Terapia

PARTICIPANTES ILDAURO AGUIRRE SOSA CARLOS CARRASCO MACEDO

PROLOGO Para quienes trabajan en el campo de la medicina, es fácil el comprender como ha sido su evolución a lo largo del tiempo, es también fácil comprender que la epidemiología de las enfermedades varía con el paso de los años; esto es también evidente con Asma, se conoce que esta enfermedad esta aumentando en el mundo entero, para una zona de Lima, se reportan cifras de alrededor del 15%; aunque no se a determinado las razones de este incremento, diferentes grupos de investigación se encuentran abocados a ese tema actualmente. Independientemente de conocer las causas de ello, debemos reconocer que, cada vez, es mas frecuente el enfrentarse a un niño con asma, de allí la necesidad de mantenernos actualizados en el tratamiento de esta enfermedad. El Colegio Médico del Perú convocó nuevamente a un grupo de pediatras de diferentes hospitales de todo el país, con el objeto de revisar el primer Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para el Manejo de Asma en Pediatría; es así como, en una reunión llevada a cabo en diciembre de 1996, se revisó el mismo, actualizando y mejorando algunos puntos para el manejo de esta enfermedad. La presentación del mismo se basa en cuatro puntos esenciales: 1.Definiciones, diagnóstico y clasificación: en el cual se explica como se define esta enfermedad y los términos que debiéramos usar frente a los pacientes y los padres de estos, incluso términos que debieran ser usados para el registro estadístico de las enfermedades. 2.Tratamiento del Paciente con Asma: en esta parte se detalla todas las estrategias que el médico debe tener al evaluar y manejar un niño con este diagnóstico, se recalca la importancia del uso de la terapia inhalatoria como vía de elección para el tratamiento apropiado. 3.Situaciones Especiales en Asma: como en toda enfermedad existen ciertos casos que deben ser manejados en forma especial o ciertas situaciones que deben llamar la atención, para su tratamiento. 4.Educación: el punto más importante, pues de nada nos servirá el conocer como manejamos a nuestro paciente, si es que el mismo paciente no es educado, si sus padres no comprenden lo que es la enfermedad o su tratamiento. Debemos enseñar al asmático y su familia sobre la enfermedad que tiene. Creemos que todo miembro de la orden que tenga la posibilidad de enfrentarse a pacientes con asma, debe leer este documento, que representa el esfuerzo de un grupo de colegas, en beneficio del gremio para poder ofrecer a nuestros pacientes las mejores alternativas terapéuticas. Ha sido un honor el actuar como coordinador de este connotado grupo de especialistas, debo resaltar que el esfuerzo de cada uno de ellos, durante largas horas de trabajo, nos ha permitido editar este documento, esfuerzo que reconozco y agradezco sinceramente. Pascual Chiarella Ortigosa Coordinador, Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo del Asma en Pediatría Colegio Médico del Perú

I

DEFINICIONES, DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACION.

DEFINICIONES Asma:

El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas inferiores que se caracteriza por: 1- Inflamación 2- Episodios repetidos de obstrucción bronquial reversibles espontáneamente o con tratamiento. 3- Hiperreactividad bronquial. Obstrucción Bronquial: Es la disminución del calibre de los bronquios, por causas extrínsecas o intrínsecas, que dificulta el flujo de aire. Hiperreactividad Bronquial: Es la respuesta broncoconstrictora exagerada a diferentes estímulos. La intensidad de la respuesta está directamente relacionada con la severidad del proceso inflamatorio de las vías aéreas. Síndrome de Obstrucción Bronquial (SOB): Es un síndrome que generalmente se caracteriza por la presencia de sibilancias o tos persistente, con o sin dificultad respiratoria, únicas o recurrentes, que traducen una disminución de la luz bronquial y que puede corresponder a diferentes etiologías. Para efecto del Consenso se considerará, dentro de este Síndrome, a los niños menores de 2 años. Remitirse al Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para el Manejo del Síndrome de Obstrucción Bronquial en Pediatría. Crisis Asmática: Es un episodio aislado, agudo o subagudo, caracterizado por la presencia de tos persistente, sibilancias y dificultad respiratoria progresiva. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria puede ser leve, moderada o severa.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de Asma se hace sobre la base de la historia de la enfermedad, el examen clínico y los exámenes auxiliares. Historia: 1.- Síntomas: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, broncorrea. 2.- Patrón de presentación: perennes o estacionales, continuos o episódicos, diurnos o nocturnos. 3.- Factores precipitantes: infecciones virales, alergenos, irritantes ambientales

ejercicio, emociones, alimentos. 4.- Evolución de la enfermedad: edad de inicio, progresión de síntomas, frecuencia de crisis, manejo usual. 5.- Antecedentes: historia de atopía, duración de la lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad. 6.- Ambiente del hogar: cuarto del niño, polvo, humedad, mascotas, tabaco. 7.- Impacto en el paciente y la familia: ausentismo escolar, limitación de la actividad física, crecimiento y desarrollo, efecto en los padres y hermanos, impacto económico. 8.- Historia familiar: atopía, rinitis, especialmente en padres y hermanos.

asma,

otras

enfermedades

respiratorias,

Examen Físico: 1.- Evidencia de rinitis, sinusitis, pólipos nasales, adenoides hipertrofiados. 2.- Evidencia de atrapamiento de aire en el tórax (sonoridad, diámetro ántero-posterior aumentado). 3.- Auscultación: pasaje de murmullo vesicular, sibilancias, ruidos agregados, espiración prolongada. 4.- Cardiovascular: soplos, segundo ruido cardíaco aumentado, evidencia de insuficiencia cardiaca. 5.- Evidencia de atopía: (dermatitis, eczema). 6.- Hipocratismo digital. Exámenes Auxiliares: 1.- Básicos: PPD, hematocrito, análisis de orina, radiografía de tórax (póstero-anterior y lateral). 2.- Medidas objetivas de flujo aéreo: - Objetivar obstrucción bronquial: flujometría o espirometría. - Objetivar reversibilidad: pre y post broncodilatadores. - Objetivar hiperreactividad bronquial: estimulación (ejercicio, metacolina, histamina). 3.- Opcionales: De acuerdo a la historia y posibilidades diagnósticas. - Examen de esputo (gram, cultivo, baciloscopía, eosinófilos en esputo). - Esófago contrastado, cintigrafía gástrica, radiografía de senos paranasales y cavum. - Examen parasitológico de heces.

