Teli-teli Individu.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Teli-teli Individu.docx as PDF for free.
More details
- Words: 6,890
- Pages: 50
REKAPITULASI PENGKAJIAN KOMUNITAS I. Lingkungan Fisik a. Lokasi Daerah Binaan b. Batasan Daerah Utara Selatan Barat Timur c. Luas Daerah d. Fasilitas e. Struktur Pemerintah
: : : : : : : : :
1. Distribusi penduduk berdasarkan umur No . 1 2 3 4 5 6 7
Umur
Yang mendata AY RL BV
% Total
0 – 1 tahun 2 – 5 tahun 6 – 12 tahun 13–21 tahun 22-35 tahun 36-54 tahun > 55 tahun Jumlah
2. Distribusi jenis kelamin No 1. 2.
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
3. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan No
Pendidikan
1.
Belum sekolah Tk SD SMP/SLTP SMA/SLTA
2. 3. 4. 5.
Yang mendata AY RL BV
% Total
6. 7. 8.
9.
DIII S1 Putus sekolah : -SD -SMP -SMA -PT Tidak sekolah Jumlah
4. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan No Pekerjaan Yang mendata AY RL Total 1. PNS/TNI/ POLRI 2. Wiraswasta 3. Petani 4. Buruh 5. Pegawai swasta 6. Pensiun 7. Tidak bekerja 8. Ibu rumah tangga 9. Belum bekerja 10. Pelajar 11. Honor Jumlah
%
5. Distribusi penduduk berdasarkan agama No 1. 2. 3. 4. 5.
Agama Yang mendata yang di anut AY RL BV Islam Kristen Hindu Budha Kepercayaa n Jumlah
II. Data Status Kesehatan
% Total
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok No Anggota Yang mendata keluarga yg AY RL BV Total merokok 1. 2.
%
Ada Tidak Jumlah
2. Jika ada siapa No 1. 2. 3. 4. 5.
Yang merokok Ayah Remaja Anak ibu Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL RL
% Total
3. Jika ada, dimanakah merokoknya No 1. 2.
Tempat merokok Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Yang mendata AY RL BL
% Total
4. Berapa batang rata-rata rokok dihabiskan dalam seminggu No 1. 2. 3.
Rokok yang dihabiskan Kurang dari 12-16 batang 12-16 batang Lebih dari 12-16 batang Jumlah
Yang mendata AY RL BV
%
5. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
No 1. 2.
Ada Keluarga yg meninggal Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
Yang mendata AY RL BV
Total
6. Bila ada siapa No 1. 2. 3. 4. 5.
Yang meninggal Bayi Balita Ibu hamil Ibu nifas Lain-lain Jumlah
%
7. Penyebabnya sebutkan 8. Jika ada keluarga yang sakit biasanya di bawak No 1. 2. 3.
Tempat berobat Pelayanan kesehatan pengobatan alternatif Dukun Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
9. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawak ke pelayanan kesehatan, alasannya apa No
1. 2.
3. 4.
Alasan tidak dibawak ke pelayanan kesehatan Biaya Jarak pelayann kesehatan yang jauh Malas Lain-lain sebutkan
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah III. Data Ekonomi 1. Pendapatan keluarga/bulan No Pendapatan Yang mendata keluarga Eddi Jemi Sri 1. Kurang dari ump 2. Lebih daru ump Jumlah
% Yeni
Marina
2. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan No
Total pengeluaran
1.
Kurang dari 750.000 Rp.750.000 – 500.000 Lebih dari 1.500.000 Jumlah
2. 3.
Yang mendata AY
RL
% BV
Total
3. Apakah keluarga menabung No 1. 2.
Apa keluarga menabung Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
4. Jika tidak apa alasanya No 1. 2.
Alasan tidak menabung Penghasilan tidak mencukupi Kebutuhan keluarga
AY
Yang mendata RL BV Total
%
Reny
Total
3. 4.
yang banyak Tidak terbiasa menabung Lainsebutkan Jumlah
5. Apakah ada dana khusus untuk berobat No 1. 2.
Adakah ada Yang mendata dana khusus AY RL BV berobat Ada Tidak Jumlah
% Total
6. Jika ada dalam bentuk apa No 1. 2. 3. 4. 5.
Jasa pelayanan kesehatan Askes Tabungan pribadi Jamsostek Dana sehat Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
IV. Data Kesehatan Lingkungan 1. Apakah cahaya matahari dapat masuk langsung kerumah No 1. 2.
Pencahayaa n masuk Ya Tidak Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
2. Ventilasi setiap ruangan No
Ventilasi
Yang mendata AY RL BV
% Total
1.
2.
Ya : Kamar tidur Ruang tamu Dapur Kamar mandi Tidak : Kamar tidur Ruang tamu Dapur Kamar mandi Jumlah
3. Apakah jendela di buka setiap hari No 1. 2.
Jendela di buka Ya Tidak Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
4. Sumber air yang digunakan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sumber air
Yang mendata AY RL BV
% Total
Sumur gali dengan cincin Sumur tadah hujan Sumur gali tanpa cincin Pdam Air sungai Sumur bor Air isi ulang Jumlah
5. Jarak sumber air dengan septi tank No 1. 2.
Jarak sumber air Kurang dari 10 meter Lebih dari 10 meter
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah 6. Bagaimana keadaan airnya, jawaban boleh lebih dari 1 No
Keadaan air
1. 2. 3. 4.
Berbau Berasa Bewarna Tidak berbau, berwarna, dan berasa Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
7. Tempat penampungan air No 1. 2.
Tempat penampung an air Terbuka Tertutup Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
8. Tempat penampungan air dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Penampung an air dibersihkan 1x seminggu 2x seminggu Tidak pernah Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
9. Berapa kali bak mandi dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Bak mandi dibersihkan 1x seminggu 2x seminggu Tidak pernah Lain-lain
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah 10. Jenis wc yang digunakan No
Jenis wc
1.
Wc menggunak an septi tank Di alirkan ke sungai Cemplung Lain-lain Jumlah
2. 3. 4.
Yang mendata AY RL BV
% Total
11. Tinja dialirkan kemana No 1. 2. 3. 4.
Aliran tinja
Yang mendata AY RL BV
% Total
Ke sungai Septi tank Ke kolam Lain-lain Jumlah
12. Berapa x bapak/ibu membersihkan wc No 1. 2. 3. 4.
Membersih kan wc 1x sehari 2x seminggu 1x seminggu Tidak pernah dibersihkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
13. Pengolahan sampah rumah tangga No 1.
2.
Pengolahan sampah Dibakardib uang ke tanah kosong Di angkut
Yang mendata AY RL BV
% Total
3. 4. 5. 6.
petugas kebersihan Di buang ke kebun Dibuang ke sungai Dibuang ke kolam Dibuang ke lubang sampah Jumlah
13. Berapa x petugas sampah mengangkut sampah No 1. 2. 3. 4.
Pengangkut an sampah 1xseminggu 2x seminggu 3x seminggu 4x seminggu Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
14. Kondisi tempat pembuangan sampah No 1. 2.
Tempat pembuanga n sampah Terbuka Tertutup Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
15. Jika ada kaleng bekas dan barang bekas biasanya di di No 1. 2. 3. 4.
Pemanfaata an barang bekas Di timbun Di manfaatkan Di buang sembaranga n Di biarkan saja Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
16. Apakah ada kegiatan gotong royong di daerah ibu No 1. 2.
Kegiatan gotong royong Ada Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
17. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir No
1. 2.
Kegiataatan gotong royong 6 bulan terakhir Kurang dari 3 kali Lebih dari 3 kali Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
18. Sarana pembuangan air limbah spal rimah tangga. No 1. 2. 3. 4. 5.
Pembuanga n limbah Got/roy Sungai Tidak ada kolam Kekebun Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
19. Keadaan pembuangan air limbah No
Keadaan air
1.
Terbuka mengalir Tertutup mengalir Tidak ada got Terbuka tergenang Tertutup tergenang Tidak berpungsi
2. 3. 4. 5. 6.
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah
20. Berapa x sarana pembuangan air limbah di bersihkan No 1. 2. 3. 4. 5.
Pembuanga n air limbah dibersihkan 1x seminggu 1x sebulan Bila tersumbat Tidak pernah Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
21. Apakah ada pekarangan rumah No 1. 2.
Ada pekarngan rumah Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
22. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan rumah No
1. 2. 3. 4. 5.
