Teoria Plaquetas

PLAQUETAS HEMOSTASIA CASCADA DE COAGULACION FIBRINOLISIS

Dra. VIOLETA DAVILA

Plaquetas o trombocitos • Fueron observadas por primera vez en el año 1842. • Se las llamaba Hematoblastos de hayen, tercer elemento, trombocitos, etc.

PLAQUETAS • Pequeñas cuerpos que circulan en sangre. • Forma: Disco biconvexo. • Carecen de núcleo. • Miden de 2 a 4 µm. • Concentración en sangre: 150.000 y 400.000/µl • Vida media en sangre: de 7 a 10 días.

PLAQUETAS • Salen de médula ósea y circulan por el torrente sanguíneo (2/3): Depósito plaquetario intercambiable. • En el bazo están las restantes (1/3): Depósito esplénico no intercambiable. • Se destruyen en el sistema retículo endotelial por fagocitosis.

PLAQUETAS • En la médula ósea existe una reserva limitada de plaquetas. • En exceso de demanda es necesario el incrementar la multiplicación de los megacariocitos. • La regulación de su producción, es de origen Hormonal y se efectúa por la trombopoyetina.

BFUBK

Regulación del nivel de plaquetas • Se produce por medio de la hormona: TROMBOPOYETINA. • Se une a la superficie de los megacariocitos por medio de un receptor específico (c-Mpl). Además, las plaquetas también tienen receptores de trombopoyetina. • Cuando hay muchas plaquetas, la trombopoyetina se une a la superficie de las plaquetas y disminuye la concentración de trombopoyetina circulante. • Cuando las plaquetas bajan, la trombopoyetina se libera y ejerce su efecto estimulante sobre los megacariocitos.

Origen y producción de las plaquetas Megacariocito en MO

• Enorme

célula con muchos núcleos. • Nunca sale de la médula ósea.

Origen y producción de las plaquetas • Son fragmentos citoplasmáticos anucleados que se producen como consecuencia de la ruptura de los megacariocitos de la médula ósea • Se producen muchos fragmentos pequeñísimos: Plaquetas son pequeños trozos de citoplasma. • Tiempo de maduración de megacariocitos hasta plaquetas se estima en 4 o 5 días

Estructura de las Plaquetas • Membrana plasmática, • Citoplasma: • Citoesqueleto, • Sistema canalicular abierto. • Sistema tubular denso • Los gránulos. • Mitocondrias y gránulos de

Membrana plaquetaria • Constituye una bicapa lipoproteíca con glicoproteínas (receptores). • Responsable de la interacción de la célula con el medio circundante a través de receptores que se unen a: Fibrinógeno, fibronectina, vitronectina, factor de von Willebrand, colágeno.

Membrana plaquetaria 1) Cubierta externa o glucocálix: (Cargas negativas por ác. siálico) 2) Unidad de membrana o bicapa fosfolipídica: 3) Área submembranosa

Receptores glucoproteícos: • Ia : Con colágeno • Ib, V, IX: Con F Von W. • IIb , IIIa: Con Rica en Acido fibrinógeno. Araquidónico . Acá se produce transformación de señales de la superficie

GLUCOPROTEINAS: Funciones Evitan que se adhiera a endotelio normal. En condiciones de trauma: • Ia: Reacciona con el colágeno durante los primeros estadios estadíos de la adhesión plaquetaria. • Ib: Es el receptor del F. VW en la adhesión plaquetaria. Puede ser receptor de trombina • IIb y IIIa: Receptor de fibrinógeno, F VW y de la fibronectina. Media la agregación. • IV: Propuesto como receptor del colágeno y de la trombospondina.

GLUCOPROTEINAS Actualmente existe nueva clasificación según semejanzas estructurales y genéticas: • Integrinas (GPIIb/IIIa y la GPIb/IX). • GP ricas leucina • Selectinas.

en

Citoplasma o zona de sol-gel Contiene: • Citoesqueleto. • Glucógeno. • Ribosomas. • Gránulos (G) • Sistema tubular denso (std) y • Sistema canalicular abierto (sco).

CITOPLASMA • Contiene glucógeno: Es fuente energética. • Ribosomas (poca cantidad): poca síntesis proteica.

Citoesqueleto • Gel viscoelástico, contiene filamentos de actina entrecruzados, conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de actina (Filamina). • Se pierde cuando se activan los trombocitos. Funciones: Soportan la forma discoide de plaquetas y Proporcionan un mecanismo

FILAMI NA

GP I b

Sistema canalicular abierto • Invaginaciones de la membrana celular, que comunican el interior de la plaqueta con el plasma. • Facilita la secreción y aumenta la superficie de la plaqueta. • A través de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b hacia los gránulos alfa.