- Dosaje de inmunoglobulinas. - Broncoscopía.

CLASIFICACIÓN Asma, al igual de otras enfermedades puede ser clasificada en diferentes grados, cada uno de los cuales tendrá un esquema terapéutico apropiado; esta clasificación se hace de acuerdo a dos formas de presentación: - Desde el punto de vista de enfermedad crónica, en control ambulatorio. - Desde el punto de vista de la crisis, en el momento agudo. Es decir, uno es el grado de severidad al evaluar la historia del paciente en el consultorio y otro es el grado de severidad al evaluar la crisis en la emergencia, siendo independientes entre sí. En la evaluación inicial del paciente con asma, en control ambulatorio, se debe establecer el grado de severidad de la enfermedad; este grado si bien es cierto, puede cambiar por reevaluación de la historia del paciente, no cambiará por el tratamiento necesariamente. Se entiende entonces que un asmático moderado, así clasificado, podrá comportarse como una asmático de grado leve, al estar en tratamiento apropiado, y esa es la meta del tratamiento; pero debe seguir siendo considerado como asmático moderado para efectos terapéuticos, hasta que, luego de un periodo no menor de 6 meses, se pueda reevaluar el esquema de tratamiento apropiado. Con el fin de clasificar al paciente dentro de uno de los grados de severidad de asma, se presenta el Cuadro 1, el cual señala pautas generales para poder establecer el grado correspondiente, de acuerdo a diferentes parámetros de la historia clínica, el examen físico y pruebas funcionales, como la flujometría (Flujo Espiratorio Pico o FEP), o espirometría (Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo, VEF1).

Cuadro 1 Clasificación del Asma en Niños Evaluación de la Severidad del Asma (Pautas Generales) PARAMETRO

LEVE

MODERADA

SEVERA

Síntomas

1 - 2 / sem

> 2 / sem

Permanentes

Frecuencia de Exacerbaciones y Visitas a Emergencia

0 - 2 / año

3 - 4 / año

³ 5 / año

Hospitalizaciones

0 / año

1 / año

³ 2 / año

(tos / sibilancias)

x Crisis Asmática Tolerancia al Ejercicio

Buena

Parcialmente

Severamente

disminuida

disminuida

Síntomas nocturnos

Ocasionales

Frecuentes

Permanentes

Antecedentes y Condiciones de Alto Riesgo *

No

No

Sí

Ausentismo

No

Escolar

Frecuente Ocasional

FEP

> 80 %

60 - 80 %

< 60 %

Variabilidad

< 15 %

15 - 25 %

> 25 %

VEF1

> 80 %

60 - 80 %

< 60 %

Respuesta ß2 Inh.

> 15 %

> 15 %

< 15 %

1 - 2 / sem

> 2 / sem

Diario

Necesidad de uso de ß2 Inhalados de acción corta

* Antecedente de ventilación mecánica, intubación, admisión a Unidad de Cuidado Intensivo, neumotórax, neumomediastino, atelectasia masiva, paro respiratorio, convulsión hipóxica, corticodependencia, asma inestable (exacerbaciones súbitas severas), mas de 4 hospitalizaciones en último año, incumplimiento del tratamiento.

Durante una crisis de asma, la clasificación se hace mediante el uso del puntaje clínico de Bierman y Pierson, corregido por Tal, que se presenta en el Cuadro 2. Además se podrán usar otros parámetros como la flujometría o espirometría, la saturación de oxígeno, etc. Debiendo resaltarse que existen condiciones, que deberán ser reconocidas precozmente para la clasificación de severidad, como cianosis, compromiso de sensorio, tórax silente y agotamiento ventilatorio.

II

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA

Terapia Inhalatoria La mejor forma de suministrar medicamentos a un paciente asmático es la vía inhalatoria, ya que proporciona dosis bajas de medicación que actúa localmente, con mucha efectividad y escasos efectos colaterales. Siempre que sea posible, se debe indicar fármacos por vía inhalatoria, de preferencia mediante microdosificadores inhalatorios (MDI) con aerocámara. Usar los inhaladores (MDI) con aerocámaras o espaciadores de volumen grande (idealmente con válvula unidireccional) para asegurar una correcta técnica inhalatoria e incrementar el depósito de los fármacos inhalados a nivel pulmonar (Figura 1): - En niños menores de 5 años o pacientes no colaboradores: el espaciador debiera ser con Máscara, indicando que debe respirar 8 veces en el interior de la aerocámara con la máscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicación del MDI. - En niños mayores de 5 años: se puede usar el espaciador con Boquilla, idealmente el niño debe aspirar profundamente por la boquilla y retener la

respiración por 10 segundos. Una alternativa es que el niño respire 8 veces por la boca, tomando aire de la aerocámara, por cada aplicación del MDI. - Cuando se usan corticoides inhalados, además del uso del espaciador, es recomendable que luego de su aplicación, el paciente se enjuague la boca; esto es de carácter obligatorio al usar dosis altas, con el objeto de disminuir al mínimo los posibles efectos colaterales locales. - Cuando se usan dos aplicaciones del inhalador, éstas deben estar separadas por un minuto entre sí, es decir, no se deben hacer las dos aplicaciones en forma simultanea. - Cuando se usan dispositivos especiales para inhaladores de polvo seco, no se necesitan aerocámaras. - Se pueden utilizar aerocámaras construídas de manera casera que deben tener un volumen mínimo de 750 ml. Figura 1

Nota: Usar la aerocámara con máscara facial en niños mayores de 5 años durante una crisis asmática (la disnea dificulta la técnica inhalatoria con boquilla) o si el niño es incapaz de retener la respiración.