Pemanfaata n pekarangan rumah Ditanami tanaman obat-obatan Ditanami bunga Ditanami pohon pelindung Dibiarkan saja Dibuat kandang ternak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
23. Hewan peliharaan No 1. 2.
Memiliki hewan peliharaan Ya, sebutkan Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
24. Kandang hewan peliharaan No 1. 2.
Kandang hewan peliharaan Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
25. Jika ya, berapa x dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Kandang dibersihkan 1x sehari 1x seminggu Bila terlihat kotor Tidak prnah dibersihkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
26. Dimana kotoran ternak dibuang No 1. 2. 3. 4.
Kotoran ternak dibuang Dikolanm/s ungai Di timbun Dijadikan pupuk Dibiarkan saja Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
27. Berapa meter jarak kandang dengan rumah No
Jarak
Yang mendata
%
1. 2. 3.
4.
kandang 1-3 meter 5-10 meter Hanya berbatasan dengan dinding rumah Lain-lain sebutkan Jumlah
AY
RL
BV
Total
28. Apakah memiliki kolam No 1. 2.
Memiliki kolam Ada Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
29. Jika ada, apakah kolam tersebut di isi dengan ikan No 1. 2.
Kolam di isi Yang mendata dengan AY RL BV sikan Ya Tidak Jumlah
% Total
30. Jika kolam tidak di isi ikan berapa x kolam di bersihkan No 1. 2. 3. 4.
Kolam dibersihkan 1x seminggu 1x sebulan 1x 6 bulan Tidak pernah Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di dusun ini No 1.
Kader Perlu
Yang mendata AY RL BV
% Total
2.
Tidak perlu Jumlah
32. jika perli apakah bapak/ibu bersedia mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tsb No 1. 2.
Kesediaan mengikuti kader Bersedia Tidak bersedia Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
V. Data ibu hamil 1. tinggi badan ibu........................................ No 1. 2.
Tinggi badan Lebih dari 145 cm
Yang mendata AY RL BV
% Total
Kurang dari 145 cm Jumlah
2. berat badan ibu sebelum hamil....................... No 1. 2. 3
Berat badan sebelum hamil 45 kg 50 kg >55 kg Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
reny
3. berat badan ibu saat ini................................. No 1. 2.
Berat bdan saat ini Naik Turun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% total
4. lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil.................. No 1. 2.
Lama menetap di daerah ini 1 tahun 2 tahun
Yang mendata Eddi jemi sri
% total
Total
3 4
3 tahun Lain-lain Jumlah
5. usia kehamilan ibu saat ini.................... No 1. 2. 3 4
Usia kehamilan
Yang mendata eddi Jemi sri
% Total
1-3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan Lain-lain Jumlah
6. saat ini kehamilan ke berapa No 1. 2. 3 4
Kehamilan ke berapa Pertama Kedua Ketiga Lain-lain Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% total
7. berapa jumlah anak ibu yang hidup No 1. 2. 3 4
Jumlah anak yang hidup Satu Dua Tiga Dan lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV Total
%
8. apakah ibu pernah mengalami kegugurn No
Mengalami Yang mendata keguguran AY RL BV Total 1. Pernah 2. Tidak pernah Jumlah 9. jika pernah berapa x ibu mengalami ke guguran No
keguguran
1. 2.
1x Lebih dari 1 x Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
%
10. berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya No
Jarak kehamilan
1. 2. 3
< 2 tahun 2 tahun >2 tahun Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
11. pada kelahiran anak sebelumnya persalinan di tolong oleh siapa No
Persalinan
1. 2.
Dukun beranak Pelayanan kesehatan (dokter,budan) Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
12. apakah ibu pernah mengalami masalah pda kehamilan sebelumnya No 1. 2.
Pernah mengalami kehabilan sebelumnya Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
13. jika ya, apa masalah yang dialami kehamiolan sebelumnya No
Masalah kehamilan
1.
Tekanan darah tinggi Sembab dan bengkak pada kaki Mual dan muntah berlebihan Anemia Lain-lain sebutkan Tidak ada masalah Jumlah
2. 3 4 5 6
Yang mendata AY RL BV total
%
14. apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumny No
Masalah persalinan
1.
Ya
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
2.
Tidak Jumlah
15. jika ya, apa masalah yang dialami pada persalinan sebelumnya No 1. 2. 3 4 5
Masalah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
perdarahan Persalinan yang lama Letak sunsang Lain –lain sebutkan Tidak ada Jumlah
16. Apakah kehamilan saat ini di rencanakan No
Rencana kehamilan
1. 2.
Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
17. apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang No 1. 2. 3 4 5
Keluhan kehamilan sekarang Mual dan muntah berlebihan Perdarahan Tidak ada nafsu makan Sering pusing Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
18. selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita No
Penyakit yang di derita
1. 2. 3 4 5
Drah tinggi Anemia Kencing manis Asma Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi
jemi
sri
% Yeni
marina
reny
Total
19. berapa x ibu memeriksakan kehamilan No
1. 2. 3 4
Memeriksakan kehamilan
Yang mendata eddi Jem sri i
% yeni
marina
reny
Total
3 bulan prtama 3 bulan ke 2 Tiga bulan ke 3 Tidak sama sekali Jumlah
20. dimana ibu memeriksakan kehamilan No 1. 2. 3
Tempat memriksa kehamian Pelayanan kesehatan Dukun terlatih Dukun Jumlah
Yang mendata eddi Jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
21. jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu No 1. 2. 3 4
Alasan tidak memeriksakan kehamilan Tidak merasakan adanya masalah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Malas Tidak ada waktu Lain-lain sebutkan Jumlah
22. apakah ibu sedah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink No 1. 2.
Meniliki krtu kia
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Sudah Belum Jumlah
23. apakah ibu pernah meriksakan kadar hb selam kehamilan No 1. 2.
Periksa hb Ya berapa nilai hb Tidak
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Jumlah 24. apakah ibu ada minum pil penambah darah selama hamil No 1. 2. 3 4
Minum pil penambah darah Ya, diminum secara rutin 1x sehari
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina
reny
Total
Ya, kadang-kadang Ya, tidak minum Tidak mendapatkan pil penambah darah Jumlah
25. bagaimana komposisi makanan ibu sehari hari No 1. 2. 3 4
Makanan sehari-hari
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina
reny
Total
marina
reny
Total
Nasi dan sayur Nasi, sayur, dan lauk Nasi dan lauk Nasi, syur, buah dan susu Jumlah
26. apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil No 1. 2.
Imunisasi TT
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Ya, berapa x Tidak alasan Jumlah
27. dimana ibu merencanakan untuk melahirkan No
Rencana melahirkan
1. 2. 3
Pelayanan kesehatan Dukun terlatih Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
28. apakah ibu berencana memeakai KB setelah mehairkan No 1. 2.
Rencana memakai kb Ya Tidak, alasan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Jumlah 29. bila ya, jeni kb apa yang ibu rencanakan No 1. 2. 3 4 5.
Keadaan air
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Suntik Sepiral(iud) Pil MOWIMOP Lain-lain sebutkan Jumlah
VI. Data ibu nebyusui 1. apakah ibu menyusui bayi ibu No
Menyusui bayi
1. 2.
Ya Tidak
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
2. sejak kapan ibu mulai memberikan asi kepada bayi No 1. 2. 3
Mulai memberikan asi Segera setelah bayi lahir Setelah asi banyak keluar Tidak ingat Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
reny
total
3. apakah asi yang pertama x keluar langsung ibu berikan pada bayi No 1. 2.
Memberikan asi pertama x Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
4. jika tidak, apa alasanya No 1. 2. 3
Alasan tidak memberi asi Karna berwarna kuning Asi tersebut sudah basi Sudah kebiasaan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
Jumlah 5. berapa x ibu menyusui bayi dalam sehari semalam No 1. 2. 3
Berapa x ibu menyusui bayi 3-5 x Sebanyak yang diinginkan bayi Setiap x bayi menangis Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
6. sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi No 1. 2. 3 4
Berencana menyusui bayi sapai Umur 4 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
7. menurut ibu apa yang dimaksud asi eklusif No 1. 2.
3
Menurut ibu apa itu Yang mendata asi eklusif eddi jemi sri Bayi hanya diberi asi saja sampai umur 6 bulan Menyusui dan memberi susu formula sampai 2 tahun Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan Jumlah
% yeni
marina reny
total
8. apakah ibu berencana memberikan asi eklusif pada bayi ibu No 1. 2.
Rencana memberikan asi Ya, Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
9. apakah ibu ada masalah dalam menyusui
% yeni
marina reny
total
No 1. 2.
