Tetanus

Tetanus

TETANUS • Meupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri anaerob  Clostridium tetani

• Ditandai dengan gangguan neuromuskular  spasme dan kaku  kontraksi/kejang otot skletal secara terus menerus  neurotoksin

Epidemiologi • Bakteri C. tetani ditemukan dalam bentuk spora di seluruh dunia di tanah, usus manusia & binatang. Maka sering ada di tempat yang dicemari ekskreta / feses. • Satu generasi yg lalu Tetanus Neonatorum merupakan 20% dari angka kematian bayi (IMR / infant mortality rate) di Indonesia. • Masa inkubasi: 3 hari – 3 minggu (rata-rata 8 hari). Biasanya lebih awal, lebih hebat gejalanya. • Bagi neonatus rata-rata 5 – 14 hari.

Clostridium tetani • Merupakan bakteri Gram-positive, bentuk batang, anaerob • Berbentuk spora dalam kondisi umum • Dapat ditemukan di tanah, debu, kayu, kotoran, manusia dan hewan  non patogen

Patogenesis ▫ Luka (lingkungan yang sesuai )  anaerob  Spora  germinasi  bentuk vegetatif  menghasilkan eksotoksin ▫ Luka yang berisiko  jaringan yg nekrotik (termasuk crush injury)  otitis media  caries gigi  ulser kulit kronis  luka operasi (termasuk aborsi rahasia)  luka bakar yang luas  luka pembekuan es (frostbite)  gigitan binatang & manusia  patah tulang terbuka  putung tali pusat yg tidak steril

▫ Eksotoksin terdiri dari : Tetanospasmin  memiliki afinitas spesifik terhadap jaringan saraf  toksik terhadap saraf  neurotoxin Tetanolisin  menciptakan kondisi optimal untuk perkembangan bakteri

Tetanus: Gambaran Klinis •

Tetanus Neonatus

•

Tetanus Lokal

•

Tetanus Umum

•

Tetanus Kefalik (jarang terjadi)

Gambaran Klinis: Tetanus Neonatus  Perkembangan pelan-pelan  “Tak mau minum”. Menangis karena lapar  Febris ringan kalau ada.  “Fish Mouth” (mulut ikan)

 Reflex Moro sangat keras & lama kalau bayi dirangsang sedikit  Opisthotonus mungkin sangat keras, ttp terkadang tidak ada

Gambaran Klinis: Tetanus Lokal •

Otot-otot dekat luka menjadi spasme dan kaku serta nyeri secara sinambungan / kontinu

•

Gejala ini dapat berlanjut berminggu-minggu kemudian hilang tanpa komplikasi

•

Terkadang jenis tetanus lokal mendahului tetanus umum / generalized.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum  Perkembangan sangat pelan. Febris ringan kalau ada.  Trismus “Lockjaw” (kaku & kemudian spasme pada otot masseter): merupakan gejala mula-mula (presenting symptom) pada 50% kasus non-neonatus.  Gejala lain pada awal klinisnya: iritabel, nyeri/pusing kepala, sulit menjadi tenang.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum •

Risus Sardonicus (senyum beku/senis, alis terangkat keatas, otot dahi mengerut, otot pipi menarik pojok mulut ke lateral.)

•

Spasme pd otot abdomen & lumbar makin keras.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum •

Opisthotonus (spasme otot pinggang & leher [kaku kuduk]) sampai posisi badan spt busur kalau kejang.

•

Kejang-kejang tetanik: tiba-tiba spasme / kontraksi umum krn stimulasi apapun (sinar lampu yg dinyalakan, angin, suara keras, sentuhan, suntikan).

•

Tambah dengan rasa cemas, takut terserang lagi.

Gambaran Klinis: Tetanus Umum • Serangan ini mirip dgn konvulsi tonik epilepsi namun pasien tetap sadar, dan menderita nyeri kram seluruh badan • Spasme pada laring & otot-otot pernafasan bisa menyebab obsbruksi, sianosis & asfixia atau aspirasi.

Gambaran Klinis: Tetanus Kefalik • • • •

•

Jarang terjadi Masa inkubasi sangat singat 1 – 2 hari Dari otitis media, luka pd kepala atau muka termasuk bending asing di lubang hidung Kerusakan pada Syaraf Kranial III, IV, VII, IX, X & XI paling menonjol. Yang paling sering VII (“Facial Nerve or Bell’s Palsy”) Kadang-kadang tetanus kefalik mendahului tetanus umum.

