agrees with the observation that vaccine reactions are often paralleled by a hyperimmune state. Especially the practice of blind repetition of the primary immunisation with three shots has to be omitted in order to avoid hyperimmunisation (3). There is no scientific basis for this practice, as "booster doses of tetanus toxoid induce anamnestic increases in antitoxin levels even after intervals of 25 to 30 years." (87). As an alternative, a booster dose at the age of 50 is suggested. Everyday clinical practice, however, is miles away from this. Zastrow (88) mentions severe local and systemic reactions after too frequent repetition of the vaccine. Werner & Grimm write that in six to seven year olds, the antibody level may still be high enough to produce increased reactions to the vaccine (48). Holliday & Bauer admit that adverse reactions are most likely to occur in persons who have had repeated booster immunizations (69). Also Baraff et al (89) and Relihan (90) state that adverse reactions appear to be related to the number of prior immunisations and the level of preexisting antibody response. Mc Comb & Levine confirm that neuropathy is more frequent after multiple boosters and in older people (14), as does Griffith (45). And Gardner writes: "Brachial-plexus neuropathy has occurred almost exclusively in adults who have received multiple injections of tetanus toxoid." (87). Hyperimmunisation led to serum sickness and an Arthus allergic reaction in a woman, 49 years of age, 12 years after the primary immunisation (3). Hospitalisation and cortisone were necessary to save her. Hyperimmunisation is observed more often in elderly persons (49). Levine et al noticed that vaccine reactions "occurred in previously immunised persons and that they were age dependent, rising markedly after the twenty-fifth year..." (14). McComb again underlines the important role of frequent previous tetanus toxoid vaccination (e.g. in servicemen) as the decisive factor for more frequent vaccine reactions (14). He illustrates his point with 4 new cases. Edsall (1967) also addressed this issue (91).

ALTERNATIVE PREVENTION MEASURES It would be absolutely wrong and short-sighted to present vaccination as the only means of prevention against tetanus. Infection occurs through defects in the skin or mucosal barriers. Hygienic occlusion of such defects when in contact with potentially infected matter (dust, horse manure) is a first essential measure. Profound wound cleaning is the next very important measure. Every wound should be allowed to bleed freely, since this eliminates bacteria and infected matter from the wound and supplies oxygen through the blood stream. It is an inexcusable professional mistake to sew infected wounds. They should be left open to the air until completely clean before being stitched. Application of hydrogen peroxide is another cheap, easy, very efficacious and, thus, essential protection against tetanus infection of open wounds. The only exception is small punctured

wounds in which the peroxide will not permeate. Peroxide is the first essential product in every household pharmacy. In order to be effective, it has to be replaced annually. In the third world, the main occurrence of tetanus is in newborns, by cutting the umbilical string with infected scissors. Here again, proper hygienic measures is all it takes to avoid the problem. "The first (method of preventing neonatal tetanus), which has been the principal means of virtually eliminating the disease in the industrialised world and more recently in the People’s Republic of China, is by reasonably strict cleanliness at childbirth, in a sanitary environment, and in particular by hygienic cutting of umbilical cord and hygienic care of the umbilical stump after the birth." (92). And the author adds: "... Nor is maternal immunisation alone an adequate solution. Provision of trained assistance at delivery may be slower in eliminating neonatal tetanus, but it also confers many other benefits in reduction not only of neonatal and maternal septicaemia but of a variety of causes of neonatal and maternal morbidity and mortality." Alternative medicine can be highly effective in preventing the disease. Homeopathic remedies like ledum and hypericum, administered when a wound looks suspicious, have proven to be of great value in the prevention of the disease for more than a century.

CONTRA-INDICATIONS Acute infections (10 p165); Temporal coincidence with other vaccinations (10 p165); Allergy to one of the components of the vaccine (tetanus toxoid, aluminium hydroxide, formaldehyde, thiomersal) Liver and kidney affections (21). Chronic diseased and recent hepatitis (59). An allergic disposition or immune disorder in the patient or in a close relative (28). Parish and Cannon state that the risk is greater in people with a history of asthma, hay-fever, or other allergies (19).

PASSIVE IMMUNISATION If the risk of contracting tetanus is high, after an injury spoiled with infected matter, it is common to inject antitetanus serum containing gammaglobulins. The advantage is that immediate immunity against the toxin is offered. This procedure originated before 1900 and was widely applied in the form of administration of equine tetanus antitoxin during World War I. However, numerous accidents have been described as a result of this, mainly in the earlier days of the procedure before active immunisation had been invented. The main problem was an anaphylactlc reaction to the serum. Shock due to this resulted in death in more than a few cases (93, 94, 95). Clarke (1960) relates allergic reactions to tetanus antitoxin (96).

CONCLUSION

The overwhelming amount of literature on tetanus toxoid vaccine adverse side-effects and the severity of those complications make it absolutely impossible to ridicule them as rare and benign. Doing so could only demonstrate a profound lack of knowledge of the literature concerned. Cunningham, Brindle and others insist on having adrenalin readily available when tetanus toxoid is administered, thus admitting that the vaccination is in fact a life-threatening medical intervention, even in apparently healthy individuals. This speaks for itself. Risking one’s life by an intervention which is probably ineffective, to avoid a disease which will probably never occur, is not sound medical practice. All it takes, on a world scale, to avoid the majority of tetanus cases is clean scissors to cut the newborn’s umbilical cord. Information, soap and peroxyde might do a far better job than tetanus vaccine.