SISTEMA TUBULAR DENSO • Serie irregular de canales bajo el haz marginal de microtúbulos. • Interviene en la fabricación de elementos fibrosos. • Regula la activación plaquetaria mediante el secuestro o liberación de calcio.

Gránulos Alfa: Son proteínas específicas que se liberan cuando se activan las plaquetas. Contienen: • • • • • • • •

Fibrinógeno, fibronectina, FVW. Inhibidor del activador del fibrinógeno. Factor activador de plaquetas (PAF). Factor de crecimiento derivado de plaquetas. Factor transformador del crecimiento beta . Factor plaquetario 4 (Quimocina que une heparina) b tromboglobulina: inhibe secreción de prostaciclinas. Molécula de adhesión selectina P.

Cuerpos densos o gránulos delta Tienen una función secretora, son escasos: • • • • •

Nucleótidos de adenina (ADP y ATP) Calcio ionizado. Histamina. Serotonina y Adrenalina.

PLAQUETAS: Contenido GRANULAR, LISOSOMAL y CITOPLASMATICO Sustancias producidas a partir de fosfolípidos contenidos en la membrana plaquetaria por acción de fosfolipasas específicas • ADP (Adenosisndifosfato) • ATP (adenosin trifosfato) • FvW: Factor de von Willebrand • PDGF:Factor de crecimiento derivado de plaquetas • TGFB: Factor de crecimiento transformante beta • PF4: Factor plaquetario 4 • CTAP III: Péptido activador del tejido conectivo III • PDECGF: Factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas •

HEMATOPOYESIS

TROMBOPOYESIS

Megacario blasto

Promegacario cito

Megacariocit o

MEGACARIOCITO Se forman en 4-5 días. Un megacariocito da lugar a miles de plaquetas.

LAS PLAQUETAS

FUNCIÓN DE LAS PLAQUETAS • Las plaquetas intervienen en la detención de las hemorragias (hemostasia). • Sobre todo a nivel de la hemostasia primaria, en la formación del trombo blanco. • También en la coagulación propiamente dicha, a través de la liberación de factores. Su ausencia o disminución importante se haga incompatible con la vida.

FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS • Formación del trombo blanco plaquetario. – Adhesión – Activación – Agregación • Almacenamiento y producción de factores: – Fibrinógeno, von Willebrand, FV, FXIII, trombostenina.

Plaquetas participan junto sistema inmune en el proceso inflamatorio • Actúan aumentando la producción del FNT de los neutrófilos (necesario para estimular a los macrófagos y los linfocitos). • Plaquetas envían a los neutrófilos unos receptores denominados GPIIb/IIIa envueltos en vesículas llamadas micropartículas que cuando alcanzan al neutrófilo, se unen a su superficie y liberan los receptores.

FISIOLOGIA PLAQUETARIA

PLAQUETAS: Adhesión • Normalmente no se adhieren a las células vasculares. • En endotelio lesionado: Se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio a través de un receptor GP Ib. Esta interacción está estabilizada por el F vW (GP)

PLAQUETAS: Cambios de forma • En condiciones fisiológicas tienen forma de disco biconvexo redondo u oval. • Cuando se activan para conectarse unas con otras, producen unas salientes puntiagudas y sus bordes se hacen rugosos: AGREGACION, • Se reproduce en vitro, por el método de Born (Agregometría).

AGREGACION PLAQUETARIA

Las GPIIb-IIIa se enlazan con fibrinógeno en presencia de Ca, lo que da origen a puentes interplaquetarios

PLAQUETAS: REACCION DE LIBERACION • Plaqueta secreta contenido de sus gránulos. • Ocurren profundos cambios estructurales y la plaqueta queda degranulada. • Puede ser inducida por: – Contacto con cuerpos extraños como el colágeno, – Por formación de agregados plaquetarios y – Por enzimas proteolíticas como la trombina.

HEMOSTASIA: Introducción • Las plaquetas juegan un papel fundamental en cada uno de los acontecimientos que determinan la hemostasia natural. • La hemostasia normal es el resultado de una serie de procesos perfectamente regulados que cumplen dos funciones importantes: 1) Mantener la sangre en estado líquido y sin coágulos dentro de los vasos sanguíneos normales, y 2) Estar preparado para formar rápidamente un tapón hemostático localizado en el punto de lesión vascular.

HEMOSTASIA • Comprende todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación espontánea o por traumatismo abierto. • También incluyen compuestos que inhiben el efecto procoagulante o trombogénico. • Ambos están en estado de equilibrio normalmente.