Diagnosis • Gejala klinis dan tanda • Pemeriksaan laboratorium : bisa leukositosis ringan

Tatalaksana PRINSIP 1. Initial supportive therapy 2. Netralisasi toksin bebas ( unbound toxin) 3. Menghentikan produksi toksin 4. Management luka 5. Penanganan spasme 6. Terapi suportif tambahan dan pencegahan komplikasi

Initial supportive therapy • Gangguan pernafasan  high risk • Persiapan intubasi  67% • Ventilasi mekanik dan Perawatan ICU

Netralisasi toksin bebas ( unbound toxin) • Antitoksin tetanus Anti tetanus serum: 10.000-20.000 IU IM Human tetanus immunoglobuline : 3.000-6.000 IU IM Tetanus immune globulin (TIG) 3000-5000 unit IM

• Pemberian antitoksin dosis terapeutik : 2-5 hari

• Vaksin tetanus  0,5 mL  diberikan pada lokasi yang berbeda • tujuan preventif, bukan terapeutik  mencegah serangan berulang

Menghentikan produksi toksin • Ditujukan untuk bentuk vegetatif C.tetani  menghentikan produksi toksin  pemberian antibiotik • Terapi 7-10 hari • Pilihan : Penisilin 1,2 juta IU/8 jam Alternatif Tetrasiklin atau eritromisin Metronidazol

Management luka • Dilakukan setelah pasien stabil dan setelah pemberian antitoksin tetanus ( min 1 jam) • Debridement dan eksplorasi luka yang dicurigai • Eksisi jaringan nekrotik dan benda asing • Dicuci dengan H2O2, dapat disuntikkan ATS disekitar luka • Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah kondisi anaerob

Penanganan spasme dan kejang • Suara dan cahaya memicu spasme  hindari • Terapi antikejang : golongan benzodiazepine, fenobarbital • Bila belum teratasi  muscle relaxan  perawatan intensive care dengan alat bantu nafas

Terapi suportif tambahan dan pencegahan komplikasi • Hidrasi adekuat • Nutrisi parenteral atau personde • Tatalaksana infeksi sekunder • Pencegahan dekubitus • Early trakeostomy

Prognosis • Mortalitas  negara berkembang : 30-50% • Masa inkubasi singkat  prognosa buruk

Komplikasi Tetanus •

Asfixia berat & hipoxia otak spasme laring & otot-otot pernafasan.

•

Pneumonia aspirasi, ditandai febris tinggi & tambahan sekret pernafasan

•

Sepsis pada neonatus atau pasien lain bila alat suksion kurang steril dll

•

Malnutrisi & ketidakseimbangan elektrolit serum karena lama sekali tergantung pada IV untuk gizi, dan nutrisi yg diberi lewat sonde (selang naso-gastrik) mudah dimuntahkan pada saat kejang-kejang.

•

Patah vertebra (compressive fracture) karena konvulsi yang hebat. (jarang terjadi kalau Rx anti-kejang diberi)

Pencegahan Tetanus dapat dicegah dengan pemberian imunisasi aktif Imunisasi aktif memberikan proteksi selama 10 tahun Imunisasi aktif TT-2 dosis untuk ibu hamil DPT 3x (6, 10, 14 minggu setelah lahir) DPT booster : 18 bulan DT usia 5 tahun TT boosters usia 10 & 16 tahun

Penyakit kecacingan penyakit yang disebabkan oleh infeksi kelompok cacing (helminth) yang hidup dalam saluran cerna manusia seperti Ascaris lumbricoides, Necator americanus dan Trichuris trichiura.

SOIL-TRANSMITTED HELMINTHS (STH)

• CACING-CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH • SPESIES YANG TERMASUK STH • - Ascaris lumbricoides (Cacing (Cg) gelang) • - Trichuris trichiura (Cg. cambuk) • - Ancylostoma duodenale (Cg. tambang) • - Necator americanus (Cg. tambang) • - Strongyloides stercolaris (Cg. Tambang)

Askariasis

30

• Askariasis adalah infeksi yang disebabkan oleh Ascaris Lumbricoides yang merupakan nematoda usus terbesar. • Angka kejadiannya di dunia lebih banyak dari infeksi cacing lainnya • Infeksi paling sering pada anak prasekolah atau umur sekolah awal. • Askariasis berada paling banyak pada negara bermusim panas.