VERSI INDONESIA

PENYAKIT YANG Tetanus sebagai entitas klinis terkait dengan bakteri, Clostridium tetani. Jelas, kuman ini tidak berbahaya sebagai salah satu mungkin berpikir karena hidup sebagai komensal berbahaya pada hewan dan saluran usus manusia (1). Hal ini tidak kehadiran bakteri yang menyebabkan masalah, tetapi racun yang diproduksi oleh bakteri dalam kondisi anaerob, yaitu, di mana bakteri beroperasi dalam lingkungan yang bebas oksigen. Racun ini dapat menyebar melalui pembuluh darah dan akhirnya mempengaruhi sistem saraf yang menyebabkan kontraksi otot dan nyeri berhubung dgn tetanus. Kondisi ini sangat menyakitkan dan berpotensi mematikan. Morbiditas Tetanus sangat rendah di negara-negara industri. Di Amerika Serikat, misalnya, hanya ada sekitar 50 kasus setahun (2); di Jerman, 17 (3). Angka kematian berkisar antara 33% (4) dan 20% (2). Insiden yang lebih tinggi di negaranegara tropis dan di bawah kondisi higienis yang buruk. Kematian adalah 135 kali lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara-negara maju. Di negara-negara, tetanus pada bayi baru lahir memainkan hafalan yang sangat penting. Kebanyakan dari kasuskasus yang disebabkan oleh penggunaan kotor, gunting berkarat ketika memotong string pusar bayi yang baru lahir.

VAKSIN YANG 1. Kemanjuran Profilaksis tetanus menimbulkan serius teoritis dan, di atas semua, pertanyaan-pertanyaan praktis, karena penyakit itu sendiri diketahui tidak menginduksi kekebalan. Ini penyakit tidak dapat menginduksi perlindungan, bagaimana bisa vaksin? Kadar antibodi tidak naik sampai 4 hari setelah vaksinasi (5), sehingga vaksinasi pada saat cedera tidak ada gunanya. Paseen menulis: "Tidak ada tingkat perlindungan absolut atau universal antibodi ... Tingkat antibodi penetralisir pada manusia saat ini dianggap protektif, antitoksin 0,01 unit / ml, didasarkan pada studi hewan yang berkorelasi tingkat dengan gejala atau kematian" (5) . Angka ini diusulkan oleh Sneath pada tahun 1937, dan kemudian diterima oleh sebagian besar peneliti. Tetapi tidak semua orang setuju. "Ipsen menemukan bahwa ada hubungan yang berbeda tetapi khusus untuk tantangan racun dalam masing-masing spesies Eksperimental data manusia sangat terbatas dan tidak mencukupi untuk analisis.." Viera et al mengkonfirmasi hal ini: 'Tingkat perlindungan minimal satu sewenang-wenang dan tidak menjamin keamanan untuk setiap pasien "(6). Keuntungan dari vaksinasi rutin dapat dipertanyakan berdasarkan data yang diberikan oleh Peebles (7). Meskipun penulis mendukung jadwal vaksinasi 4-dosis utama, fakta-fakta sederhana ia menawarkan seharusnya membuat kita merefleksikan: Ia mendasarkan

analisisnya pada 235 kasus yang dilaporkan di Amerika Serikat pada 1966. 34 kasus ini terjadi pada masa bayi, "dan mungkin sebagian dari mereka neonatal dan tidak bisa dicegah dengan imunisasi anak individu." Peebles lanjut menghitung risiko 'tahunan memperoleh tetanus pada I per 300.000 pada orang dekat yang belum menerima. Menyeberang jalan sementara akan bekerja jelas lebih mengancam kehidupan dari itu. Cunningham, ironisnya, menulis bahwa "ada yang tidak biasa tentang hal ini titer moderat, yang diperoleh kira-kira tiga bulan setelah kedua dari dua suntikan tetanus toksoid dipisahkan oleh enam minggu" (8). Jika dia mengatakan begitu ... Edsall, pada tahun 1959, telah disebutkan kegagalan vaksin (9). Selama Perang Dunia II, lima tentara Amerika tewas dari tetanus, salah satunya adalah diimunisasi lengkap, sebagian yang lain. Juga di antara yang selamat dari infeksi tetanus, 50% diimunisasi lengkap, dan bagian dari 50% lainnya adalah sebagian diimunisasi (10 p156). Selama perang yang sama, tentara Inggris dihitung 22 kasus tetanus, dan setengah dari mereka meninggal, semua kematian sebagian diimunisasi (10). Penurunan kasus tetanus antara 1950-1974 2,5-0,1 penduduk cases/100 000 tidak hanya merupakan akibat dari vaksinasi, mekanisasi pertanian dan perubahan lain dalam kebiasaan hidup juga memainkan peran utama (10). Pada tahun 1968, Pusat Penyakit Menular Nasional, Amerika Serikat, menyebutkan kasus tetanus pada orang diimunisasi lengkap (11). Antibodi berada di bawah tingkat 'pelindung' pada pasien setelah tiga dosis DPT, seperti yang ditemukan oleh Peebles (7). Goulon (1972) melihat tetanus terjadi di 10 dari 64 "diimunisasi" pasien (12), Berger (1978) melakukan observasi tentang tetanus pada pasien baik divaksinasi (13). Passen & Andersen (1986) berkaitan kasus pada seorang pria 35 tahun yang mengembangkan tetanus meskipun fakta bahwa ia ditemukan memiliki tingkat antibodi penetralisir 16 kali dianggap protektif (5). Ia sepenuhnya divaksinasi di masa kecil dan punya pendukung sampai dengan 4 tahun sebelum kecelakaan. Juga Pada tahun 1986, Vieira dan rekan menjelaskan tetanus otot-otot wajah dalam seorang pria 18 tahun, sepenuhnya diimunisasi, dengan booster yang diberikan enam tahun sebelumnya (6). Juga, Vieira menyebutkan bahwa dua dari tiga kasus lain yang datang ke rumah sakit-temannya sebagian divaksinasi, yang berarti bahwa 3 dari 4 kasus yang divaksinasi! Crone dan Reder (1992) (2) menjelaskan tiga pasien dengan tetanus berat meskipun titer antibodi yang tinggi. Pada satu pasien penyakit itu bahkan fatal. Dua dari mereka telah menerima vaksinasi satu tahun sebelum penyakit terjadi. Salah satu dari mereka telah sengaja hyperimmunised untuk menghasilkan kekebalan globulin tetanus komersial! Dengan salah satu pasien, uji tikus negatif meskipun antibodi serum positif, menyiratkan bahwa kekebalan terhadap tetanus toksoid (dalam vaksin) tidak parallelled oleh kekebalan terhadap tetanus neurotoxin (diproduksi selama penyakit). Hal ini menimbulkan pertanyaan lain penting tentang kemampuan vaksin untuk menghasilkan kekebalan terhadap penyakit. 'Cukup' titer antibodi tidak sama dengan jaminan untuk perlindungan klinis.