HEMOSTASIA • En condiciones normales las plaquetas circulan en la sangre con su forma discoide sin adherirse entre si, a otros elementos celulares o al endotelio. • Cuando se corta o lesiona un vaso sanguíneo se inicia una serie de fenómenos que conduce a la formación del coagulo (hemostasia).

HEMOSTASIA Fases: • Fase vascular • Fase plaquetaria: tampón de plaquetas. • Fase de la coagulación del inhibidores naturales y fibrinolisis.

plasma,

• Proliferación final del tejido fibroso dentro del coágulo.

HEMOSTASIA: Factores

Fase vascular • Producida la solución de continuidad en la pared de un vaso. • Se inicia rápidamente una respuesta vasoconstrictora (en décimas de segundo).

FASE VASCULAR La vasoconstricción local tiene por objetivo reducir flujo sanguíneo. Intervienen: – Mecanismo de reflejo neurógeno y – Liberación de: • Endotelina (vasoconstrictor del endotelio) • Serotonina • Tromboxano A2

Producidas por las plaquetas

HEMOSTASIA PRIMARIA: La lesión endotelial expone la matriz extracelular endotelial, que permite a las plaquetas adherirse y quedar activadas, produciéndose cambios: • Se hinchan, adoptan formas irregulares con seudópodos. • Proteínas contráctiles y liberación de gránulos (factores activos). • Consistencia pegajosa: se adhieren a las fibras de colágeno de tejidos y al FVW. • Secretan abundante ADP y Tromboxano A2, que actúan sobre otras plaquetas cercanas para activarlas y así atraen mas plaquetas formando el tapón plaquetario.

HEMOSTASIA PRIMARIA: Las plaquetas son las primeras en venir al sitio de lesión y se produce:  ADHESION  SECRECION: Liberación de los gránulos alfa y densos.  AGREGACION: Se libera ADP.

ADHESION • Transporte de plaquetas hacia la superficie reactiva. • Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágena del subendotelio vascular a través de un receptor de la colágena especifico para las plaquetas: GP Ib. • Esta interacción está estabilizada por el F vW, que forma enlace entre receptores plaquetarios con sus ligandos en las estructuras de la pared lesionada.

ADHESION PLAQUETARIA Una vez adheridas al subendotelio, se extienden sobre la superficie y plaquetas adicionales aportadas por el flujo sanguíneo se unen, primero a la placa de plaquetas adheridas, formando masas de agregados plaquetarios.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA • Cambio de forma • Liberación de gránulos: – Gránulos densos libera: Calcio, serotonina y ADP. – Gránulos alfa libera: Fibrinógeno, FvW, kininógeno de alto PM, factor plaquetario 4, etc. Debe haber aumento de Ca intracelular (del sistema tubular y extra célular, que estimula el sistema contráctil plaquetario.

AGREGACION PLAQUETARIA Se logra por las siguientes 3 vías:  Vía del ADP,  Vía del Acido Araquidónico y  Vía del PAF (factor activador de plaquetas).

ESTIMULACIÓN DE LA SÍNTESIS Ac. Araquidónico COX-1, Tromboxano sintetasa y ADP

Vasodilatación Prostaciclinas Inhibición de la agregación

Tromboxano A2 Movilización del Ca intracitoplasmático Contracción de los trombocitos

Vasoconstricción

Prostanglandinas Estimulo de la agregación

Agregación plaquetaria • Las plaquetas activadas se unen entre sí mediante fibrinógeno, a través de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa, fijando plaquetas adyacentes y formando un trombo hemostático.

HEMOSTASIA PRIMARIA

AGREGACION PLAQUETARIA



Respuesta primaria, duración suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis.

HEMOSTASIA SECUNDARIA Fase de coagulación • Factores de coagulación son liberados por las plaquetas y células endoteliales. • Se forman un coagulo – Ruta extrínseca – Ruta intrínseca – Ruta común • Fibrinógeno suspendido es convertido a grandes fibras de fibrinógeno insoluble.

Activación de la Coagulación • El factor tisular (factor procoagulante) unido a la membrana y sintetizado por el endotelio, queda al descubierto en el sitio de la lesión. • Actúa junto a los factores secretados por las plaquetas para activar la cascada de la coagulación.

El proceso de coagulación se activa por dos vías: • Via extrínseco: Estímulo inicial es extravascular (cuando la sangre toma contacto directo con el tejido lesionado). • Vía Intrínseco: Estímulo inicial es intravascular, comienza con la activación del factor XII, al contactar con superficies cargadas negativamente.