31

• Ascaris lumbricoides • Penyebaran : seluruh dunia • Infeksi cacing tersering

32

(A) telur stadium dibuahi (fertilized egg). (B) telur stadium tidak dibuahi (unfertilized egg) (C) telur stadium dibuahi (decorticated)

33

Cara Penularan • Menelan telor cacing yang infeksius ( telor mengandung larva ) • Sumber penularan : makanan / minuman yang tercemar • Di Daerah Tropis : ▫ Hampir seluruh lapisan masyarakat terkena ▫ Anak >> terkena • Pencemaran tanah oleh tinja anak

34

35

Manifestasi Klinis Migrasi larva ▫ Kerusakan hati terjadi saat larva melakukan siklus usus melalui hati ke paru ▫ Paru-paru : terkena larva menembus pembuluh darah saat masuk ke alveoli Pada infeksi ringan : trauma yang terjadi bisa berupa perdarahan infeksi yang berat, kerusakan jaringan paru dapat terjadi dan edema pada organ paru.

Cacing Dewasa

36

• Hidup di usus halus • Yokogawa & Wakeshima : inf. A. lumbricoides pertumbuhan fisik & mental terganggu • Gejala klinis : rasa tidak enak di perut, kolik akut  di epigastrium, anoreksia, mencret ( terjadi  saat proses inflamasi dinding usus ), demam • Komplikasi : • Infeksi berat : • muntah cacing obstruksi salaluran nafas oleh cacing dewasa

37

• Ileus obstruksi usus oleh cacing • Appendicitis cacing masuk ke lumen : appendix • Obstruksi ampula Vater atau saluran empedu atau masuk ke hati • Saat masa inkubasi : hasil metabolisme cacing sensitisasi phenomena ( urtikaria, bronchial asthma, conjunctivitis akut, fotofobia, hematuria )

38

39

Diagnosis • pemeriksaan apus tinja langsung dan dihitung dengan metode hapus tebal Kato. • Adanya telur dalam tinja memastikan diagnosis askariasis. • Selain itu diagnosis dapat dibuat bila cacing dewasa keluar sendiri baik melalui mulut atau hidung karena muntah maupun melalui tinja.

40

Penatalaksanaan • Pyrantel pamoate ▫ Dosis 10 mg / kg BB / hari, dö tunggal hasil memuaskan • Mebendazole ▫ Dosis :100 mg, 2 x / hari selama 3 hari hasil baik iritasi terhadap cacing cacing terangsang bermigrasi ke tempat lain

41

• Oxantel-Pyrantel pamoate ▫ Dosis10 mg / kg BB, dö tunggal hasil baik • Albendazole ▫ Anak > 2 th : 2 tablet ( 400 mg ) atau 20 ml suspensi, ▫ Dosis : tunggal hasil cukup memuaskan

42

Pencegahan • Perbaiki sanitasi & higiene pribadi & lingkungan • E. Kosin ( 1973 ) penelitian kontrol Ascaris di Belawan Sumatera Utara : • Prevalensi pada anak 85% • Setelah pengobatan masalinf. menjadi 10% • 3 bulan kmd angka inf. menjadi 100% cacing yang keluar saat pengobatan sumber infeksi

Trikuriasis

Trichuriasis adalah penyakit infeksi usus besar sekum, apendiks dan rektum yang disebabkan oleh parasit Trichuris trichiura (cacing cambuk)

Penyebab Trichuris trichiura merupakan nematoda yang hidup dalam cecum dan colon ascending pada tubuh manusia, atau biasa disebut dengan cacing cambuk.

Cacing cambuk tinggal di usus besar dan telurnya ditemukan dalam tinja orang yang terinfeksi.

Klasifikasi Phylum : Nemathelminthes Kelas : Nematoda Sub kelas : Adenophorea Ordo : Epoplida Super famili : Trichinellidae Famili : Trichuridae Genus : Trichuris Spesies : Trichuris trichiura linaeus

Epidemiologi dan Faktor Resiko Distribusi geografis • Di seluruh dunia, infeksi Terjadi lebih sering di daerah dengan cuaca tropis dan praktik sanitasi yang buruk, dan di antara anak-anak. Pada tahun 2002 Perkiraan jumlah orang yang terinfeksi dengan cacing cambuk adalah 1 miliar. Trichuriasis.Response Juga Terjadi di Amerika Serikat bagian selatan.

Infeksi cacing cambuk ini sering terjadi akibat seringnya membuang kotoran (feses) di tanah. Cacing ini menyebar dari orang ke orang melalui transmisi fecal oral atau melalui makanan yang terkontaminasi

• Biasa ditemukan di daerah hangat dan lembab • Sulit hidup di daerah asam, sangat panas dan sangat dingin

• Prevalensi infeksi Trichuriasis adalah 50 -80 % di beberapa daerah di Asia (mencatat terutama di Cina dan Korea) dan juga terjadi di daerah pedesaan Amerika Serikat tenggara. Infeksi yang paling umum di antara anak-anak, dan di Amerika Utara, infeksi terjadi sering pada imigran dari daerah tropis atau sub-tropis. • Diperkirakan bahwa 6-800 orang terinfeksi di seluruh dunia dengan 3,2 milyar orang beresiko.