II. Keselamatan "Infeksi dan intoksikasi karena kesalahan dalam produksi vaksin telah memainkan peran

sejak awal perkembangannya Karena kegagalan teknis, partikel tetanus tetap dalam cairan vaksin menyebabkan penyakit dan kematian.. ... Penggunaan tanah tertentu memungkinkan bahwa konsentrasi formaldein tidak mencukupi, sehingga un-didetoksifikasi toksoid tetap. (10 p157). " McComb menggambarkan bagaimana "Di Garda Nasional, misalnya, peraturan ini memerlukan dosis booster tetanus setiap tiga tahun, dan, sebagai akibatnya, beberapa anggota yang lebih tua sering mengalami reaksi parah dan kadang-kadang melumpuhkan sementara dosis toksoid tetanus konvensional. "(14). 4% akhir komplikasi dengan kematian pasien, 6% menyebabkan kerusakan permanen (10 p163). Efek samping terjadi setelah penguat serta setelah vaksinasi primer (10 p164).

UMUM Reaksi Ini mungkin tidak jarang sebagai biasanya diasumsikan. Sisk (15) dijelaskan 4 reaksi umum dengan 1 hasil fatal dalam vaksinasi DT 500. Demam bukan merupakan reaksi normal (10 p161, 3). Umum kelemahan pada seorang pria yang hyperimmunised (14).

Penekanan kekebalan Sebuah observasi yang sangat spektakuler dibuat oleh Eibi dkk pada tahun 1984 (16). Dalam rangka untuk mempelajari pengaruh vaksinasi pada limfosit T helper-/ rasio penekan, 11 orang sehat diberi suntikan imunisasi tetanus. Sebuah penurunan yang signifikan pada rasio T4/T8 diamati. Dalam 4 pasien rasio bahkan jatuh sementara untuk 1 atau lebih rendah. Ini adalah situasi yang sering ditemukan pada pasien AIDS atau orang yang beresiko untuk kondisi!

Alergi. Reaksi alergi setelah vaksinasi tetanus terjadi karena hipersensitivitas terhadap salah satu komponen vaksin. Kita tidak harus mempertimbangkan tetanus toksoid saja, tetapi juga aditif seperti aluminium hidroksida, formaldehida dan thiomersal.

AKUT. Fatal reaksi anafilaksis yang mungkin (10 p162). Vaksin toksoid tetanus menjadi tersedia pada tahun 1938. Dalam waktu 2 tahun, laporan tentang reaksi anafilaksis mulai permukaan.