En el caso de elegir nebulizadores para la terapia inhalatoria, se debe tener en cuenta que: - El volumen a usar dependerá del nebulizador, en promedio será de 3 a 5 ml de

solución salina 0.9%. - El tiempo de nebulización no debe exceder de los 10 minutos. - Mantener limpio el nebulizador y su mascarilla, lavándolo con frecuencia.

MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA Para el manejo ambulatorio del asma en pediatría se deben plantear los siguientes objetivos: - Normalizar y mantener normal la función pulmonar. - Permitir niveles de actividad física normal, inclusive ejercicios. - Evitar los síntomas o problemas crónicos (tos nocturna, sibilancia). - Evitar las exacerbaciones o crisis. - Evitar los efectos colaterales de la medicación. Para lograr estos puntos, presentamos a continuación un esquema de tratamiento escalonado (Cuadro 3), el cual se entiende como una continuidad, es decir, el paciente puede pasar de un nivel a otro, requerir más o menos medicación de acuerdo a su propia evolución y control. Uno buscará las metas necesarias durante el tratamiento, de acuerdo a los objetivos antes señalados, que permitirán controlar los síntomas en el caso de los asmáticos leves y moderados, y una reducción sustancial de los mismos, en el caso de los asmáticos severos. Menor número de visitas a emergencia u hospitalizaciones; mejora en la función pulmonar, con menor variabilidad en la flujometría, y por último, menor uso de medicación. Monitorización Se debe fomentar el uso del flujómetro, a los niños mayores de 5 años con asma moderada o severa, como una técnica necesaria para el adecuado control del paciente. Se debe conocer los mejores valores de flujometría de cada paciente, para poder usar este valor como parámetro de medición; es decir el FEP encontrado en un momento determinado, se expresará como un porcentaje del mejor valor conocido. En el caso que no se conozca un valor previo, se pueden usar las tablas de valores normales (Figuras 2 y 3); considerando como valor predicho, a la media de FEP para la talla del paciente. Para el uso del flujómetro, el paciente deberá estar sentado o de pie, luego de una inspiración profunda, realizará una espiración forzada rápida y vigorosa, se repetirá el procedimiento por lo menos en tres ocasiones, registrando el mejor valor.

Figura 2

Figura 3

Extraído con autorización de Fuentes J, y col. Revista Medica Herediana. 1995;6:33-37.

El monitoreo del FEP es valioso para: - Medir el grado de variación circadiana (variabilidad) de la función pulmonar. Para el cálculo de la Variabilidad diaria se usará la siguiente fórmula:

Mayor FEP - Menor FEP --------------------------------Mayor FEP

x

100

- Monitorizar la respuesta a la terapia durante una exacerbación aguda. - Facilitar el automanejo detectando el deterioro asintomático de la función pulmonar en el hogar y en el consultorio. - Monitorizar la respuesta a la terapia y proporcionar la justificación objetiva de la terapia prolongada al paciente. - Identificar los estímulos desencadenantes (por ejemplo: ejercicio). Tratamiento El tratamiento se debe iniciar en el paso más apropiado, de acuerdo a la clasificación inicial del paciente con asma (Cuadro 1). En el caso de un paciente clasificado como asma leve, recibirá la indicación de usar beta dos adrenérgicos de acción corta en inhalador a demanda, de acuerdo a los síntomas (Paso 1) y si al ser evaluado durante sus controles, se evidencia que requiere ß2 agonistas con una frecuencia mayor de 2 veces por semana, debe recibir tratamiento preventivo antiinflamatorio (Paso 2 en adelante). Todo paciente con asma deberá ser reevaluado periódicamente para reconsiderar el esquema de tratamiento usado, es posible que el ascender en el tratamiento sea rápido, de acuerdo a las necesidades del paciente, mientras que el descenso debe ser mas lento (un periodo apropiado podría ser cada tres meses) siempre de acuerdo a la evolución del paciente. El tratamiento antiinflamatorio (preventivo) luego del control de los síntomas debe persistir por lo menos de 6 a 12 meses, a pesar de que el paciente este asintomático. Por otro lado, no se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio (preventivo) durante las exacerbaciones agudas de asma. Durante dichos periodos se usará, simultáneamente, beta dos adrenérgicos inhalados de acción corta (Fenoterol, Salbutamol o Terbutalina) con intervalo regular cada 4 a 6 horas por 15 días en cualquier paso terapéutico. Una vez resuelta la crisis, se continuará con el tratamiento antiinflamatorio, reiniciando el uso a demanda de beta dos agonista. Se recomienda el empleo de corticoides sistémicos por períodos cortos, de preferencia Prednisona 1 a 2 mg/kg/día vía oral (dosis máxima de 40 mg/día) por 5 a 7 días en cualquier de los Escalones Terapéuticos, para el control de las exacerbaciones del asma. Los pacientes clasificados como leves, en el Paso 1 que, requieran corticoides sistémicos por segunda vez en el último año, para el control de una exacerbación de asma, deben iniciar tratamiento antiinflamatorio (Paso 2 en adelante). Asma Nocturna: Para el control de las molestias nocturnas de los pacientes con asma se puede hacer