Apakah ada Masalah menyusui Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
10. jika ya, apa sebebnhya jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Sebab tidak menyusui Asi sedikit Puting susu terbenam Puting susu lecet Adanya penyakit pada payu dara Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina reny
total
11. apa yang ibu lakukan untuk memperbanyak asi No 1. 2.
3 4
Yang dilakukan untuk memperbanyak asi Menguruit payu dara Meminum obat tradisional, seperti daun katu,jantung pisng Meminumair tajin Tidak mengkonsumsi apaapa Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
12. bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu No 1. 2. 3 4
Cara mngatasi masalah menyusui Konsultasi kepelayanan kesehatan Minum obat tradisional Dibisrkan saja Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
13. apakah sebelum menyusukan bayi ibu membersihkan payu dara
reny
total
No 1. 2.
Membersihkan payu dara Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
14. jika ya, bagaimana cara ibu menbersihkan payudara ibu No 1. 2. 3 4 5
Cara membersihkan payudara ibu Dengan menggunakan air hangat Menggunakan baby oil Menggunakan air biasa Dilap dengan kain basah Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
15. menurut ibu bagaimana cara ibu menyusui yang baik dan benar No 1. 2.
3
Cara menyusui bayi Yang mendata yang baik dan benar eddi jemi sri Sambil brbaring Ibu menyusui bayi dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu sambil memandang bayi Sesuka hati Jumlah
% yeni
marina reny
total
16. setelah di susui sebaiknya bayi No 1. 2. 3
Setelah bayi menyusui sebaiknya bayi Ditidurkan Di sendawakan Di timang-timang Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
17. bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar No
Cara menyendawakan
Yang mendata
%
1. 2.
3 4
bayi yank benar Menepuk punggung bayi Meletakan bayi dipundak ibu sambil menepuk punggung bayi Membiarkan bayi sendawa sendiri Tidak berbau, berwarna, dan berasa Jumlah
eddi jemi
sri
yeni
marina reny
total
VII. Data keluarga berencana 1. apakah ibu/bapak menggunakan alat kb No 1. 2.
Menggunakan alat kb
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina reny
total
Ya Tidak Jumlah
2. jika ya, jenis kb yang di gunakan No 1. 2. 3 4 5 6
Jenis kb
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
Suntik Sepiral Pil Kondom Implan Mop/mow Jumlah
3. jika tidak berkb apa alasan ibu No 1. 2. 3 4
Alasan tidak berkb
Yang mendata eddi jemi sri
Dilarang suami/istri jelaskan Tidak cocok dengan alat kb Ingin mendapatkan anak lgi Lain-lain sebutkan Jumlah
4. sudah berapa lama ibu/bapak menggunakan kb
% yeni
marina reny
total
No
Berapa lama menggunakan kb
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 5. menurut ibu/bapak apa manfaaat dari kb No
Manfaat kb
1.
Ubtuk menjarangkan kehamilan Menbatasi jumlh anak Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi Lain- lain sebutkan Jumlah
2. 3 4
Yang mendata eddi jemi sri
% Yeni
marina
reny total
6. apa keluhan ibu selama menggunakan alat kb No 1. 2. 3 4 5 6
Keluhan menggunakan kb Haid tidak teratur Pusing Keputihan Pendarahan Perubahan berat badan Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
7. menurut ibu/bapak apa efek samping memakai alat kb No
Efek dari kb
1. 2. 3 4 5 6
kegemukan Keputihan pendarahan Flek hitam pada wajah Mengurang kesyburn Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
8. dimana ibu memperoleh pelayanan kb
% yeni
marina
Reny
total
No 1. 2. 3 4 5
Memperoleh pelayanan kb Rumah sakit Puskesmas Peraktek dokter Peraktek bidan Lain-lain Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
VIII. Data bayi 0-12 bulan 1. berat badan saat ini No
Berat badan saat ini
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. panjang badan saat ini No
Panjang badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. BB lahir No
BB lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 4. PB lahir No 1. 2. 3 4
PB lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Jumlah 5. apakah bayi ibu mendapatkan asi eklusif No 1. 2.
Mendapatkan asi ekslusif Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
6. jika tidak, apakah alasanya No
Alasan jika tidak
1. 2.
Prodiksi asi kurang Bayi tidak mau di susui Ibu bekerja Menjaga kecantikan payudara Ibu sakit Jumlah
3 4 5
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
7. apakah ibu memberikan makana tambahan pendamping asi No 1. 2.
Memberikan Makanan pendamping Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
8. umur berapa bayi di beri makanan tambahan makanan pendamping No 1. 2.
umur diberimakanan pendamping Kurang dari 6 bulan Lebih dari 6 bulan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
9. jenis makanan tambahan untuk bayi No 1. 2. 3 4
Jenis makanan Susu formula Bubur instan ( promina,sun,milna) Nasi biasa Nasi tm
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Lain- lain sebutkan 10. jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikanya No 1. 2. 3
Cara memberikan susu formula Dengan botol Dengan gelas Dengan sendok Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
11. bagaimana cara membersihkan botol jika menggunakan botol No 1. 2. 3
Cara membersihkan Yang mendata botol eddi jemi sri Dicuci dengan di rebus Di rendam air panas Di cuci saja Jumlah
% yeni
marina Reny
total
12. apakah bayi ibu mempunyai kms No
Punya kms
1. 2.
Ya Tidak
Yang mendata eddi jemi
%
sri
yeni
marina
Reny
total
Yang mendata eddi jemi sri
yeni
marina Reny
total
Jumlah 13. jika ya, kartu kms warna apa No 1. 2. 3
Warna kartu kms
%
Merah Kuning Hijau Jumlah
14. apakah bayi ibu di bawa ke posyandu untuk di timbang berat badan No 1. 2.
Di timbang berat badan Ya Tidak Jumlah
15. jika tidak apa alasanya...
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
16. imunisasi apa saja yang di dapat anak ibu No
imunisasi
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 17. bila tidak mendapatkan imunisasi apa alasanya No
Alasan tidak imunisasi
1. 2. 3 4
Tidak sakit Sedang sakit Tidak sempat Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
18. apakah bayi ibu prnah sakit No 1. 2.
Bayi prnah sakit
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Ya , sebutkan Tidak Jumlah
19. bila bayi sakit dibawa berobat ke mana? No
Tempat berobat
1. 2. 3
Pelayanan kesehatan Pengobatab alternatif Dukun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
20. pada saat ini bayi ibu sudah bisa melakukan apa No
Yang bisa dilakukan
1. 2. 3 4 Jumlah IX. Data balita 1-5 tahun
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. berat badan saat ini No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. tinggi badan saat ini No
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. berat badan saat lahir No
Bb saat lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 4. panjang bandan saat lahir No
Pb saat lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 5. siapa yang membantu persalinan ibu saat melahirkan No
Membantu persalinan
1. 2. 3 4
Bidan Praktek dokter Dukun Lain-lain sebutkan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Jumlah 6. apakah balita ibu mendapatkan asi eklusif No 1. 2.
Mendapatkan asi ekslusif Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
yeni
marina Reny
total
7. apaskah balita ibu mendapatkan kms No 1. 2.
Mendapat kms
Yang mendata eddi jemi sri
%
Ya Tidak Jumlah
8. berdasarkan kms berat badan anak ibu berada di garis apa No 1. 2. 3
Warna Garis kms
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Kuning Hijau Bawah garis merah Jumlah
9. apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan No 1. 2. 3
Penimbangan berat badan Kadang-kadang Rutin Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
10. jik ya, dimana ibu menimbang balita ibu No 1. 2. 3 4
Tempat penimbangan balita Posyandu Puskesmas/pustu Peraktek dokter Praktek bidan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
11. berapa x anak ibu makan dalam sehari
% yeni
marina Reny
total
No
Makanan dalan sehari
1. 2. 3
1x sehari 2x sehari 3xsehari Jumlah
Yang mendata eddi jemi
sri
% yeni
marina Reny
total
12. berapa banya porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan No
Makanan yang Yang mendata dihabiskan eddi jemi sri yeni 1. < 1 pirinf makan 2. 1 piring makan 3 >1 piring makan Jumlah 13. jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari No 1. 2. 3 4
Jenis makanan yang diberikan Nasi+sayur+lauk pauk Nasi+sayur Nasi dengan lauk pauk Nasi+sayur+lauk pauk+susu Lain-lain sebutkan Jumlab
Yang mendata eddi jemi sri
% marina Reny
total
marina Reny
total
% yeni
14. apakah ibu memberikan susu pada anak ibu No 1. 2. 3
Memberikan susu
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Ya (selalu) Kdang-kadang (juka ada) Tidak prnah Jumlah
15. apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan No
Memberikan vitamin
1.