"Reaksi ini terjadi dengan kedua formol dan tawas-diendapkan toksoid, dan terlihat setelah suntikan pertama, kedua atau berikutnya." (17). Cooke dan rekan (1940) telah menarik perhatian pada fenomena ini dan telah menggambarkan sejumlah kasus (18). Paroki dan Oakley (1940) memberikan deskripsi anafilaksis setelah vaksinasi tetanus (19). Begitu pula Whittingham, tahun yang sama (20). Cunningham (8) pada tahun 1940, melaporkan reaksi anafilaksis parah berulang setelah injeksi toksoid tetanus pada seorang anggota staf perempuan yang sehat medis. Tiga minggu setelah tembakan pertama, sebuah kekakuan mendadak diikuti oleh urtikaria intens didahului dan dibarengi dengan iritasi kulit ditandai. Meskipun demikian, tembakan kedua diberikan enam minggu kemudian, dan pasien jatuh dalam waktu lima menit setelah ditembak. Setelah dia sadar, ada kekakuan dengan muntah dan diare. Pasien merasa sangat buruk setelah sekitar dua puluh-tur jam. Alergi dijiplak ke Witte pepton, merupakan konstituen dari media di mana Clostridium tetani ditanam. Vaksinasi ini dimulai meskipun reaksi parah terhadap vaksinasi diphteria sebelumnya nya. Rupanya, 1940 merupakan tahun yang bermanfaat untuk belajar bagaimana untuk mengobati reaksi anafilaksis setelah vaksinasi. Regamey (21) menyebutkan dua kasus. Salah satunya adalah tentang seorang pasien yang tidak bereaksi terhadap tembakan pertama, tapi mengalami shock 4 minggu kemudian, 8 jam setelah tembakan kedua, tembakan ketiga, 6 bulan kemudian, menyebabkan kematian pasien dalam waktu 2 jam karena syok anafilaksis. Seorang pasien kedua, seorang dokter berusia 44 tahun, meninggal 30 menit setelah vaksinasi. Blerechenk (1969) melaporkan sebuah kasus dengan hasil fatal setelah anafilaksis (22), Ehrengut (1973) melihat sebuah reaksi anafilaksis yang fatal (23), Spiess (1973) melihat masalah bahwa tahun yang sama (24). Zaloga & Chernow (1982) mengaitkan kasus anafilaksis akut yang hampir fatal (25). Pasien berusia 20 tahun, dan belum menerima booster sejak usia 7. Prof Dr W. Spann (26) (1986) menggambarkan kasus seorang anak berusia 14 tahun, yang menderita apa-apa selain awal saat bermain dengan anjing. Pemilik anjing bersikeras profilaksis tetanus. Lima menit kemudian anak itu mati. Wilson (27) menyebutkan 10 kasus di Inggris antara 1938 dan 1946, 3 dari yang setelah vaksinasi tetanus dan vaksin 2 setelah dikombinasikan. 7 dari 10 adalah fatal. Staak dan Wirth menyebutkan kasus lain fatal anafilaksis pada tahun 1973 (28). Seorang wanita 24 tahun meninggal setengah jam setelah imunisasi tetanus nya. Dia tidak bereaksi terhadap tembakan sebelumnya, tapi dia asma, dan adiknya telah memiliki reaksi alergi terhadap vaksinasi tetanus. Kedua kontra-indikasi telah diabaikan oleh ayah mertua yang diberikan vaksin. Frank dkk tambahkan kasus lain dramatis exitus pada seorang pria 34 tahun setelah reaksi rumit dengan kejutan dan sindrom Lyell (sawit-ukuran lepuh, pengelupasan, dengan cairan kehitaman), 4 hari setelah tembakan pendorong kedua (29). Setelah pembentukan dari pembengkakan kuat lengan di mana suntikan dilakukan, serta badan, leher dan kepala pada sisi yang sama, kejutan dan sindrom Lyell terus dikembangkan, terutama mengenai bagian tubuh membengkak. Kontraktur iskemik dari otot rangka dan akhirnya

muncul kekakuan kadaver terjadi. Faktor, pada tahun 1973, menulis sebuah artikel tentang tetanus toksoid hipersensitivitas (30). Syok anafilaktik akut dalam waktu 3-5 menit setelah vaksinasi (31). Urtlcarla akut, dalam hitungan menit atau jam (10). Brindle dan Twyman (1962) terakhir reaksi alergi terhadap toksoid tetanus (17). Mereka melaporkan empat kasus. Dosis kedua diikuti dalam waktu 5 menit dengan pruritus umum dan ruam urtikaria di bagasi. Generalised urtikaria muncul 10 menit setelah dosis keempat, setelah sebelumnya dosis telah menghasilkan tidak ada reaksi (17). Pria itu mengalami reaksi serupa setelah vaksinasi demam kuning. Smith juga meliputi aspek yang sama seperti Brindle dan Twyman (17). Fardon melaporkan kasus gatal-gatal umum dan urtikaria yang terkait dengan ringan dan dispnea terjadi dua jam setelah suntikan tetanus toksoid (32). Mulchandani (1962) melihat seorang anak 12 tahun dengan gatal-gatal umum dan letusan kulit setelah dosis pertama tetanus toksoid (33). Gatal, malaise umum, dan reaksi lokal yang parah setelah tembakan ketiga (17). Pasien pernah menderita eksim di tangan dan lengan. Angloneurotic edema (40; 32). Angioneurotlc edema bibir setelah 5 menit (17). Edema kelopak mata dan bibir setelah 10 menit (17). Asma (10 p162). Koagulasi defisit. Kasus ini dikutip oleh Dittmann (10 p163) seorang gadis berusia 16 tahun yang runtuh 24 jam setelah vaksinasi dengan shock dan defisit koagulasi lengkap. Postmortem mengungkapkan 6 liter darah di perut. Kasus kedua adalah bahwa seorang pria 34tahun menampilkan reaksi lokal yang parah 24 jam setelah suntikan tetanus. Setelah satu jam 24 ia dirawat di rumah sakit karena shock. Dia meninggal selama hari keempat a.v. dari kurangnya koagulasi, sindrom Lyell didiagnosis sebagai (29). Seorang pria berusia 55 tahun menderita infark jantung akut setelah vaksinasi dan mati dalam hitungan jam (34). Penulis lain menegaskan kemungkinan hubungan sebab akibat antara vaksinasi dan infark jantung (35, 36).

TERTUNDA. Kebanyakan reaksi alergi tipe tertunda (10). Edsall (9) menggambarkan sejumlah kasus. Reaksi kulit, seperti urtikaria (40); kronis urticania digambarkan oleh Steigleder (37), Hollander dan Wortmann (38) dan Fabry (39). Dalam kasus terakhir ini, aluminium hidroksida lagi adalah seharusnya telah memainkan peran. - Scarlatiform eksantema (40); - Derniatitis (40); - Umum pruritus (40 41) - Serum penyakit (Daschbach di 40)

