Test Urin 1.docx

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJEUNGJING Jl. Raya Ciamis Banjar no 625 Cijeungjing.  Telp. ( 0265 ) 775405 Ciamis E - m a i l : c i j e u n g j i n g p u s k e s m a s @gmail.com

Nomor Sifat Perihal

: : :

442.5/Srt.371/PKM CJG/XI/2018 Permohonan Dukungan Layanan Rehabilitasi Rawat Jalan

Ciamis, 15 November 2018

Kepada Yth. Kepala BNNK Ciamis di tempat Sehubungan dengan pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan yang dilakukan bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkoba di tempat/lembaga kami, maka demi kelancaran pelaksanaan program , kami mohon dukungan layanan untuk kebutuhan 2(dua) orang klien.

Demikian untuk menjadi maklum atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Kepala Puskesmas Cijeungjing Kab. Ciamis

(dr. Asep Herawan) NIP. 197612092009011005

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJEUNGJING Jl. Raya Ciamis Banjar no 625 Cijeungjing.  Telp. ( 0265 ) 775405 Ciamis E - m a i l : c i j e u n g j i n g p u s k e s m a s @gmail.com

Nomor Perihal

: :

442.5/Srt.371/PKM CJG/XI/2018 Pengajuan Kliam Layanan Rehabilitasi Rawat Jalan

Ciamis,

15 November 2018

Kepada Yth. Kepala BNNKCiamis di Tempat 1. Rujukan : a. Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; b. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; c. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; d. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; e. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Institusi Penerima Wajib Lapor; f. Nota Kesepahaman antara Badan Narkotika Nasional dengan Kementerian Dalam Negeri Nomor : NK/02/III/2014/BNN dan 471.12/966/SJ tentang Pelaksanaan Kebijakan Pemerintah di bidang Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkotika; g. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 356/6945/SJ tentang Penanganan Penyalahguna Narkotika; h. Peraturan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor 17 Tahun 2016 tentang Tata Cara Peningkatan Kemampuan Lembaga Rehabilitasi Medis dan Lembaga Rehabilitasi Sosial Bagi Pecandu dan Korban Penyalahgunaan Narkotika; i. Instruksi Gubernur Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2016 Tentang Rencana Aksi Daerah di Bidang Pencegahan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun 2016 – 2020; j. Surat Keputusan Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis Nomor: 443.3/06/Dinkes/2018tentang Penetapan Puskesmassebagai Tempat Layanan Rehabilitasi Rawat Jalan Pecandu dan Korban Penyalahgunaan Narkotika di Wilayah Kabupaten Ciamis; k. Perjanjian Kerja Sama antara Badan Narkotika Nasional dengan Puskesmas Cijeungjing Nomor: 445/169/PKM/2018 tentang Pelaksanaan Peningkatan Kemampuan Lembaga Rehabilitasi Medis bagi Pecandu dan Korban Penyalahgunaan Narkotika yang Diselenggarakan oleh Instansi Pemerintah; l. Rencana Kerja Badan Narkotika Nasional Kabupaten Ciamis T.A 2018.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJEUNGJING Jl. Raya Ciamis Banjar no 625 Cijeungjing.  Telp. ( 0265 ) 775405 Ciamis E - m a i l : c i j e u n g j i n g p u s k e s m a s @gmail.com

2. Sehubungan dengan tersebut di atas, dalam rangka mendukung rehabilitasi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika, maka demi kelancaran pelaksanaan layanan rehabilitasi rawat jalan di Puskesmas Cijeungjing, mohon dapat dibayarkan klaim layanan rehabilitasi rawat jalan sebagaimana pada bulan april dan mei 2018 sebesar Rp2.400.000,00(Dua juta empat ratus ribu rupiah) 3. Demikianuntuk menjadi maklum, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Cijeungjing

(dr. Asep Herawan) NIP. 19761209 200901 1 005

Penanggung Jawab Program

(dr. Nana Setiana)

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJEUNGJING Jl. Raya Ciamis Banjar no 625 Cijeungjing.  Telp. ( 0265 ) 775405 Ciamis E - m a i l : c i j e u n g j i n g p u s k e s m a s @gmail.com

PENGAJUAN KLAIM DUKUNGAN LAYANAN RAWAT JALAN DI LEMBAGA REHABILITASI INSTANSI PEMERINTAH Nomor Nama Lembaga Provinsi Bulan Jumlah Klien Jumlah yang diklaim

: : : : : :

442.5/Srt.371/PKM CJG/XI/2018 Puskesmas Cijeungjing Jawa Barat April - Mei 2 (Dua) Rp2.400.000,00

Bank Nomor Rekening

: :

Bank Jabar Banten 0083020571001

No.

Layanan Rawatan

1.

Asesmen dan Pemeriksaan Kesehatan

2.

Konseling Individu

3.

Jumlah Klien Yang Di Klaim 2

Frekuensi

Satuan

Jumlah Yang Terbilang

1

kl

Rp

100.000 Rp

200.000

2

8

kl

Rp

50.000 Rp

800.000

Terapi Kelompok

2

2

kl

Rp

50.000 Rp

200.000

4.

Pemeriksaan Urin

2

2

kl

Rp

100.000 Rp

400.000

5.

Obat – Obatan dan pemeriksaan laboratorium dasar

2

1

Pkt

Rp

400.000 Rp

800.000

Rp

2.400.000

TOTAL Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen BNNK Ciamis

Penanggung Jawab program layanan Puskesmas Cijeungjing

Yaya Satyanagara, S.H. NRP. 66040392

(dr. Nana Setiana)