Ya, sebutkan (vitamin A, yudium)
2.
Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
16. apakah anak ibu masih mendapatkan asi
% yeni
marina Reny
total
No 1. 2.
Masih mendapatkan asi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
marina Reny
total
17. berapa x anak balita menggosok gigi dalam sehari No 1. 2. 3 4
Balita menggosok gigi
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
1x Lebih dari 2x 2x Tidak pernah Jumlah
18. bila anak ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana No 1. 2. 3
Tempat berobat
Yang mendata eddi jemi sri
% Yeni marina Reny
total
Pelayanan kesehatan Dukun kampung Lain-lain sebutkan Jumlah
19. berhubungan dengan tingkat kepandaian apa yng sudah dapat dilakukan pada balita No
Yang bisa di lakukan balita
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 20. menurut ibu bagaimana aktifitas anak ibu sehari-hari No 1. 2. 3
Aktifitas anak seharihari Sangat aktif Cukup aktif Tidak aktif atau pendiam Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
21. bagaimana kondisi gizi anak ibu
% yeni
marina Reny
total
No 1. 2.
3 4
Kondisi anak ibu
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
Rambut mudah rontok atau mudah dicabut, warna pirang Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak bersemangat Anak kurus, perut buncit, muka sembab Tidak ada yang benar Jumlah
22. apakah anak ibu prnah menderita sakit dalam satu bulan terakhir ini No 1. 2.
Menderita sakit
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
Jika ya, sebutkan Tidak pernah Jumlah
X. Data anak sekolah 6-12 tahun 1. tinggi badan No
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. berat badan No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. berapa x anak ibu makan dalam sehari No 1.
Makan dalam sehari 1x
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
2. 3
2x 3x Jumlah
4. seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan No 1. 2. 3
Keadaan air
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
Reny
total
1 piring Lebih dari 1 piring Kurang dari 1 piring Jumlah
5. jenis makan apa yang biasa diberi sehatri-hari No 1. 2. 3 4
Jenis makanan
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
Nasi+sayur+lauk pauk Nasi +sayu Nasi+lauk pauk Nasi+sayur+lauk pauk+susu Lain-lain sebutkan Jumlah
6. apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan No 1. 2.
Memberikan suplemen atau vitamin Ya, Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
Reny
total
7. apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi No 1. 2.
Ada masalah dengan gigi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
8. berapa x anak ibu menggosok gigi dalam sehari No 1.
Menggosok gigi 1x
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
2. 3 4
2x Lebih dari 2x Tidak pernah Jumlah
9. apakah anak ibu prnah meriksakan gigi ke pelayanan kesehatan No 1. 2.
Prnah merksakkan gigi Pernah, berapa x Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
total
10. apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar No 1. 2.
Gangguan belajar
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
total
Ya Tidak Jumlah
11. kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah No 1. 2. 3 4 5 6
Kegiatan diluar waktu sekolah Bermain Menonton tv Lain-lain, sebutkan Mengaji lestambahan Tambahan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
12. apakah anak ibu suka jajan diluar rumah No 1. 2.
Suka jajan di luar
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
Ya, sebutkan Tidak Jumlah
13. apakah anak ibu minum susu No 1. 2. 3
Minum susu Selalu Kadang-kadang Jarang
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
4
Tidak pernah Jumlah
14. apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam satu bulan terakhir No 1. 2.
Pernah sakit satu bulan terakhir Jika ya sebutkan Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
XI. Data remaja 13-21 tahun 1. apa kegiatan yang anda lakukan saat ini No 1. 2. 3 4 5
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
Reny
Total
Sekolah Sekolah sambil kerja Bekerja Kursus Pengangguran Jumlah
2. apa yang anda lakukan saat waktu luang No 1. 2. 3 4 5 6
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
%
Kumpol dengan teman Nonton tv Ikut olahraga Organisasi Kursus Lain-lain sebutkan Jumlah
3. bila anda ,mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan No 1. 2. 3 4 5
Yang dilakukan jika mendapat masalah Bercerita kepada orang lain atau keluarga Diam Marah Menggunakan napza Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
Total
4. menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba No 1. 2. 3 4 5
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny Total
Coba-coba Mengatasi masalah Ingin dianggap orang hebat Pengaruh lingkungan atau teman Lain-lain sebutkan Jumlah
Menurut anda, apa efek samping narkoba, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Efek samping narkoba Sukar tidur Malas melakukan aktivitas Kehilangan nafsu makan Menambah semangat Mudah marah Tidak tahu
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
5. apakah anda merokok No
Apa anda merokok
1.
Ya, bila ya sejak kapan... : Tidak Jumlah
2.
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
6. bagaimana hubungan anak dengan orang tua No 1. 2. 3 4
Hubungan dengan org tua Harmonis /akrap Biasa-biasa saja Tidak harmonis Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
7. apa yang dilakukan org tua jika ada permasalahan dengan orang tua No 1. 2. 3 4
Yang dilakukan org tua di rumah Memarahi remaja Mendiamkan masalah Mengajak remaja berdiskusi Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
8. apakah ada organisasi di wilayah anda No
Organisasi
1.
Jika ada : remja mesjid, perkumpulan pemuda, perkumpulan olah raga Tidak Jumlah
2.
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
9. jika ada apa organisasi remaja masih aktif No 1. 2.
Kegiatan masih aktif
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
Ya Tidak Jumlah
10. jika ya, apakah anda ikut dalam organisasi No 1. 2.
Ikut Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
Ya Tidak Jumlah
11. jika tidak aktif lagi apakah perlu di bentuk lagi No 1. 2.
Apakah perlu di bentuk lagi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
12. apakah anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas No 1. 2.
Informasi tentang kesehatan Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
13. tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi No 1. 2.
Pengetahuan Yang mendata kesehatan reproduksi eddi jemi Sri Ya jelaskan Tidak Jumlah
% Yeni
Marina
Reny
Total
14. bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas No
1. 2. 3 4
Tanggapan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marin a
Reny
Total
Biasa malu Tahu Tertarik Jumlah
15. menurut anda apakah akibat dari seks bebas, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Akibat dari seks bebas Hamil di luar nikah Aids Penyakit kelamin Dan lain-lain sebutkan Pengangguran Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
XII. Data lanjut usia 55 tahun. 1. tinggi badan No 1. 2. 3
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
4 5 Jumlah 2. berat badan No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 3, status perkawinan No
Status perkawinan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Yeni
Mari na
Yeni
Marina
Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 4. alamat No
Alamat
Yang mendata eddi jem Sri i
% Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 5. pendidikan No 1. 2. 3 4 5
pendidikan Sd tidak tamat Tamat sd Slta Tamat Sltp Tamap slta Akademi
Yang mendata eddi jemi Sri
% Reny
Total
perguruan tinggi Jumlah 6. pekerjaan No
pekerjaan
1. 2. 3 4 5 6
Pns/tni/polri Buruh Wiraswasta Bertani Pensiunan Tidak ada Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
7. penyakit yang pernah di derita lansia jawaban boleh lebih dari satu No 1. 2. 3 4 5 6
Penyakit yang prnah di derita Tidak ada Darah tinggi Jantung Kencing manis Rematik Sesak nafas Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
Yeni
Marina
Reny
Total
8. sejak kapan penyakit itu di derita No 1. 2. 3 4
Lama Penyakit yang di derita 1 bulan-1 tahun Lebih dari 1 tahun-3 tahun Lebih dari 3 tahun-5 tahun Lebih dari 5 tahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
%
9. apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3
Tindakan yang dilakukan Berobat ke puskesmas Berobat ke dukun Minum obt
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
4
tradisional Di biarkan saja Jumlah
10. penyakit apa yang di alami lansia sekarang No 1. 2. 3 4 5 6
Penyakit sekarang
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
Demam Darah tinggi Sesak nafas Rematik Tidak ada Lain-lain sebutkan Jumlah
11. tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut No 1. 2. 3 4
Tindakan yang dilakukan Minum obat tradisional Berobat ke pelayanan kesehatan Berobat ke dukunm Di biarkan saja Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
12. apakah bapak ibu melakukan pemeriksaan secara rutin No 1. 2.
Pemeriksaan secara rutin Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
13. jika ya berapa x No 1. 2. 3 4
Berapa x 1x sebulan 1x 6 bulan 1x 3 bulan 1x setahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
14. jika tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan lansia, jawaban boleh lebih dari 1 No
Kegiatan lansia
1. 2.