uso de cualquiera de los esquemas que se sugieren a continuación. a) Beta dos adrenérgico inhalado de acción prolongada: - Salmeterol (25 mg/puff ): 2 puffs, 8 p.m. b) Teofilina de acción prolongada: - de 12 horas: 5 mg/kg (dosis máxima 300 mg), 8 p.m. - de 24 horas: 10 mg/kg (dosis máxima 600 mg) 6 p.m. (iniciar con 5 mg/kg e incrementar de acuerdo a respuesta). Asma Inducida por Ejercicio: El asma inducida por ejercicio es frecuente en pediatría y no debe ser causa de marginación para el paciente, tal como se comenta en el capítulo III de este consenso (Situaciones Especiales en Asma). Para prevenir esta forma de presentación se puede hacer uso de cualquiera de los siguientes esquemas terapéuticos: 1- Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta: Fenoterol (100 mg/puff) o Salbutamol (100 mg/puff), 2 puffs administrados 15 minutos antes de un ejercicio prolongado o intenso. 2- Beta dos adrenérgico inhalado de acción prolongada: Salmeterol (25 mg/puff) 2 puffs administrados 15 minutos antes del ejercicio. 3- Cromoglicato (5 mg/puff) ó Nedocromil (2 mg/puff), 2 puffs administrados 15 minutos antes del ejercicio. Asma Estacional: En el caso de identificar a un paciente con clara relación estacional en la presentación de los síntomas, se debe iniciar el tratamiento antiinflamatorio 1 a 2 meses antes del cambio de estación y suspender al finalizar la misma. Asma Severa: Los pasos 4 y 5, considerados como cuadros severos, deben ser manejados exclusivamente por el especialista buscando los diagnósticos diferenciales necesarios.

Cuadro 3 Manejo Ambulatorio del Asma en Niños TRATAMIENTO ESCALONADO

PASOS 4 y 5 (ASMA SEVERA) Deben ser manejados

PASO 4 __________________

PASO 5 _______________ PASO 4 +

por el especialista considerando diagnósticos diferenciales

PASO 1 ______________ ß2 ADRENERGICO INHALADO ACCION CORTA A DEMANDA --------FENOTEROL (100 mg/puff) SALBUTAMOL (100 mg/puff) TERBUTALINA (200 mg/puff) Dos puff a demanda (condicional a síntomas) Ir al Paso 2 si requiere más de 2 veces/semana

PASO 2 ______________ PASO 1 + AGENTE PROFILACTICO NO ESTEROIDEO INHALADO ---------CROMOGLICATO* (5 mg/puff) 2 puff 4 veces/día por 8 semanas, luego 2 o 3 veces/día NEDOCROMIL* (2 mg/puff) 2 puff 3-4 veces/día por 4 a 8 semanas, luego 2 puff 2 veces/día *Si no existe esta droga ó no mejora, ir al Paso 3 Reevaluar cada 3 meses el Paso más adecuado

LEVEMODERADA

PASO 1 + CORTICOIDE INHALADO PASO 3 DOSIS ALTA ______________ -----------PASO 1 BECLOMETASONA + BUDESONIDE CORTICOIDE INHALADO Dosis Alta: DOSIS BAJA 400-800 mg/día o más -----------(entre 3 a 4 veces/día) BECLOMETASONA (50, 250 mg/puff) FLUNISOLIDE BUDESONIDE Dosis Alta: mas de 1000 (50, 200 mg/puff) mg/día (entre 2-3 Dosis Baja: veces/día) 100-400 mg/día FLUTICASONA Dosis (entre 2-3 veces/día) Alta: mas de 200 mg/día (entre 2-3 veces/día) FLUNISOLIDE con o sin (250 mg/puff) BRONCODILATADORES Dosis Baja: PERMANENTES: Menor 1000 mg/día -----------(entre 1-2 veces/día) ß2 ADRENERGICO (MDI) ACCION PROLONGADA FLUTICASONA SALMETEROL (50, 125, 250 mg/puff) (25 mg/puff) Dosis Baja: 2 puff 2-3 veces/día Menor 200 mg/día y/o (entre 1-2 veces/día) ANTICOLINERGICO (MDI) BROMURO IPRATROPIO (20 m/puff) 2 puff 3-4veces/día y/o TEOFILINA ACCION PROLONGADA 12 h: 8 a.m. - 8 p.m. 24 h: 1 dosis 6 p.m. Concentración sérica: 5 -15 mg/ml Dosis 10 mg/kg/día. (máx 600 mg/día)

CORTICOIDE SISTEMICO ------------PREDNISONA (dosis única 8 am.

INTERDIARIO 5 -10 mg/dosis (máx. 30 mg/dosis ¯ DIARIO ----------TERAPIA DE HIPO SENSIBILIZACION (Leer Texto) -------------

SEVERA

Terapia de Hiposensibilización (Inmunoterapia específica) La terapia de hiposensibilización (inmunoterapia específica), no se recomienda en lactantes y niños pequeños, es un método valedero que puede ser empleado en el tratamiento del asma cuando no es posible prevenir los alergenos y cuando los medicamentos fallan en controlar los síntomas de esta enfermedad.