Sweeney laporan tiga kasus setelah vaksinasi, menyajikan diri mereka sebagai penyakit serum, dengan kemerahan setempat, pembengkakan, gatal, limfadenitis regional, demam dan polyarthritis (42). Seorang wanita 49 tahun mengembangkan penyakit serum bersama-sama dengan reaksi Arthus. Ada demam, pembengkakan pada sendi dan kelenjar getah bening, dan reaksi lokal. Pasien harus dirawat di rumah sakit dan diperlukan pengobatan dengan dosis tinggi kortison. Hyperimmunisation diamati (3). Aula menyebutkan beberapa reaksi umum yang serius (43), seperti halnya Kittler (44) dan Griffith (45). Kasus polio setelah vaksin gabungan telah dilaporkan (10 p158). Sepsis (infeksi umum) (10 p159, 46). Asma (32, 40), 2 jam setelah vaksinasi. Asma, satu bulan setelah vaksinasi dengan shock (31). Hiperventilasi setelah hyperimmunisation (47). Kematian adalah hasil dalam vaksinasi 0.4/million (10). Frank menyebutkan hasil mematikan pada orang yang pertama kali dikembangkan reaksi lokal, maka pembengkakan lengan, batang, leher dan kepala, kemudian shock dan sindrom Lyell(29).

LOKAL Reaksi Keberadaan aluminium hydroxyde dalam cairan dapat menyebabkan peningkatan reaksi lokal terhadap vaksin (48). Reaksi-reaksi ini lebih kejam jika vaksin telah dibekukan (10 p160). Mereka terjadi lebih sering pada wanita (49).

1. KULIT Reaksi pada tempat vaksinasi tidak langka. Jet (bertekanan) injeksi menyebabkan komplikasi lebih sering dari suntikan jarum suntik. Perdarahan setelah vaksinasi adalah mungkin.

1.1. Kemerahan dan infiltrasi / pembengkakan kulit (3). Luas, menyakitkan, edema pembengkakan dari situs inokulasi (50). Menyakitkan meradang bengkak, diikuti dengan neuritis dari Recurrens Nervus (51). Di Jerman, 'jaringan informasi yang saling menguntungkan' mencatat 35 kasus kemerahan, pembengkakan, nyeri dan indurasi setelah vaksinasi (3). David & Zehnter mencoba untuk menghubungkan frekuensi reaksi ke tempat injeksi (52). Ehrengut (1973) menyebutkan dua kasus di mana reaksi lokal yang kuat terjadi 7 dan 9 hari masing-masing setelah tembakan (tetanus Daftar, yang berarti, tanpa sensitisasi khusus sebelumnya (23). Besar lokal bengkak dan suhu, dinonaktifkan untuk bekerja selama satu minggu ( 14) Putih dkk melaporkan. 33 berat dan 137 reaksi lokal moderat dengan eritema pada tahun 1973 (53), dan lain 19 dan 74 yang parah reaksi moderat pada tahun 1980 (54).

1.2. Urticarla akut (8). Parah lokal reaksi setelah vaksinasi diikuti dengan ruam jelatang (55, 54).

1.3. Sebuah nyeri terbakar segera setelah inokulasi.

1.4. Abcess di situs infeksi (10 p159). Kehadiran aluminium hidroksida mengangkat jumlah abcesses, sebagian besar dari semua ketika itu tidak dilakukan suntikan intramuskuler mendalam. Lokal streptokokus infeksi abcesses di 37 vaksin (56). Abses berulang setelah vaksinasi DPT, karena hipersensitivitas ekstrim untuk komponen toksoid tetanus dilaporkan dalam seorang gadis 5 tahun oleh Gereja & Richards (1985) (57).

1.5. Sebuah streptokokus-phlegmone terjadi di sejumlah besar vaksin dijelaskan oleh Seyfert (46). 32 dari 196 vaksin harus dirawat di rumah sakit karena komplikasi ini, dan 26 intervensi bedah diperlukan.

1.6. Emboli kulit dilaporkan oleh Sticki setelah vaksinasi diphteria-tetanus dikombinasikan (58).

1,7. Dermatitis (10 p159).

1,8. Sebuah granuloma pada tempat inokulasi (10 p159) dapat tetap selama beberapa bulan.

1,9. Sindrom Lyell atau 'sindrom kulit terbakar', dengan besar, lepuh flacid dan perubahan warna pucat. Tingkat kematian adalah 50% pada orang dewasa dan 25% pada anak-anak (29).