Númer o I

Fibrinógeno

 

II

Protrombina

III

Tromboplastina

IV

Calcio

V

Proacelerina

VI

Igual que el factor V

VII

Proconvertina

  Tromboquinasa o Factor tisular.   Factor lábil, globulina acelerada (Ac-G)   Factor estable, acelerador de la conversión de la protrombina del suero (SPCA) Factor antihemofílico A

VIII IX X XI XII XIII

Nombre

Globulina antihemofílica Componente (AHG) de la tromboplastina del plasma (PTC) Factor Stuart-ProWer Antecedente de la tromboplastina del plasma (PTA) Factor Hageman Factor estabilizador de la fibrina

Sinónimo

Factor Christmas, antihemofílico B

factor

Autoprotrombina C Factor antihemofílico C Factor contacto, factor cristal ("glass factor") Fibrinasa, factor Laki-Lorand

COAGULACION

CASCADA DE LA COAGULACI ÓN

Factores de la coagulación dependientes de Vitamina K

Hemostasis secundaria



Fibrina polimerizada y el agregado plaquetas forman el coágulo permanente.

de

Fase de coagulación de la hemostasis

Masa trombótica compuesta de: plaquetas, fibrina y eritrocitos.

FIBRINOLISIS

• Encargado de degradar el tapón hemostático (remueve la fibrina) y la reparación del vaso.

FORMACIÓN DE LA PLASMINA F. XIIa ActivadoresActivador Calicreina Estreptocinasa tisulares endotelial HMWK Estafilocinasa Trombina Urocinasa

Plasminógeno Plasmina Enzima proteolítica que degrada el polímero de fibrina.

Sistema de coagulación plasmática y el sistema fibrinolítico 

Equilibrio dinámico de la homeostasis sanguínea, lejos tanto de la hemorragia como de la trombosis.

TROMBOSIS • El proceso patológico opuesto a la hemostasia es la trombosis. • Que puede considerarse como el resultado de una activación inadecuada de los procesos hemostáticos normales, como la formación de un coágulo de sangre (trombo) en los vasos no lesionados, o la oclusión trombótica de un vaso después de una lesión de escasa importancia.

Papel de la coagulación • Es un mecanismo que protege al organismo e interviene en la hemostasis impidiendo la pérdida de sangre. Coagulación patológica: • TROMBOSIS: Dentro de los vasos puede ocluirlos y producir la falta de irrigación y muerte de los tejidos, o • EMBOLIA: Si coágulo migra a distancia puede tapar vasos y provocar peligrosos accidentes que pueden ser mortales.

ALTERACIONES DEL NÚMERO • Trombocitopenia • Trombocitosis.

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA HEMOSTASIA PRIMARIA • RECUENTO DE PLAQUETAS HEMOSTASIA SECUNDARIA • TIEMPO DE PROTROMBINA (Vía extrínseca) • TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (Vía intrínseca) • FIBRINOGENO (Vía común). FIBRINOLISIS • DIMERO D

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA TIEMPO DE SANGRÍA. • Incisión con lanceta en el lóbulo de la oreja o antebrazo. Se deja que sangre y se cuenta el tiempo hasta que deje de sangrar. • El tiempo puede estar alargado por: trombocitopenia, trombocitopatías ó antiagregantes • VN: 1 a 4' (oreja) y 1 a 7' (antebrazo).

Trombocitopenia • Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. • Recuento plaquetario inferior a 50.000/mm³ incrementa el riesgo de hemorragia secundaria a traumatismos mínimos. • Si oscila entre 10.000 y 15.000/mm³ pueden aparecer hemorragias espontáneas. • Los recuentos inferiores a 10.000/mm³ pueden ser mortales.

Trastornos de la coagulación Hemofilia • Enfermedad genética que consiste en la incapacidad de la sangre para coagularse. • Hereditaria trasmitida por las mujeres, pero que solo padecen los hombres. • Hay tres variedades de hemofilia: – A: Déficit del factor VIII. – B: Déficit del factor IX de coagulación, y – C: Déficit de factor XI.

Enfermedad de Von Willebrand • Trastorno hereditario, más frecuente de la función de las plaquetas. • Este factor se encuentra en plasma, plaquetas y en paredes de los vasos de la sangre. • Cuando falta o es defectuoso: Adhesión de las plaquetas a la pared del vaso donde se produjo la lesión, no se produce. • En consecuencia, la hemorragia no se detiene a tiempo, si bien finalmente suele hacerlo.

Coagulación intravascular diseminada (CID) • Desequilibrio en la hemostasia. Hay formación inapropiada y no controlada de fibrina dentro de lo vasos (coágulos intravasculares). • Se consumen los componentes de la cascada de la coagulación y las plaquetas, al agotarse es frecuente ver episodios hemorrágicos significativos. Laboratorio: • Disminución del recuento plaquetario. • Prolongación de TP y TPTa. • PDF elevado (Dimero D aumentado).