Duduk-duduk Mengasuh cucu
3
Kegiatan rumah tangga Membaca/menont on tv Lain-lain sebutkan Jumlah
4 5
Yang mendata Eddi Jemi sri
% yeni
marina
reni
total
15. kegiatan apa yang dilakukan ;lansia untuk menjaga kesehatan No 1. 2. 3 4
Kegiatan menjaga kesehatan Jalan pagi Senam pagi Kegiatan rumah tangga Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi Jemi sri
% yeni
marina
reny
total
16. kegiatan apa saja yang lansia lakukan No 1.
Kegiatan yang dilakukan kegiatan Pengurus rt/rw
2.
Pengurus masjid
3 4
Pengajian/wirid Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
17. apakah lansia pernah mendengar tentang posyandu lansia No
Posyandu lansia
1. 2.
Pernah Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
18. dari mana lansia tau tentang posyandu lansia No 1. 2. 3 4
Tentang posyandu Yang mendata lansia eddi jemi sri Tetangga Tv/radio Petugas kesehatan Lain-lain sebutkan Jumlah
% yeni
marina
reni
total
19. menurut bapak /ibu apakah ada posyandu lansia dekat di sekitar anda No
Tempat posyandu lansia
1.
Ada
2.
Tidak ada Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
20. jika ada, pernahkah anda mngikuti pisyandu lansia No 1. 2. 3 4
Mengikuti posyandu lansia Pernah Jarang Kadang-kadang Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
21. jika tidak ada posyandu lansia, apakah bapak/ibu perlu dibentuk posyandu lansia No 1. 2.
Ingin membentuk posyandu lansia Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
22. jika ya, kegiatan apa saja yang bapak /ibu inginkan pada posyandu lansia, jawaban boleh lebih dari 1 No
Kegiatan di posyandu lansia
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
1.
Pemeriksan kesehatan dan pengobatan
2. 3
Senam lansia Konsultasi kesehatan Lain-lain sebutkan Jumlah
4
23. apakah bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia No 1. 2.
mengikuti senam lansia Pernah, sebutkan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
tidak Jumlah
Pertanyaan merokok untuk seluruh anggota 1. apakah ada anggota keluarga serumah merokok No 1. 2.
Yang merokok Ya Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
2. jika ya siapa No 1. 2. 3
Siapa yang merokok 1 anggota keluarga 2 anggota keluarga Lebih dari 2 anggota keluarga Jumlah
3, jika ya siapa saja , sebutkan...... No 1. 2.
Yang merokok
Kk Yang di data 1 2 3 4
3 4 5 Jumlah 4, dimana biasanya merokok No 1. 2.
Tempat merokok Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
8
9
10
11
12
13
14
15
9
10
11
12
13
14
15
KUISONER TB PARU DATA KHUSUS 1. apakah akhir-akhir ini (nama) batuk No 1. 2. 3.
Batuk
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
Ya, <2 minggu Ya, >2 minggu Tidak Jumlah
2. jika ya apakah batuk tersebut disertai gejala. Jawaban lebih dri 1 No
Gejala
1. 2.
Dahak Dahak bercampur darah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
3 4 5 6 7 8
Demam Nyeri dada Berkeringat malam hari Nafsu makan menurun Berat badan menurun Sesak nafas Jumlah
3. apakah (nama) pernah di diagnosa tb paru oleh tenaga kerja kesehatan No 1. 2. 3
Pernah di diagnosis Ya, dalam 1 tahun terakhir Ya,>1 tahun Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
4. apakah (nama) mendapat obat anti tb No 1. 2.
Mendapat obat Ya Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5. apakah (nama) pernah melakukan imunisasi bgc No
Pernah Kk Yang di data melakukan 1 2 3 4 imunisasi 1. Tidak ada bekas 2. Ya ada bekas Jumlah Pengetahuan 1. apa penyebab dari tb paru No 1. 2.
Penyebab tb paru Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
: : : : : : : : :
1. Distribusi penduduk berdasarkan umur No . 1 2 3 4 5 6 7
Umur
Yang mendata AY RL BV
% Total
0 – 1 tahun 2 – 5 tahun 6 – 12 tahun 13–21 tahun 22-35 tahun 36-54 tahun > 55 tahun Jumlah
2. Distribusi jenis kelamin No 1. 2.
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
3. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikan No
Pendidikan
1.
Belum sekolah Tk SD SMP/SLTP SMA/SLTA
2. 3. 4. 5.
Yang mendata AY RL BV
% Total
6. 7. 8.
9.
DIII S1 Putus sekolah : -SD -SMP -SMA -PT Tidak sekolah Jumlah
4. Distribusi penduduk berdasarkan pekerjaan No Pekerjaan Yang mendata AY RL Total 1. PNS/TNI/ POLRI 2. Wiraswasta 3. Petani 4. Buruh 5. Pegawai swasta 6. Pensiun 7. Tidak bekerja 8. Ibu rumah tangga 9. Belum bekerja 10. Pelajar 11. Honor Jumlah
%
5. Distribusi penduduk berdasarkan agama No 1. 2. 3. 4. 5.
Agama Yang mendata yang di anut AY RL BV Islam Kristen Hindu Budha Kepercayaa n Jumlah
II. Data Status Kesehatan
% Total
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok No Anggota Yang mendata keluarga yg AY RL BV Total merokok 1. 2.
%
Ada Tidak Jumlah
2. Jika ada siapa No 1. 2. 3. 4. 5.
Yang merokok Ayah Remaja Anak ibu Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL RL
% Total
3. Jika ada, dimanakah merokoknya No 1. 2.
Tempat merokok Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Yang mendata AY RL BL
% Total
4. Berapa batang rata-rata rokok dihabiskan dalam seminggu No 1. 2. 3.
Rokok yang dihabiskan Kurang dari 12-16 batang 12-16 batang Lebih dari 12-16 batang Jumlah
Yang mendata AY RL BV
%
5. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir
No 1. 2.
Ada Keluarga yg meninggal Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
Yang mendata AY RL BV
Total
6. Bila ada siapa No 1. 2. 3. 4. 5.
Yang meninggal Bayi Balita Ibu hamil Ibu nifas Lain-lain Jumlah
%
7. Penyebabnya sebutkan 8. Jika ada keluarga yang sakit biasanya di bawak No 1. 2. 3.
Tempat berobat Pelayanan kesehatan pengobatan alternatif Dukun Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
9. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawak ke pelayanan kesehatan, alasannya apa No
1. 2.
3. 4.
Alasan tidak dibawak ke pelayanan kesehatan Biaya Jarak pelayann kesehatan yang jauh Malas Lain-lain sebutkan
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah III. Data Ekonomi 1. Pendapatan keluarga/bulan No Pendapatan Yang mendata keluarga Eddi Jemi Sri 1. Kurang dari ump 2. Lebih daru ump Jumlah
% Yeni
Marina
2. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan No
Total pengeluaran
1.
Kurang dari 750.000 Rp.750.000 – 500.000 Lebih dari 1.500.000 Jumlah
2. 3.
Yang mendata AY
RL
% BV
Total
3. Apakah keluarga menabung No 1. 2.
Apa keluarga menabung Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
4. Jika tidak apa alasanya No 1. 2.
Alasan tidak menabung Penghasilan tidak mencukupi Kebutuhan keluarga
AY
Yang mendata RL BV Total
%
Reny
Total
3. 4.
yang banyak Tidak terbiasa menabung Lainsebutkan Jumlah
5. Apakah ada dana khusus untuk berobat No 1. 2.
Adakah ada Yang mendata dana khusus AY RL BV berobat Ada Tidak Jumlah
% Total
6. Jika ada dalam bentuk apa No 1. 2. 3. 4. 5.
Jasa pelayanan kesehatan Askes Tabungan pribadi Jamsostek Dana sehat Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
IV. Data Kesehatan Lingkungan 1. Apakah cahaya matahari dapat masuk langsung kerumah No 1. 2.
Pencahayaa n masuk Ya Tidak Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
2. Ventilasi setiap ruangan No
Ventilasi
Yang mendata AY RL BV
% Total
1.
2.