La eficacia de la inmunoterapia puede resultar de diversas modificaciones inmunológicas que incluyen: - Producción de anticuerpos Ig G bloqueadores. - Disminución de anticuerpos Ig E específicos. - Disminución de la sensibilidad del basófilo y mastocito para liberar histamina por inducción antigénica. - Modulación de la respuesta de la célula T. Es esencial considerar diversos factores con el propósito de establecer una respuesta terapéutica apropiada para lo cual debe tenerse presente: - La severidad potencial de la alergia a ser tratada. - La eficacia de la inmunoterapia disponible. - Costo y duración de cada tipo de tratamiento. - El riesgo en el que incurre el paciente debido a la enfermedad alérgica y a los tratamientos. Para minimizar los riesgos y elevar la eficacia de este tratamiento deben seguirse las siguientes recomendaciones: - La inmunoterapia específica debe ser prescrita por el especialista y administrada por médicos entrenados, (además de contar con el equipo necesario) en el manejo de reacciones anafilácticas. - Los pacientes que tienen reactividad a múltiples alergenos y/o desencadenantes no alérgicos, podrían no beneficiarse con la inmunoterapia específica. - Es más efectiva en niños y adultos jóvenes. - Es muy importante que el paciente se encuentre asintomático al aplicar la terapia, las reacciones adversas fatales ocurren cuando hay obstrucción severa de las vías aéreas. Actualmente la Asociación Internacional de Alergia e Inmunología Clínica solo reconoce y acepta inmunoterapia contra: - Ácaros del polvo doméstico (estandarizado). - Hongos. - Pólenes. - Epitelio de animales (sólo en casos muy seleccionados).

Las llamadas "autovacunas" no han demostrado, en numerosos estudios que sean mejores que el placebo. La inmunoterapia inespecífica de origen bacteriano administrada por vía oral no tiene valor en el tratamiento del asma. La administración de gammaglobulinas es un procedimiento no aceptado. El tiempo de duración de la inmunoterapia, en el asma, aún no está claramente establecido, pero el promedio es de tres años.

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN EL HOGAR Es ideal que a lo largo del manejo del asma de un paciente, éste o los padres o familiares aprendan como manejar las crisis, por lo menos, en etapas iniciales, para lo cual se les debe adiestrar en los siguientes pasos: 1° Reconocer la Exacerbación de Asma: - FEP menor al 80 % del mejor valor conocido o mejor valor predicho del paciente (Figuras 2 y 3) con o sin: - Síntomas: Tos, sibilancias, disnea, tirajes. 2° Manejo Inicial: - Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta: Fenoterol o Salbutamol en MDI, 2 puffs con aerocámara cada 10 minutos (máximo por 5 veces), hasta lograr FEP mayor al 80%. 3° Reevaluar en 1 hora (usar el flujómetro con el sistema de colores de las luces de semáforo): a.- Verde: cuando el FEP es mayor del 80% (Respuesta Buena). - Beta dos adrenérgico inhalado de acción corta, 2 puffs cada 4 horas, hasta que la exacerbación ceda. - Si no se mantiene el FEP mayor a 80%, por 4 horas, manejar como Respuesta Incompleta. - Si no hay remisión completa de los síntomas en 24 horas manejar como Respuesta Incompleta. b.- Ámbar: cuando el FEP está entre 50 a 80% (Respuesta Incompleta). - Beta dos adrenérgico inhalado 2 puffs cada 4 horas más Prednisona 1 a 2 mg/kg/día (máximo 40 mg/día) por 5 días y contactar al médico tratante. - Si no hay respuesta a los corticoides en 6 horas manejar como Respuesta Pobre. c.- Rojo: Cuando el FEP es menor del 50% (Respuesta Pobre).

- Iniciar tratamiento con beta dos adrenérgico inhalado de acción corta más corticoide sistémico y acudir de inmediato al Servicio de Emergencia, para recibir manejo de crisis.

MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA El manejo de la crisis asmática está orientado básicamente a tres objetivos: 1- Restaurar la condición clínica y la función pulmonar del paciente lo mejor y lo antes posible. 2- Mantener una función pulmonar óptima y prevenir la recaída precoz. 3- Prevenir las complicaciones y la muerte. El niño con crisis asmática es un paciente en riesgo y por lo tanto, debe estar en permanente observación hasta que salga del estado crítico. En la evaluación del paciente que acude a Emergencia debe tomarse especial interés en datos de la anamnesis que permitan evaluar el riesgo. Así, se debe interrogar sobre visitas a emergencia y hospitalizaciones previas por asma, uso de esteroides sistémicos o suspensión reciente de éstos, admisión a una Unidad de Cuidados Intensivos, intubación endotraqueal por asma, problema psiquiátrico o psicosocial. El examen clínico, aparte de evaluar la severidad de la crisis, se debe orientar a buscar posibles complicaciones (infección asociada, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, etc.). Resaltándose que existen ciertas condiciones en el examen que nos obligarán a considerar al paciente en crisis severa, y estas son: cianosis, tórax silente, compromiso de sensorio e insuficiencia ventilatoria. Al evaluar la crisis es útil el uso de puntajes clínicos, el sugerido es el de Bierman y Pierson, modificado por Tal. Este puntaje permite clasificar la severidad y evaluar la evolución posterior del paciente (Cuadro 2). Se debe tratar de descartar otras patologías que produzcan sibilancias, sobretodo en el paciente que acude en su primer episodio. La flujometría y la oximetría son exámenes auxiliares importantes para valorar el grado de obstrucción aérea y la oxigenación que tiene el paciente. Si no se cuenta con el apoyo de un oxímetro de pulso y en precaución de los cuadros de hipoxia por asma, se le administrará oxígeno a todo paciente que consulte en crisis con puntaje clínico mayor a 6. Las nebulizaciones no deben durar más de 10 minutos, sin recargar el nebulizador, por que no se garantiza la utilidad de la misma luego de ese periodo. En el caso de que el paciente requiera el uso de nebulización continua, esta quedará reservada a salas de cuidado intensivo. Ha sido demostrada ampliamente la utilidad de los antiinflamatorios en el manejo de la