Morfologi

Trichuris trichiura Dewasa • cacing dewasa berbentuk seperti cambuk • 3/5 bagian anterior, halus seperti benang • 2/5 bagian posterior, lebih gemuk

Cacing jantan : • 3 - 4 cm • Bagian posterior melingkar ke ventral > 360° • mempunyai 1 spikulum Cacing betina : • 4 - 5 cm • Bagian posterior • membulat tumpul • melengkung < 360°

Telur : • Setiap hari cacing betina menghasilkan 3000-10000 butir telur. • ± 50 x 32 m • seperti tempayan, pada kedua kutub • terdapat tonjolan jernih ▫ dinding : - luar : kuning tengguli - dalam : jernih ▫ Isi : sel telur

Habitat • Habitat : Usus Besar Manusia • Hospes : Manusia

Cara Menginfeksi • Manusia dapat terinfeksi dengan parasit karena menelan telur infektif melalui kontak mulut dengan tangan atau makanan yang terkontaminasi dengan tanah telur-bawa. • Beberapa wabah penting telah dilacak pada sayuran yang terkontaminasi.

Siklus Hidup

Siklus Hidup

• Infeksi terjadi bila manusia menelan makanan yang mengandung telur parasit yang telah mengeram di dalam tanah selama 2-3 minggu. • Di tanah, telur bekembang menjadi 2-sel stage yaitu tahap pembelahan lanjut, dan kemudian menjadi embrio. • Telur menjadi infektif dalam waktu 15-30 hari. Begitu di dalam tubuh, telur cacing akan bermigrasi ke usus halus dan menetas menjadi cacing dewasa yang menanamkan diri dalam lapisan usus besar dan usus halus.

• Cacing dewasa dapat hidup dalam tubuh sampai 1 tahun, • Telur akan dikeluarkan dari tubuh melalui tinja manusia, jika ada sanitasi yang tidak memadai, mereka akan kembali ditranmisikan ke dalam tanah, siklus awal lagi.

Gejala • Infeksi cacing cambuk biasanya tanpa gejala (asimtom), jika infeksi parah, dapat menujukkan gejala sebagai berikut : • • • • • • • •

Diare berdarah Sakit perut Mual dan muntah Berat badan turun Peradangan di usus Gangguan Gizi dan dehidrasi (pada kasus berat) Anemia Kadang rektum menonjol melewati anus (prolapsus rektum), terutaman pada anak anak atau wanita dalam masa persalinan

Diagnosa • Diagnosis dengan ditemukannya telur dalam tinja. Pada pemeriksaan contoh tinja dilihat dengan mikroskop, akan ditemukan telur parasit berbentuk seperti tang. • Identifikasi mikroskopis telur parasit cacing cambuk dalam tinja merupakan bukti adanya infeksi. (Kato-Katz teknik tebal-smear)

• Pemeriksaan mukosa dubur oleh proktoskopi (atau secara langsung pada kasus prolapses) kadang-kadang dapat menujukkan adanya cacing dewasa.

Image showing the posterior end of an adult T. trichiura, taken during a colonoscopy. Image courtesy of Duke University Medical Center.

Mebendazol  Mekanisme kerja menghambat metabolisme glukosa oleh nematoda secara irreversible, akibat dari glukosa berkurang maka nematoda akan kekurangan tenaga untuk bertahan dalam tubuh hospes , selanjutnya cacing akan mengalami kematian  Kontra indikasi - wanita hamil - Anak di bawah 2 thn

Dosis •Ascariasis : 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari •Trichuriasis : 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari •Enterobiasis : 100 mg dalam dosis tunggal •Ancylostomiasis / Necatoriasis : 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari •Infeksi campuran : 100 mg, 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg dalam dosis tunggal untuk semua jenis infeksi.