1.10. Generalised edema, 12 hari setelah vaksinasi (31).

2. Kelenjar getah bening aksila dapat membengkak (3).

3. NEUROLOGIS Reaksi Reaksi neurologis diamati pada vaksinasi 1.4/million (10 hal 161). Sistem saraf perifer dipengaruhi lebih sering daripada sistem saraf pusat. Tingkat efek samping jelas lebih rendah dibandingkan dengan vaksinasi DPT, tetapi mirip dengan vaksinasi DT, dengan pernyataan penting bahwa dengan kedua sistem saraf pusat terpengaruh lebih sering. Rentang waktu antara vaksinasi dan komplikasi berbeda dari hampir beberapa menit untuk reaksi alergi akut, untuk 12 sampai 48 jam untuk reaksi alergi yang tertunda, sampai 4 sampai 10 hari untuk awal neuritis (49). 43% kasus menunjukkan gejala pertama mereka dalam 72 jam. Neuropati perifer terjadi pada vaksinasi 1.4/million (10 p161). Gejala pertama dapat diamati dalam waktu 10-14 hari. Hal ini dapat dipicu oleh mekanisme yang berbeda. Dalam satu kasus, hubungan kausal yang jelas dipotong didirikan dengan hipersensitivitas terhadap toksoid tetanus. Bagian yang terkena adalah otot-otot lengan (pleksus brakialis, N. medianus) (59), atau saraf kranial (40). Selain kasih sayang saraf tunggal, juga poIyneuritis dan radiculoneuritis terjadi. Pada tahun 1966, Blumateln & Kreithen menerbitkan pengamatan mereka neuropati perifer yang disebabkan oleh hipersensitivitas terhadap toksoid sendiri (60). Fardon, pada tahun 1967, menuliskan pengamatannya komplikasi neurologis bersama dengan efek samping dari vaksin (32), pada tahun 1970, Gathier & Bruyn mengikuti jalur yang sama (61). Pada tahun 1976, Gersbach & Waridel menerbitkan temuan mereka (62). Dieckhofer terus antrian pada tahun 1978 (63). Quast (1979) menyebutkan kedua mono-dan polyneuritis setelah vaksinasi (64). Baust (1979) melihat neuropati perifer (65). Plexus brachialis Neuropati digambarkan oleh Tsairis dan rekan pada tahun 1972 (66). Setelah menembak DPT-gabungan synrome ini diterbitkan oleh Martin & Weintraub (1973) (67) dan Tsairis (66) setelah vaksin gabungan. Wooling & Rushton (1950) memberikan deskripsi sindrom ini 5 hari setelah vaksinasi tetanus (68). Polyradiculoneuritis pada seorang pria 22 tahun itu dilaporkan oleh Holliday & Bauer (1983) (69) setelah booster ketiga, setelah penguat sebelumnya telah lancar. Tidak ada reaksi jelas di tempat suntikan. Kelumpuhan saraf pernapasan (Landry kelumpuhan) menyebabkan exitus dalam satu kasus (70). Seorang pria sehat 48 tahun divaksinasi setelah cedera. Satu minggu kemudian ia menderita penyakit seperti influenza. Dari hari ke-8 pada dia mengembangkan rasa sakit yang parah dan pembengkakan pada sendi, terutama dari bahu kanan. Selama 2 sampai 3 minggu berikutnya sisi kanan pleksus brakialis kelumpuhan dikembangkan dengan membuang-buang parah dari otot. Butuh pria 2 tahun untuk pulih dari penyakit (71). Katz membayangkan temuan serupa sedini tahun 1927, dan Schilling mengikuti setelahnya. Demme (72), Lische (73) dan Ridder menegaskan hal ini dalam awal tahun tiga puluhan (71). Schlenska (1977) melaporkan sejumlah komplikasi neurologis (74). Palffy & Merei (1961) mengamati paresis satu sisi reversibel dengan motor aphasia, 10 hari setelah vaksinasi (50).

Gullain-Barre kelumpuhan terlihat vaksinasi tetanus berikut dengan Hopf (1980) (75). Pollard & Selby mengamati pasien dengan tiga episode GBS, setiap administrasi berikut tetanus toksoid (76). Setelah vaksinasi masing-masing, serangan datang lebih cepat daripada setelah sebelumnya (3 minggu, 2 minggu dan 9 selang hari). Meskipun demikian, vaksinasi tidak dihentikan! Landry-kelumpuhan digambarkan oleh Elsasser (77). Myelitis melintang akut dilihat oleh Whittle & Robertson (1977) (78). Kejang berhubung dgn tetanus dapat mengembangkan (40, Ehrengut, Bethge 49), Kekakuan setelah vaksinasi (8). Pusat neuropati digambarkan pada tahun 1961 oleh Meering (21). Seorang gadis berusia 11 tahun dikembangkan encephalits 2 bulan setelah vaksinasi. Palffy dan Merel menyaksikan hemiplegia dengan afasia 10 hari setelah vaksinasi, dengan pemulihan setelah lima minggu (50). Sebuah meningoencephalitis pada pasien yang sehat sebelumnya didiagnosis oleh Dengler (1978) pada hari keempat, setelah orang mengalami reaksi lokal yang parah beberapa jam setelah vaksinasi (79). Tiga kasus ensefalitis dan encephalomyelitis secara resmi kompensasi dalam GDR sebelum 1981 (10 p163). Bodechtel dijelaskan encepha lomyelitis setelah vaksinasi (80). Buchwald menyebutkan kasus fatal ensefalitis (34). Seorang prajurit meninggal setelah minggu ketidaksadaran (Juli 1980). Dia telah divaksinasi meskipun dingin serius. Sakit kepala milik reaksi lebih sering diamati (3). Sebuah serangan multiple sclerosis dapat diprovokasi oleh suntikan tetanus (10 p163, 81). Schabet dkk (82) mengutip kasus seorang pria berusia 50 tahun yang mengembangkan MS dan vaskulitis serebral dan infark multifokal setelah TBE simultan (tickborne ensefalitis) dan vaksinasi tetanus. Saraf kranial dapat terpengaruh. Kerusakan dari nn. acusticus, opticus, oculomotorius, facialis dan recurrens telah melihat (51). Pada awal 1936, Cutter disajikan kasus keterlibatan saraf dalam pendengaran anak sekolah 4-tahun sehat yang juga dikembangkan penglihatan ganda (55). Harrer dan rekan (1971) menggambarkan kurangnya akomodasi mata dan ketidakmampuan untuk menelan pada pasien 21 tahun, 10 hari setelah vaksinasi (83). Eicher & Neundörfer pada tahun 1969 melakukan observasi tentang seorang pria 28-tahun di mana saraf laring rekuren kiri dipengaruhi 8 hari setelah dosis booster. Ini membawanya 2 bulan untuk memulihkan (51). Reaksi dimediasi kekebalan (alergi). Bauer dan Ellis menggambarkan kelumpuhan sisi kanan nervus rekuren laring '84, Basek melakukan observasi serupa tahun 1958 di dua pasien (85). Wirth, pada tahun 1965, melaporkan masalah pendengaran saraf 5 hari setelah vaksinasi, yang berlangsung selama dua minggu (86).