Ya : Kamar tidur Ruang tamu Dapur Kamar mandi Tidak : Kamar tidur Ruang tamu Dapur Kamar mandi Jumlah
3. Apakah jendela di buka setiap hari No 1. 2.
Jendela di buka Ya Tidak Jumlah
Yang mendata Eddi Jemi Sri
% Total
4. Sumber air yang digunakan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Sumber air
Yang mendata AY RL BV
% Total
Sumur gali dengan cincin Sumur tadah hujan Sumur gali tanpa cincin Pdam Air sungai Sumur bor Air isi ulang Jumlah
5. Jarak sumber air dengan septi tank No 1. 2.
Jarak sumber air Kurang dari 10 meter Lebih dari 10 meter
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah 6. Bagaimana keadaan airnya, jawaban boleh lebih dari 1 No
Keadaan air
1. 2. 3. 4.
Berbau Berasa Bewarna Tidak berbau, berwarna, dan berasa Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
7. Tempat penampungan air No 1. 2.
Tempat penampung an air Terbuka Tertutup Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
8. Tempat penampungan air dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Penampung an air dibersihkan 1x seminggu 2x seminggu Tidak pernah Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
9. Berapa kali bak mandi dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Bak mandi dibersihkan 1x seminggu 2x seminggu Tidak pernah Lain-lain
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah 10. Jenis wc yang digunakan No
Jenis wc
1.
Wc menggunak an septi tank Di alirkan ke sungai Cemplung Lain-lain Jumlah
2. 3. 4.
Yang mendata AY RL BV
% Total
11. Tinja dialirkan kemana No 1. 2. 3. 4.
Aliran tinja
Yang mendata AY RL BV
% Total
Ke sungai Septi tank Ke kolam Lain-lain Jumlah
12. Berapa x bapak/ibu membersihkan wc No 1. 2. 3. 4.
Membersih kan wc 1x sehari 2x seminggu 1x seminggu Tidak pernah dibersihkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
13. Pengolahan sampah rumah tangga No 1.
2.
Pengolahan sampah Dibakardib uang ke tanah kosong Di angkut
Yang mendata AY RL BV
% Total
3. 4. 5. 6.
petugas kebersihan Di buang ke kebun Dibuang ke sungai Dibuang ke kolam Dibuang ke lubang sampah Jumlah
13. Berapa x petugas sampah mengangkut sampah No 1. 2. 3. 4.
Pengangkut an sampah 1xseminggu 2x seminggu 3x seminggu 4x seminggu Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
14. Kondisi tempat pembuangan sampah No 1. 2.
Tempat pembuanga n sampah Terbuka Tertutup Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
15. Jika ada kaleng bekas dan barang bekas biasanya di di No 1. 2. 3. 4.
Pemanfaata an barang bekas Di timbun Di manfaatkan Di buang sembaranga n Di biarkan saja Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
16. Apakah ada kegiatan gotong royong di daerah ibu No 1. 2.
Kegiatan gotong royong Ada Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
17. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir No
1. 2.
Kegiataatan gotong royong 6 bulan terakhir Kurang dari 3 kali Lebih dari 3 kali Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
18. Sarana pembuangan air limbah spal rimah tangga. No 1. 2. 3. 4. 5.
Pembuanga n limbah Got/roy Sungai Tidak ada kolam Kekebun Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
19. Keadaan pembuangan air limbah No
Keadaan air
1.
Terbuka mengalir Tertutup mengalir Tidak ada got Terbuka tergenang Tertutup tergenang Tidak berpungsi
2. 3. 4. 5. 6.
Yang mendata AY RL BV
% Total
Jumlah
20. Berapa x sarana pembuangan air limbah di bersihkan No 1. 2. 3. 4. 5.
Pembuanga n air limbah dibersihkan 1x seminggu 1x sebulan Bila tersumbat Tidak pernah Lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
21. Apakah ada pekarangan rumah No 1. 2.
Ada pekarngan rumah Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
22. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan rumah No
1. 2. 3. 4. 5.
Pemanfaata n pekarangan rumah Ditanami tanaman obat-obatan Ditanami bunga Ditanami pohon pelindung Dibiarkan saja Dibuat kandang ternak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
23. Hewan peliharaan No 1. 2.
Memiliki hewan peliharaan Ya, sebutkan Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
24. Kandang hewan peliharaan No 1. 2.
Kandang hewan peliharaan Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
25. Jika ya, berapa x dibersihkan No 1. 2. 3. 4.
Kandang dibersihkan 1x sehari 1x seminggu Bila terlihat kotor Tidak prnah dibersihkan Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
26. Dimana kotoran ternak dibuang No 1. 2. 3. 4.
Kotoran ternak dibuang Dikolanm/s ungai Di timbun Dijadikan pupuk Dibiarkan saja Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
27. Berapa meter jarak kandang dengan rumah No
Jarak
Yang mendata
%
1. 2. 3.
4.
kandang 1-3 meter 5-10 meter Hanya berbatasan dengan dinding rumah Lain-lain sebutkan Jumlah
AY
RL
BV
Total
28. Apakah memiliki kolam No 1. 2.
Memiliki kolam Ada Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
29. Jika ada, apakah kolam tersebut di isi dengan ikan No 1. 2.
Kolam di isi Yang mendata dengan AY RL BV sikan Ya Tidak Jumlah
% Total
30. Jika kolam tidak di isi ikan berapa x kolam di bersihkan No 1. 2. 3. 4.
Kolam dibersihkan 1x seminggu 1x sebulan 1x 6 bulan Tidak pernah Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
31. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di dusun ini No 1.
Kader Perlu
Yang mendata AY RL BV
% Total
2.
Tidak perlu Jumlah
32. jika perli apakah bapak/ibu bersedia mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan tsb No 1. 2.
Kesediaan mengikuti kader Bersedia Tidak bersedia Jumlah
Yang mendata AY RL BV
% Total
V. Data ibu hamil 1. tinggi badan ibu........................................ No 1. 2.
Tinggi badan Lebih dari 145 cm
Yang mendata AY RL BV
% Total
Kurang dari 145 cm Jumlah
2. berat badan ibu sebelum hamil....................... No 1. 2. 3
Berat badan sebelum hamil 45 kg 50 kg >55 kg Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
reny
3. berat badan ibu saat ini................................. No 1. 2.
Berat bdan saat ini Naik Turun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% total
4. lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil.................. No 1. 2.
Lama menetap di daerah ini 1 tahun 2 tahun
Yang mendata Eddi jemi sri
% total
Total
3 4
3 tahun Lain-lain Jumlah
5. usia kehamilan ibu saat ini.................... No 1. 2. 3 4
Usia kehamilan
Yang mendata eddi Jemi sri
% Total
1-3 bulan 4-6 bulan 7-9 bulan Lain-lain Jumlah
6. saat ini kehamilan ke berapa No 1. 2. 3 4
Kehamilan ke berapa Pertama Kedua Ketiga Lain-lain Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% total
7. berapa jumlah anak ibu yang hidup No 1. 2. 3 4
Jumlah anak yang hidup Satu Dua Tiga Dan lain-lain Jumlah
Yang mendata AY RL BV Total
%
8. apakah ibu pernah mengalami kegugurn No
Mengalami Yang mendata keguguran AY RL BV Total 1. Pernah 2. Tidak pernah Jumlah 9. jika pernah berapa x ibu mengalami ke guguran No
keguguran
1. 2.
1x Lebih dari 1 x Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
%
10. berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya No
Jarak kehamilan
1. 2. 3
< 2 tahun 2 tahun >2 tahun Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
11. pada kelahiran anak sebelumnya persalinan di tolong oleh siapa No
Persalinan
1. 2.
Dukun beranak Pelayanan kesehatan (dokter,budan) Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
12. apakah ibu pernah mengalami masalah pda kehamilan sebelumnya No 1. 2.
Pernah mengalami kehabilan sebelumnya Ya Tidak Jumlah
Yang mendata AY RL BV total
%
13. jika ya, apa masalah yang dialami kehamiolan sebelumnya No
Masalah kehamilan
1.
Tekanan darah tinggi Sembab dan bengkak pada kaki Mual dan muntah berlebihan Anemia Lain-lain sebutkan Tidak ada masalah Jumlah
2. 3 4 5 6
Yang mendata AY RL BV total
%
14. apakah ibu pernah mengalami masalah pada persalinan sebelumny No
Masalah persalinan
1.
Ya
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
2.
Tidak Jumlah
15. jika ya, apa masalah yang dialami pada persalinan sebelumnya No 1. 2. 3 4 5
Masalah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
perdarahan Persalinan yang lama Letak sunsang Lain –lain sebutkan Tidak ada Jumlah
16. Apakah kehamilan saat ini di rencanakan No
Rencana kehamilan
1. 2.
Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
17. apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang No 1. 2. 3 4 5
Keluhan kehamilan sekarang Mual dan muntah berlebihan Perdarahan Tidak ada nafsu makan Sering pusing Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
18. selama kehamilan saat ini penyakit apa yang ibu derita No
Penyakit yang di derita
1. 2. 3 4 5
Drah tinggi Anemia Kencing manis Asma Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi
jemi
sri
% Yeni
marina
reny
Total
19. berapa x ibu memeriksakan kehamilan No
1. 2. 3 4
Memeriksakan kehamilan
Yang mendata eddi Jem sri i
% yeni
marina
reny
Total
3 bulan prtama 3 bulan ke 2 Tiga bulan ke 3 Tidak sama sekali Jumlah
20. dimana ibu memeriksakan kehamilan No 1. 2. 3
Tempat memriksa kehamian Pelayanan kesehatan Dukun terlatih Dukun Jumlah
Yang mendata eddi Jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
21. jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu No 1. 2. 3 4
Alasan tidak memeriksakan kehamilan Tidak merasakan adanya masalah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Malas Tidak ada waktu Lain-lain sebutkan Jumlah
22. apakah ibu sedah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA) warna pink No 1. 2.
Meniliki krtu kia
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Sudah Belum Jumlah
23. apakah ibu pernah meriksakan kadar hb selam kehamilan No 1. 2.
Periksa hb Ya berapa nilai hb Tidak
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Jumlah 24. apakah ibu ada minum pil penambah darah selama hamil No 1. 2. 3 4
Minum pil penambah darah Ya, diminum secara rutin 1x sehari
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina
reny
Total
Ya, kadang-kadang Ya, tidak minum Tidak mendapatkan pil penambah darah Jumlah
25. bagaimana komposisi makanan ibu sehari hari No 1. 2. 3 4
Makanan sehari-hari
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina
reny
Total
marina
reny
Total
Nasi dan sayur Nasi, sayur, dan lauk Nasi dan lauk Nasi, syur, buah dan susu Jumlah
26. apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil No 1. 2.
Imunisasi TT
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Ya, berapa x Tidak alasan Jumlah
27. dimana ibu merencanakan untuk melahirkan No
Rencana melahirkan
1. 2. 3
Pelayanan kesehatan Dukun terlatih Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
28. apakah ibu berencana memeakai KB setelah mehairkan No 1. 2.
Rencana memakai kb Ya Tidak, alasan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Jumlah 29. bila ya, jeni kb apa yang ibu rencanakan No 1. 2. 3 4 5.
Keadaan air
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
Suntik Sepiral(iud) Pil MOWIMOP Lain-lain sebutkan Jumlah
VI. Data ibu nebyusui 1. apakah ibu menyusui bayi ibu No
Menyusui bayi
1. 2.
Ya Tidak
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
2. sejak kapan ibu mulai memberikan asi kepada bayi No 1. 2. 3
Mulai memberikan asi Segera setelah bayi lahir Setelah asi banyak keluar Tidak ingat Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
Total
reny
total
3. apakah asi yang pertama x keluar langsung ibu berikan pada bayi No 1. 2.
Memberikan asi pertama x Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
4. jika tidak, apa alasanya No 1. 2. 3
Alasan tidak memberi asi Karna berwarna kuning Asi tersebut sudah basi Sudah kebiasaan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
Jumlah 5. berapa x ibu menyusui bayi dalam sehari semalam No 1. 2. 3
Berapa x ibu menyusui bayi 3-5 x Sebanyak yang diinginkan bayi Setiap x bayi menangis Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
6. sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi No 1. 2. 3 4
Berencana menyusui bayi sapai Umur 4 bulan 6 bulan 1 tahun 2 tahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
7. menurut ibu apa yang dimaksud asi eklusif No 1. 2.
3
Menurut ibu apa itu Yang mendata asi eklusif eddi jemi sri Bayi hanya diberi asi saja sampai umur 6 bulan Menyusui dan memberi susu formula sampai 2 tahun Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan Jumlah
% yeni
marina reny
total
8. apakah ibu berencana memberikan asi eklusif pada bayi ibu No 1. 2.
Rencana memberikan asi Ya, Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
9. apakah ibu ada masalah dalam menyusui
% yeni
marina reny
total
No 1. 2.
Apakah ada Masalah menyusui Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
10. jika ya, apa sebebnhya jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Sebab tidak menyusui Asi sedikit Puting susu terbenam Puting susu lecet Adanya penyakit pada payu dara Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina reny
total
11. apa yang ibu lakukan untuk memperbanyak asi No 1. 2.
3 4
Yang dilakukan untuk memperbanyak asi Menguruit payu dara Meminum obat tradisional, seperti daun katu,jantung pisng Meminumair tajin Tidak mengkonsumsi apaapa Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
12. bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu No 1. 2. 3 4
Cara mngatasi masalah menyusui Konsultasi kepelayanan kesehatan Minum obat tradisional Dibisrkan saja Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
13. apakah sebelum menyusukan bayi ibu membersihkan payu dara
reny
total
No 1. 2.
Membersihkan payu dara Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
14. jika ya, bagaimana cara ibu menbersihkan payudara ibu No 1. 2. 3 4 5
Cara membersihkan payudara ibu Dengan menggunakan air hangat Menggunakan baby oil Menggunakan air biasa Dilap dengan kain basah Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
15. menurut ibu bagaimana cara ibu menyusui yang baik dan benar No 1. 2.
3
Cara menyusui bayi Yang mendata yang baik dan benar eddi jemi sri Sambil brbaring Ibu menyusui bayi dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel ke perut ibu sambil memandang bayi Sesuka hati Jumlah
% yeni
marina reny
total
16. setelah di susui sebaiknya bayi No 1. 2. 3
Setelah bayi menyusui sebaiknya bayi Ditidurkan Di sendawakan Di timang-timang Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
17. bagaimana cara menyendawakan bayi yang benar No
Cara menyendawakan
Yang mendata
%
1. 2.
3 4
bayi yank benar Menepuk punggung bayi Meletakan bayi dipundak ibu sambil menepuk punggung bayi Membiarkan bayi sendawa sendiri Tidak berbau, berwarna, dan berasa Jumlah
eddi jemi
sri
yeni
marina reny
total
VII. Data keluarga berencana 1. apakah ibu/bapak menggunakan alat kb No 1. 2.
Menggunakan alat kb
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
marina reny
total
Ya Tidak Jumlah
2. jika ya, jenis kb yang di gunakan No 1. 2. 3 4 5 6
Jenis kb
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina reny
total
Suntik Sepiral Pil Kondom Implan Mop/mow Jumlah
3. jika tidak berkb apa alasan ibu No 1. 2. 3 4
Alasan tidak berkb
Yang mendata eddi jemi sri
Dilarang suami/istri jelaskan Tidak cocok dengan alat kb Ingin mendapatkan anak lgi Lain-lain sebutkan Jumlah
4. sudah berapa lama ibu/bapak menggunakan kb
% yeni
marina reny
total
No
Berapa lama menggunakan kb
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 5. menurut ibu/bapak apa manfaaat dari kb No
Manfaat kb
1.
Ubtuk menjarangkan kehamilan Menbatasi jumlh anak Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi Lain- lain sebutkan Jumlah
2. 3 4
Yang mendata eddi jemi sri
% Yeni
marina
reny total
6. apa keluhan ibu selama menggunakan alat kb No 1. 2. 3 4 5 6
Keluhan menggunakan kb Haid tidak teratur Pusing Keputihan Pendarahan Perubahan berat badan Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reny
total
7. menurut ibu/bapak apa efek samping memakai alat kb No
Efek dari kb
1. 2. 3 4 5 6
kegemukan Keputihan pendarahan Flek hitam pada wajah Mengurang kesyburn Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
8. dimana ibu memperoleh pelayanan kb
% yeni
marina
Reny
total
No 1. 2. 3 4 5
Memperoleh pelayanan kb Rumah sakit Puskesmas Peraktek dokter Peraktek bidan Lain-lain Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
VIII. Data bayi 0-12 bulan 1. berat badan saat ini No
Berat badan saat ini
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. panjang badan saat ini No
Panjang badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. BB lahir No
BB lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 4. PB lahir No 1. 2. 3 4
PB lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Jumlah 5. apakah bayi ibu mendapatkan asi eklusif No 1. 2.
Mendapatkan asi ekslusif Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
6. jika tidak, apakah alasanya No
Alasan jika tidak
1. 2.