crisis de asma, por lo que todo paciente que consulte en crisis debe recibir corticoides por vía sistémica, la primera dosis debe ser administrada en la emergencia. Cuando la respuesta al manejo inicial de la crisis, primera hora, es incompleta, el paciente continuará el tratamiento hasta por dos horas más, debiendoselé evaluar estrechamente para decidir el alta o reconocer deterioro clínico. (Cuadros 4 y 5). Se debe evaluar el estado de hidratación del paciente para decidir el volumen de líquidos a administrar, no se le debe sobrehidratar, debiéndose evaluar el riesgo de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD). La fisioterapia respiratoria es de particular importancia en el lactante y el niño pequeño, que no pueden eliminar secreciones, debido a la tendencia que tienen éstos a hacer atelectasias. En edades mayores su uso es controversial e incluso contraindicado, salvo en el caso de atelectasias, donde se recomienda administrar oxígeno al paciente en forma concomitante. La aminofilina se reservará para el paciente que requiera cuidado intensivo, teniendo en cuenta que, se debe administrar en infusión endovenosa continua, e idealmente se deberá hacer dosaje sérico del nivel de la droga. En precaución de recaídas o situaciones de riesgo, todo paciente que llegue en crisis severa, aun cuando responda rápidamente a la terapia inicial, debe hospitalizarse para observación por 24 horas, como mínimo; de igual manera todo paciente que, después del manejo inicial, empeore o presente puntaje clínico mayor a 9, debe recibir manejo de terapia intensiva.

Medicamentos para el manejo de la crisis: dosis recomendadas Terapia con Inhalador, MDI: - Fenoterol o Salbutamol en MDI de 100 mg/puff, utilizar con aerocámara, de acuerdo a esquemas sugeridos. - Terbutalina en MDI de 200 mg/puff, con aerocámara, o con dispositivos de polvo seco. - Bromuro de Ipratropio en MDI de 20 mg/puff, 2 puff 3 a 4 veces por día. Terapia con Nebulización: - Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis, 1 gota de la solución por cada 5 kilos de peso, dosis máxima de 2.5 mg = 10 gotas. - Salbutamol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): de 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis, dosis mínima de 1.25 mg. con un máximo de 5 mg. Para nebulización continua la dosis es de 0.5 mg/kg/hora con un máximo de 15 mg.

por hora. Terapia con Corticoides: - Betametasona o Dexametasona: 0.3-0.6 mg/kg/dosis, luego 0.3-0.6 mg/kg/día, por vía endovenosa o intramuscular. Dosis máxima de 8 mg/dosis. - Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis, luego 5-10 mg/kg/día, por vía endovenosa o intramuscular. Dosis máxima de 250 mg. - Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg/dosis por vía endovenosa, 4 mg/kg/dosis por vía intramuscular. Luego 1 a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas endovenoso. Dosis máxima de 125 mg. - Prednisona o Metilprednisolona: 1 a 2 mg/kg/día, por vía oral. Dosis máxima de 40 mg. - Triamcinolona: 1 mg/kg/día, por via oral. Dosis máxima de 40 mg. Adrenalina o Epinefrina (1:1000): - Dosis de 0,01 ml/kg por via subcutánea, aplicarse cada 20 minutos hasta por tres veces, dosis máxima de 0,3 ml/dosis. Aminofilina: - Dosis inicial: . Sin tratamiento previo: 6 mg/kg endovenoso en bolo lento (20 minutos). . Con tratamiento previo: 3 mg/kg endovenoso en bolo lento (20 minutos). - Luego infusión endovenosa continua de 0.5 a 1 mg/kg/hora, en el lactante menor de 6 meses usar 0.5 mg/kg/hora. - Idealmente se debe hacer dosaje de concentraciones séricas, para lograr niveles entre 5 a 15 mg/ml. Hidratación: - En pacientes de menos de 10 kg de peso: 150 ml/kg/día. - En pacientes de mas de 10 kg de peso: 1500 ml/metro cuadrado de superficie corporal/día. Oxigenoterapia: - Mantener la saturación arterial de la hemoglobina mayor a 95%. - Se puede aplicar por sonda nasal, mientras se usa la terapia con inhalador o a través de la nebulización.

Fisioterapia respiratoria: - La fisioterapia esta indicada en niños menores, por su dificultad para movilizar secreciones, existe controversia para su uso en niños mayores, incluso posibles contraindicaciones, salvo en los casos de atelectasias, en quienes se práctica con administración de oxígeno suplementario. - Se debe realizar luego de cada nebulización o inhalación por un tiempo de 3 a 5 minutos, (Figura 4)

Figura 4

III

SITUACIONES ESPECIALES EN ASMA

ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO El asma inducida por ejercicio (AIE) es un problema frecuente en la clínica, especialmente en niños y adultos jóvenes. Se define como una respuesta anormal a un estímulo no inmunológico, que provoca un ataque de asma.