3. Berat pada lengan yang terkena (10). Provokasi tetanus dengan vaksinasi harus dipertimbangkan kemungkinan. Kasus dijelaskan oleh Passen & Andersen (5) dirawat ke rumah sakit dengan luka yang menyakitkan, tidak dengan tetanus. Pasien mengembangkan mengancam kehidupan serangan tetanus hanya 24 jam setelah ia 'profilaksis' divaksinasi.

IV. KOMPLIKASI JANTUNG 1. Infark miokard diperhatikan oleh Czirner & Besznyàk pada tahun 1969.

2. Takikardia (25, 29, 31).

V. rematik Reaksi Pembengkakan sendi dalam seorang wanita berusia 49 tahun (3). Persistent nyeri sendi dalam 1 kaki, yang ditempatkan dalam gips untuk membeli tidur. Pasien tidak mampu untuk bekerja selama satu minggu dan gejala berlangsung selama beberapa minggu (14).

VI. Gastro-intestinal Reaksi 1. Muntah (8).

2. Sakit perut parah dan diare selama 3 hari, di mana pasien (28 tahun) adalah terbatas pada tempat tidur (14). Sakit perut setelah reaksi lokal yang parah (14).

3. Diare (8).

VII. Urologis Reaksi Anuria karena shock, diikuti dengan kematian (29).

Penguat & HYPERIMMUNISATION Umumnya, tembakan penguat dianjurkan untuk profilaksis tetanus. Rekomendasi tentang frekuensi ini penguat telah berubah sepanjang dekade terakhir. Pada masa sebelumnya, booster setiap lima tahun direkomendasikan; ini kemudian membentang ke booster setiap dekade. Tetapi sekali lagi, bahkan strategi ini tampaknya tidak didasarkan pada bukti. "Bukti epidemiologi menunjukkan bahwa penguat sepanjang sepuluh tahun rutin nilai marjinal dan tidak efektif biaya." (87). Selain itu, tidak ada kebutuhan bagi mereka jika tujuannya adalah untuk mempertahankan kemampuan mengingat yang memadai dari antibodi, ini tidak masalah selama 25 tahun setelah imunisasi sebelumnya (7). Juga, penting, boostering luas mengarah pada respon imun kurang efektif. Bahkan, setelah 5 suntikan penurunan tingkat antibodi lebih curam daripada setelah 4 tembakan (7). Penguat Sering juga menyebabkan peningkatan risiko untuk efek samping. Inilah sebabnya mengapa kebiasaan luas di rumah sakit dan praktek umum untuk memberikan imunisasi tetanus dengan cedera setiap bukan hanya efektif tetapi bahkan berbahaya. Jika status kekebalan tidak jelas, pengobatan harus dibatasi untuk imunoglobulin, setelah sampel darah telah diambil untuk evaluasi dari status (3). Peebles eksplisit menulis: "Bila ada riwayat yang sah dari jadwal imunisasi rutin yang diuraikan, penguat tetanus khusus pada masuk ke kamp, sekolah dan perguruan tinggi dan suntikan darurat pada waktu yang cedera harus ditinggalkan, untuk meminimalkan reaksi toksoid" (7). Dia setuju. dengan pengamatan bahwa reaksi vaksin sering disejajarkan dengan negara hyperimmune. Terutama praktek pengulangan buta dari imunisasi dasar dengan tiga tembakan harus dihilangkan untuk menghindari hyperimmunisation (3). Tidak ada dasar ilmiah untuk ini praktek, sebagai "pendorong dosis tetanus toksoid menginduksi peningkatan kadar antitoksin anamnestic bahkan setelah interval 25 sampai 30 tahun." (87). Sebagai alternatif, dosis booster pada usia 50 disarankan. praktek klinis sehari-hari, bagaimanapun, adalah mil jauhnya dari ini. Zastrow (88) menyebutkan reaksi lokal dan sistemik yang parah setelah pengulangan terlalu sering vaksin. Werner & Grimm menulis bahwa dalam enam sampai tujuh tahun usia, tingkat antibodi mungkin masih cukup tinggi untuk menghasilkan reaksi meningkat menjadi vaksin (48). Holliday & Bauer mengakui bahwa reaksi merugikan yang paling mungkin terjadi pada orang yang telah diulang imunisasi penguat (69). Juga Baraff dkk (89) dan Relihan (90) menyatakan bahwa reaksi buruk tampaknya berhubungan dengan jumlah imunisasi sebelumnya dan tingkat respon antibodi yang sudah ada sebelumnya. Sisir Mc & Levine mengkonfirmasi bahwa neuropati lebih sering setelah beberapa penguat dan pada orang tua (14), seperti halnya Griffith (45). Dan Gardner menulis: "brakialis pleksus neuropati-telah terjadi hampir secara eksklusif pada orang dewasa yang telah menerima beberapa suntikan tetanus toksoid." (87). Hyperimmunisation menyebabkan penyakit serum dan reaksi alergi Arthus pada seorang wanita, 49 tahun, 12 tahun setelah imunisasi dasar (3). Rawat Inap dan kortison yang diperlukan untuk menyelamatkannya. Hyperimmunisation diamati lebih sering pada orang tua (49). Levine dkk menyadari bahwa reaksi vaksin "terjadi pada orang yang sebelumnya diimunisasi dan bahwa mereka adalah usia tergantung, meningkat nyata setelah dua puluh lima tahun ..." (14). McComb lagi menggarisbawahi peran penting dari vaksinasi tetanus toksoid sering sebelumnya (misalnya

dalam prajurit) sebagai faktor yang menentukan untuk lebih reaksi vaksin sering (14). Dia menggambarkan hal dengan 4 kasus baru. Edsall (1967) juga membahas masalah ini (91).