Albendazol • Mekanisme kerja Menghambat metabolisme glukosa oleh cacing sehingga menyebabkan cacing kekurangan energy yang di butuhkan dan akhirnya cacing lumpuh dan akhirnya mati. • Kontra indikasi - wanita hamil - Anak di bawah 2 thn

• Indikasi Albendazol memiliki kemampuan membasmi cacing baik dalam usus yang hidup sebagai parasit tunggal maupun majemuk. Albendazol sangat efektif dalam pengobatan cacing gelang , cacing cambuk , cacing kremi, cacing tambang , cacing pita , dan Strongyloides stercoralis. • Efek samping Perasaan kurang enak pada saluran perncernaan dan sakit kepala pernah terjadi pada seju,lah kecil penderita, tapi tidak dapat di buktikan bahwa efek samping ini ada hubungannya dengan pengobatan. Juga dapat terjadi mulut kering dan gatal-gatal. • Dosis Dosis umum untuk anak dan dewasa diatas 2 tahun : 400 mg sehari, diberikan sekaligus sebagai dosis tunggal. Apabila diduga atau terbukti adanya penyakit cacing pita atau strongyloides stercoralis, dosis 400 mg albendazol setiap hari diberika selama tiga hari berturut-turut.

Pecegahan • Saat ini tidak ada vaksin yang dapat mencegah trichuriasis • Tingkatkan kebersihan individu • Hindari sayuran yang belum dicuci bersih. • Mencuci tangan sebelum menangani makanan

• Teliti mencuci makanan yang mungkin telah terkontaminasi dengan tanah yang mengandung telur cacing • Beri Penyuluhan kesehatan kepada semua anggota keluarga, terutama anak-anak mengenai manfaat penggunaan jamban. • Sediakan fasilitas jamban yang baik untuk pembuangan kotoran.

Cacing tambang

• Prevalensi C. tambang penyakit STH

: 30 – 50% pada

Siklus Hidup Cacing Tambang

Gejala Klinis Stadium larva : Pada kulit  ground itch Pada paru  pneumonitis ringan Stadium dewasa: Tergantung: a) spesies dan jumlah cacing b) keadaan gizi (Fe dan protein. Anemia hipokrom mikrositer N. americanus  0,005 – 0,1 cc / hari A. duodenale  0,08 – 0,34 cc/hari

Diagnosis • Sesuai gejala klinis • Menemukan telur dalam tinja segar • Diagnosa spesies  biakan tinja Harada –Mori

Pengobatan

Program pemerintah

PEMBERANTASAN tetanus 1.

Tujuan Sesuai kesepakatan global, Depkes menetapkan tujuan umum yaitu tercapainya maternal-neonatal tetanus elimination (MNTE) di tiap kab/kota akhir 2005, sdgkan tujuan khususnya adalah ; a. Semua WUS kab berisiko tinggi  TT 5 dosis b. Semua WUS di SMA & tempat kerja  5 dosis

PEMBERANTASAN 2. Kebijakan a. Immunisasi TT pada WUS utk memberi perlindungan seumur hidup b. Immunisasi TT pada WUS dilaksanakan terpadu lintas program c. Kegiatan akselerasi imunisasi

PEMBERANTASAN 3. Strategi a. Prioritas imunisasi WUS pada daerah berisiko tinggi b. Diarahkan pada WUS yang terkelompok ( mis. Pada industri, perdagangan atau perkebunan ) c. Imunisasi TT pada anak SMA d. Imunisasi pada calon pengantin dan ibu hamil tetap diteruskan e. Promosi kesehatan

PEMBERANTASAN 4. Kegiatan a. Pertemuan lintas sektor b. Pendataan semua WUS berusia 15 – 39 tahun c. Pemetaan dengan sistem skoring d. Pembuatan jadwal pelaksanaan imunisasi ( Januari – Februari ) e. Pelaksanaan imunisasi

Infeksi cacing

PENCEGAHAN Pencegahan dan Penanggulangan Rantai penularan harus diputuskan Mencegah telur/larva masuk ke tubuh Mencegah telur mencemari tanah Mengobati penderita

PENCEGAHAN : Primer

Sekunder

Tersier

• • • •

• Periksa diri ke Puskesmas atau Rumah Sakit • Memakan obat

• Tindakan medis

Penyuluhan kesehatan Sanitasi lingkungan Penggalakan UKS Meningkatkan perilaku higiene perorangan • Pembuatan MCK yang sehat dan teratur

PENCEGAHAN PRIMER • • • •

MENCUCI TANGAN SEBELUM MAKAN MENGGUNAKAN ALAS KAKI MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN MEMBUANG TINJA TIDAK DISEMBARANGAN TEMPAT ▫ Menggunakan jamban untuk BAB ▫ Jangan membuang tinja dan sampah di sungai

• MENJAGA KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN RUMAH • MENUTUP MAKANAN • PENYULUHAN KESEHATAN