Para el paciente asmático el presentar AIE motiva muchas veces una limitación innecesaria de sus actividades, a tal punto de convertirlo en un "inválido" inducido. No es raro que los padres busquen exoneraciones para clases de educación física o que, le prohiban al niño la práctica de deportes. El mecanismo del AIE aún no esta bien dilucidado, al parecer la hiperventilación con el ingreso de aire frío y seco, motiva una pérdida de calor y humedad en la vía aérea, lo que finalmente lleva a cambios en la osmolaridad de la mucosa, con la liberación subsecuente de mediadores como histamina y factor quimiotáctico del neutrófilo. En la historia clínica y al realizar la prueba de esfuerzo, se encuentra que ejercicios breves e intensos desencadenan subsecuentemente tos, disnea, y/o sibilancias; la mayor severidad de los mismos se encuentra entre 5 y 10 minutos de terminado el esfuerzo y la resolución espontánea ocurre entre 30 a 60 minutos. Se ha reportado una fase tardía que ocurre entre 4 y 12 horas, siendo la misma poco común y menos severa. El AIE debe ser documentado y para tal efecto se realiza la prueba de esfuerzo, ya sea en faja sin fin, bicicleta ergométrica o carrera libre; en los casos positivos el flujo espiratorio pico (FEP) y/o el volumen espiratorio forzado al primer segundo (VEF1), caen por debajo del 15% respecto al valor basal. La prueba tiene gran especificidad, constituyendo una ayuda diagnóstica para el asma bronquial, un apoyo en la clasificación de la severidad de la enfermedad y también es útil, para evaluar la respuesta a drogas. El AIE puede ser prevenido, siendo infundado afirmar que el niño asmático no debe realizar deporte; para facilitar la práctica deportiva el médico deberá indicar el uso de beta dos agonistas, de acción corta o prolongada, en inhalador 15 minutos antes del ejercicio intenso, con lo que se consigue prevenir la broncoconstricción hasta en un 9095% de los casos. Teniendo en consideración estos aspectos, no hay motivo para prohibir la actividad deportiva en el paciente asmático. El médico deberá indicar el uso de beta dos agonistas de acción corta o prolongada 15 minutos antes del ejercicio.

ASMA Y AMBIENTE Si bien el manejo farmacológico del asma es muy efectivo, no deben descuidarse las medidas no farmacológicas (control del medio ambiente) que ayuden en el adecuado manejo de la enfermedad. Con fines prácticos, el medio ambiente puede clasificarse en: A) Abiótico, el mismo incluye factores climáticos tales como viento, temperatura, humedad y radiación; en este primer grupo también incluye a los componentes inertes del aire.

B) Biótico, que incluye a los organismos vivos que nos rodean. A) Medio ambiente abiótico: Las condiciones climáticas tienen complejas interacciones. Así, la baja velocidad del viento lleva a la acumulación de polutos, sin embargo la alta velocidad incrementa la concentración de alergenos tales como pólenes y esporas de hongos; el aumento de humedad incrementa el número de ácaros y favorece el crecimiento de hongos; por otro lado, súbitos cambios en la temperatura y/o presión barométrica pueden precipitar ataques de asma. La contaminación atmosférica es un problema de magnitud creciente, especialmente en nuestras ciudades. El monóxido de carbono (CO) cuya principal fuente emisora son los vehículos motorizados, el dióxido de azufre (SO2) y dióxido de nitrógeno (NO2) ambos productos de procesos industriales y los oxidantes fotoquímicos (ozono), formados por el efecto de la luz sobre hidrocarburos y NO2, han mostrado efectos adversos sobre el sistema respiratorio y el resto del organismo. Se ha comprobado que estos compuestos alteran los mecanismos de defensa del pulmón y producen inflamación de la vía aérea; el ozono y el SO2 causan hiperreactividad bronquial y broncoconstricción. La contaminación ambiental del aire en el hogar también es posible e incluye principalmente al humo del tabaco. El gas propano, el gas de queroseno y el humo del carbón, utilizados en la cocina también son importantes. Es necesario resaltar que los niños son fumadores pasivos y están expuestos a los efectos dañinos del humo del tabaco que incluye: denudación del epitelio ciliado, metaplasia escamosa y disminución del aclaramiento mucociliar. Todo esto explica el incremento de infecciones respiratorias, demostrado en menores de dos años y de la hiperreactividad bronquial en niños mayores. B) Medio ambiente biótico: Es ampliamente reconocida, la asociación entre la hipersensibilidad a alergenos inhalados y el asma. De acuerdo a estudios de la Organización Panamericana de la Salud, ésta se puede presentar hasta en el 86% de casos. Los alergenos son capaces de poner en marcha la respuesta inmune asociada al asma, especialmente los alergenos del interior de las viviendas, en donde los niños pasan más de la mitad del día. 1. Ácaros del polvo doméstico.- Existe una gran variedad de ácaros, pero la mayor parte de la antigenicidad se debe al Dermatophagoides pteronissynus (zona costera); Blomia tropicalis(zona de selva). Este, para su crecimiento, requiere temperatura y humedad adecuados, siendo la condición óptima una humedad relativa de 70-80%. Los ácaros tienden a ocultarse profundamente en los almohadones, colchones, alfombras y muebles, lo que hace difícil su erradicación. 2. Cucaracha.- La sensibilización a alergenos derivados de la cucaracha, se describe cada vez con mayor frecuencia en asma infantil, guardando relación con malas condiciones sanitarias del hogar.

3. Gato.- El principal alergeno del gato esta presente en las glándulas sebáceas de la piel y también en las glándulas salivales. El polvo de la casa donde viven gatos, tiene niveles altos del alergeno; sin embargo, se encuentran bajos niveles muchas casas sin gatos y en las superficies de las paredes de lugares públicos. 4. Perro.- Existe una diversidad de alergenos del perro. Uno de éstos ha sido purificado y contiene aproximadamente el 25% de la actividad alergénica del pelo y caspa del perro, es posible medir este alergeno en el polvo de casa. 5. Esporas de hongos ambientales.- El clima cálido y húmedo es ideal para el desarrollo de hongos. Los hongos del género Penicillium se desarrollan mayormente en ambientes interiores, (armarios y roperos). Los hongos: Aspergillus, Alternaria, Hormodendrum y Cladosporium son hongos del ambiente exterior. Medidas Específicas Para Controlar el Medio Ambiente Controlar la contaminación del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nos referimos a la contaminación atmosférica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades; de hecho requiere la intervención decidida del gobierno central. Como médicos, es nuestra obligación dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes atmosféricos sobre el aparato respiratorio y el resto del organismo. El control de la contaminación en ambientes interiores comprende una serie de medidas específicas que incluyen: 1. Obtener en detalle las características de la vivienda: localización, tiempo de construcción, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darán las recomendaciones para modificar este ambiente. 2.