ALTERNATIF PENCEGAHAN TINDAKAN Ini akan benar-benar salah dan cupet untuk menyajikan vaksinasi sebagai satu-satunya cara pencegahan terhadap tetanus. Infeksi terjadi melalui cacat pada kulit atau mukosa hambatan. Higienis oklusi cacat seperti ketika kontak dengan materi yang berpotensi terinfeksi (debu, kotoran kuda) adalah ukuran penting pertama. Membersihkan luka mendalam adalah ukuran sangat penting berikutnya. Setiap luka harus dibiarkan bebas berdarah, karena ini menghilangkan bakteri dan materi terinfeksi dari luka dan oksigen persediaan melalui aliran darah. Ini merupakan kesalahan profesional dapat dimaafkan untuk menjahit luka yang terinfeksi. Mereka harus dibiarkan terbuka ke udara sampai benar-benar bersih sebelum dijahit. Penerapan hidrogen peroksida lain perlindungan, murah penting mudah, sangat manjur dan, dengan demikian, melawan infeksi tetanus dari luka terbuka. Satu-satunya pengecualian adalah luka ditusuk kecil di mana peroksida tidak akan merembes. Peroksida adalah produk penting pertama dalam setiap farmasi rumah tangga. Agar efektif, itu harus diganti setiap tahunnya. Dalam dunia ketiga, terjadinya utama tetanus pada bayi baru lahir, dengan memotong string dengan gunting pusar terinfeksi. Di sini sekali lagi, tindakan higienis yang tepat adalah semua yang diperlukan untuk menghindari masalah. "Yang pertama (metode mencegah tetanus neonatorum), yang telah menjadi sarana utama hampir menghilangkan penyakit di dunia industri dan lebih baru-baru ini di Republik Rakyat Cina, adalah dengan kebersihan cukup ketat saat melahirkan, di lingkungan sanitasi, dan khususnya dengan memotong tali pusat higienis dan perawatan higienis tunggul tali pusat setelah melahirkan. " (92). Dan penulis menambahkan: "... Juga ibu imunisasi saja solusi yang memadai Penyediaan bantuan terlatih pada saat persalinan mungkin lebih lambat dalam menghapuskan tetanus neonatorum, tetapi juga memberikan manfaat lain dalam pengurangan tidak hanya septikemia neonatal dan ibu tapi. berbagai penyebab morbiditas neonatal dan maternal dan kematian. " Pengobatan alternatif dapat sangat efektif dalam mencegah penyakit. Obat homeopati seperti ledum dan Hypericum, diberikan bila luka terlihat mencurigakan, telah terbukti menjadi nilai besar dalam pencegahan penyakit selama lebih dari satu abad.

Kontra-Indikasi Infeksi akut (10 p165); kebetulan Temporal dengan vaksinasi lain (10 p165); Alergi terhadap salah satu komponen dari vaksin (tetanus toksoid, aluminium hidroksida, formaldehida, thiomersal) Hati dan ginjal kasih sayang (21). Kronis hepatitis sakit dan terakhir (59). Sebuah disposisi alergi atau gangguan kekebalan tubuh pada pasien atau dalam kerabat dekat

(28). Paroki dan negara Cannon bahwa risiko lebih besar pada orang dengan riwayat asma, hay fever-, atau alergi lain (19).

PASIF Imunisasi Jika resiko tertular tetanus tinggi, setelah cedera dimanjakan dengan materi yang terinfeksi, adalah umum untuk menyuntikkan serum yang mengandung gammaglobulins antitetanus. Keuntungannya adalah bahwa kekebalan langsung terhadap toksin yang ditawarkan. Prosedur ini berasal sebelum tahun 1900 dan diterapkan secara luas dalam bentuk pemberian antitoksin tetanus kuda selama Perang Dunia I. Namun, banyak kecelakaan telah digambarkan sebagai hasil dari ini, terutama pada hari-hari sebelumnya prosedur sebelum imunisasi aktif telah ditemukan . Masalah utama adalah reaksi anaphylactlc untuk serum. Kejutan karena ini mengakibatkan kematian lebih dari beberapa kasus (93, 94, 95). Clarke (1960) berkaitan reaksi alergi terhadap tetanus antitoksin (96).

KESIMPULAN Jumlah besar literatur tentang vaksin tetanus toxoid efek samping yang merugikan dan keparahan dari komplikasi yang membuatnya benar-benar tidak mungkin untuk mengejek mereka sebagai langka dan jinak. Melakukan sehingga hanya bisa menunjukkan kurangnya pengetahuan yang mendalam tentang literatur yang bersangkutan. Cunningham, Brindle dan lain-lain berusaha keras untuk memiliki adrenalin yang mudah tersedia bila tetanus toksoid diberikan, sehingga mengakui bahwa vaksinasi sebenarnya intervensi medis yang mengancam jiwa, bahkan pada orang yang tampak sehat. Hal ini berbicara untuk dirinya sendiri. Mempertaruhkan hidup seseorang oleh intervensi yang mungkin tidak efektif, untuk menghindari penyakit yang mungkin tidak akan pernah terjadi, tidak terdengar praktek medis. Yang dibutuhkan, pada skala dunia, untuk menghindari sebagian besar kasus tetanus gunting bersih untuk memotong tali pusar bayi yang baru lahir. Informasi, sabun dan peroxyde bisa melakukan pekerjaan jauh lebih baik daripada vaksin tetanus.