Es de especial interés el dormitorio, en donde:

2.1. La ropa debe guardarse en el armario con la puerta cerrada. 2.2. Deben evitarse frecuentemente.

las

persianas,

las

cortinas

deben

ser

lavadas

2.3. Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa. 2.4. Las almohadas deben tener cobertor sintético y lavarse mensualmente, deben reemplazarse cada año. Idealmente el paciente debe llevar su almohada en los viajes. 2.5. Los colchones y frazadas deben ser revestidos; las cubiertas impermeables son preferibles. El cepillado y aspirado del colchón reduce el número de ácaros hasta en 90%. 2.6. Las sábanas y cubrecamas deben ser de algodón y deberán lavarse

regularmente con agua caliente (sobre 70°C). Los detergentes y el ciclo de lavado eliminan los alergenos, pero tienen poco efecto sobre el ácaro. Además deben airearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del ácaro. 2.7. Evitar las repisas. Y, más aún, que éstas estén llenas de objetos o juguetes. 2.8. Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio. 2.9. En el aseo de la habitación: - Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos húmedos, evitando el uso de escobas o plumeros. - Se debe practicar la ventilación apropiada cuando se usen productos químicos para la limpieza (cera, queroseno, petróleo, desinfectantes, etc.). 3.

Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.

4. Evitar, en lo posible, las mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de la casa. 5. Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberá utilizar cocina a gas o eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.

ASMA Y ALIMENTOS La asociación entre asma y alimentos no esta bien establecida. Existe un pequeño porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentra una asociación entre la ingesta de alimentos y la presentación de sibilancias. En estos pacientes generalmente hay asociación con eczema infantil. No existen métodos seguros para detectar la alergia por alimentos, puesto que, las pruebas inmunológicas cutaneas o RAST, (ensayo radioalergenoabsorbente), no ofrecen el grado de confiabilidad que en el caso de alergenos inhalables. En pacientes menores de dos años, con inmunoglobulina E mayor de 1000 UI/ml, puede sospecharse alergia alimentaria. En estos casos, se puede intentar pruebas de supresión y provocación, de preferencia, doble ciego y de un alimento por vez. En conclusión, el asma provocada por alimentos es inusual. No requiere de un manejo supresor con "dietas hipoalérgicas" en la mayoría de pacientes, a menos que, exista una relación clara causa-efecto. En definitiva, es el paciente quien regula su dieta, y no el médico, con listados extensos de alimentos prohibidos.

ASMA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

Existen medicamentos que pueden provocar exacerbaciones de asma. El ácido acetilsalicílico y otros agentes antiinflamatorios no esteroideos, pueden causar exacerbaciones severas de asma y deben ser evitados en pacientes con historia de reacciones a estos medicamentos. Los agentes betabloqueadores administrados por vía oral o incluso por vía ocular, pueden provocar broncoespasmo y en general, no se deben usar en pacientes asmáticos. Si requieren ser usados, es fundamental una estrecha observación médica.

ASMA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Los factores psíquicos están presentes en el asma, tanto como factor desencadenante como por efecto de la propia enfermedad. Siendo menos frecuentes los casos de asma provocados por problemas en el entorno del paciente, asma psicosomática. Es importante el mantener una buena relación médico-paciente y si es necesario contar con el apoyo del psiquiatra, sobre todo en aquellos pacientes adolescentes.

IV

EDUCACIÓN

Siendo el asma una enfermedad crónica, es necesario que el asmático y su familia aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la búsqueda de soluciones para esta afección. Asimismo es importante la colaboración de profesionales de salud y de educación, que contribuyan en la recuperación adecuada del asmático, recibiendo la orientación necesaria. OBJETIVOS 1.- Proporcionar información adecuada sobre el Asma por diversos medios. 2.- Impartir educación al asmático y sus familiares, con la finalidad de establecer una interrelación de confianza con el médico, para el manejo del Asma. 3.- Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones. 4.- Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma. 5.- Orientar sobre el control ambiental y eliminación de los factores desencadenentes. ESTRATEGIAS La orientación del paciente asmático y sus familiares, debe ser continua y sencilla, sobre su definición, manejo y evolución. Por medio de la difusión de información, a través de: charlas, radio, televisión, videos, folletos, cartillas y otros. En esta tarea de educación debe participar y comprometerse la familia y la comunidad. El médico debe ganar la confianza del asmático y su familia. De esta forma el paciente tendrá la oportunidad de manifestar sus temores, dudas y mitos sobre el tratamiento y

su recuperación física. La orientación adecuada debe establecerse desde la primera consulta; analizando las preguntas que trae el paciente y sus familiares. El médico debe revisar y evaluar las instrucciones o técnicas empleadas de acuerdo al plan de tratamiento. El paciente se debe encontrar estable, para recibir las charlas de orientación y poder obtener su colaboración en el tratamiento. Dar instrucciones sobre el control desencadenantes del asma.

ambiental y la

eliminación de factores

La información que requiere el asmático, puede ser verbal o escrita, debe estar a disposición de los pacientes cuando lo requieran. OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN Y APOYO En cada localidad deben formarse grupos de apoyo, que se organicen por medio de las Sociedades Médicas, Fundaciones, Servicios Médicos, Clubes, Centros Asistenciales u otras agrupaciones de ayuda, para establecer una comunicación adecuada y sencilla y así solucionar las inquietudes del asmático y sus familiares. V

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