Prodiksi asi kurang Bayi tidak mau di susui Ibu bekerja Menjaga kecantikan payudara Ibu sakit Jumlah
3 4 5
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
7. apakah ibu memberikan makana tambahan pendamping asi No 1. 2.
Memberikan Makanan pendamping Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
8. umur berapa bayi di beri makanan tambahan makanan pendamping No 1. 2.
umur diberimakanan pendamping Kurang dari 6 bulan Lebih dari 6 bulan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
9. jenis makanan tambahan untuk bayi No 1. 2. 3 4
Jenis makanan Susu formula Bubur instan ( promina,sun,milna) Nasi biasa Nasi tm
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Lain- lain sebutkan 10. jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikanya No 1. 2. 3
Cara memberikan susu formula Dengan botol Dengan gelas Dengan sendok Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
11. bagaimana cara membersihkan botol jika menggunakan botol No 1. 2. 3
Cara membersihkan Yang mendata botol eddi jemi sri Dicuci dengan di rebus Di rendam air panas Di cuci saja Jumlah
% yeni
marina Reny
total
12. apakah bayi ibu mempunyai kms No
Punya kms
1. 2.
Ya Tidak
Yang mendata eddi jemi
%
sri
yeni
marina
Reny
total
Yang mendata eddi jemi sri
yeni
marina Reny
total
Jumlah 13. jika ya, kartu kms warna apa No 1. 2. 3
Warna kartu kms
%
Merah Kuning Hijau Jumlah
14. apakah bayi ibu di bawa ke posyandu untuk di timbang berat badan No 1. 2.
Di timbang berat badan Ya Tidak Jumlah
15. jika tidak apa alasanya...
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
16. imunisasi apa saja yang di dapat anak ibu No
imunisasi
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 17. bila tidak mendapatkan imunisasi apa alasanya No
Alasan tidak imunisasi
1. 2. 3 4
Tidak sakit Sedang sakit Tidak sempat Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
18. apakah bayi ibu prnah sakit No 1. 2.
Bayi prnah sakit
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Ya , sebutkan Tidak Jumlah
19. bila bayi sakit dibawa berobat ke mana? No
Tempat berobat
1. 2. 3
Pelayanan kesehatan Pengobatab alternatif Dukun Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
20. pada saat ini bayi ibu sudah bisa melakukan apa No
Yang bisa dilakukan
1. 2. 3 4 Jumlah IX. Data balita 1-5 tahun
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. berat badan saat ini No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. tinggi badan saat ini No
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. berat badan saat lahir No
Bb saat lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 4. panjang bandan saat lahir No
Pb saat lahir
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 5. siapa yang membantu persalinan ibu saat melahirkan No
Membantu persalinan
1. 2. 3 4
Bidan Praktek dokter Dukun Lain-lain sebutkan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Jumlah 6. apakah balita ibu mendapatkan asi eklusif No 1. 2.
Mendapatkan asi ekslusif Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
yeni
marina Reny
total
7. apaskah balita ibu mendapatkan kms No 1. 2.
Mendapat kms
Yang mendata eddi jemi sri
%
Ya Tidak Jumlah
8. berdasarkan kms berat badan anak ibu berada di garis apa No 1. 2. 3
Warna Garis kms
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Kuning Hijau Bawah garis merah Jumlah
9. apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan No 1. 2. 3
Penimbangan berat badan Kadang-kadang Rutin Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
10. jik ya, dimana ibu menimbang balita ibu No 1. 2. 3 4
Tempat penimbangan balita Posyandu Puskesmas/pustu Peraktek dokter Praktek bidan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
11. berapa x anak ibu makan dalam sehari
% yeni
marina Reny
total
No
Makanan dalan sehari
1. 2. 3
1x sehari 2x sehari 3xsehari Jumlah
Yang mendata eddi jemi
sri
% yeni
marina Reny
total
12. berapa banya porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan No
Makanan yang Yang mendata dihabiskan eddi jemi sri yeni 1. < 1 pirinf makan 2. 1 piring makan 3 >1 piring makan Jumlah 13. jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari-hari No 1. 2. 3 4
Jenis makanan yang diberikan Nasi+sayur+lauk pauk Nasi+sayur Nasi dengan lauk pauk Nasi+sayur+lauk pauk+susu Lain-lain sebutkan Jumlab
Yang mendata eddi jemi sri
% marina Reny
total
marina Reny
total
% yeni
14. apakah ibu memberikan susu pada anak ibu No 1. 2. 3
Memberikan susu
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
Ya (selalu) Kdang-kadang (juka ada) Tidak prnah Jumlah
15. apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan No
Memberikan vitamin
1.
Ya, sebutkan (vitamin A, yudium)
2.
Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
16. apakah anak ibu masih mendapatkan asi
% yeni
marina Reny
total
No 1. 2.
Masih mendapatkan asi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
marina Reny
total
17. berapa x anak balita menggosok gigi dalam sehari No 1. 2. 3 4
Balita menggosok gigi
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
1x Lebih dari 2x 2x Tidak pernah Jumlah
18. bila anak ibu sakit, biasanya dibawa berobat kemana No 1. 2. 3
Tempat berobat
Yang mendata eddi jemi sri
% Yeni marina Reny
total
Pelayanan kesehatan Dukun kampung Lain-lain sebutkan Jumlah
19. berhubungan dengan tingkat kepandaian apa yng sudah dapat dilakukan pada balita No
Yang bisa di lakukan balita
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 20. menurut ibu bagaimana aktifitas anak ibu sehari-hari No 1. 2. 3
Aktifitas anak seharihari Sangat aktif Cukup aktif Tidak aktif atau pendiam Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
21. bagaimana kondisi gizi anak ibu
% yeni
marina Reny
total
No 1. 2.
3 4
Kondisi anak ibu
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
Rambut mudah rontok atau mudah dicabut, warna pirang Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemah dan lesu, tidak bersemangat Anak kurus, perut buncit, muka sembab Tidak ada yang benar Jumlah
22. apakah anak ibu prnah menderita sakit dalam satu bulan terakhir ini No 1. 2.
Menderita sakit
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
Jika ya, sebutkan Tidak pernah Jumlah
X. Data anak sekolah 6-12 tahun 1. tinggi badan No
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 2. berat badan No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
1. 2. 3 4 Jumlah 3. berapa x anak ibu makan dalam sehari No 1.
Makan dalam sehari 1x
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni Marina
Reny
total
2. 3
2x 3x Jumlah
4. seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan No 1. 2. 3
Keadaan air
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
Marina
Reny
total
1 piring Lebih dari 1 piring Kurang dari 1 piring Jumlah
5. jenis makan apa yang biasa diberi sehatri-hari No 1. 2. 3 4
Jenis makanan
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
Nasi+sayur+lauk pauk Nasi +sayu Nasi+lauk pauk Nasi+sayur+lauk pauk+susu Lain-lain sebutkan Jumlah
6. apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan No 1. 2.
Memberikan suplemen atau vitamin Ya, Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
Reny
total
7. apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi No 1. 2.
Ada masalah dengan gigi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
8. berapa x anak ibu menggosok gigi dalam sehari No 1.
Menggosok gigi 1x
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
total
2. 3 4
2x Lebih dari 2x Tidak pernah Jumlah
9. apakah anak ibu prnah meriksakan gigi ke pelayanan kesehatan No 1. 2.
Prnah merksakkan gigi Pernah, berapa x Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
total
10. apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar No 1. 2.
Gangguan belajar
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
total
Ya Tidak Jumlah
11. kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah No 1. 2. 3 4 5 6
Kegiatan diluar waktu sekolah Bermain Menonton tv Lain-lain, sebutkan Mengaji lestambahan Tambahan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
12. apakah anak ibu suka jajan diluar rumah No 1. 2.
Suka jajan di luar
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
Ya, sebutkan Tidak Jumlah
13. apakah anak ibu minum susu No 1. 2. 3
Minum susu Selalu Kadang-kadang Jarang
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
4
Tidak pernah Jumlah
14. apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam satu bulan terakhir No 1. 2.
Pernah sakit satu bulan terakhir Jika ya sebutkan Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
XI. Data remaja 13-21 tahun 1. apa kegiatan yang anda lakukan saat ini No 1. 2. 3 4 5
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
% Reny
Total
Reny
Total
Sekolah Sekolah sambil kerja Bekerja Kursus Pengangguran Jumlah
2. apa yang anda lakukan saat waktu luang No 1. 2. 3 4 5 6
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri yeni Marina
%
Kumpol dengan teman Nonton tv Ikut olahraga Organisasi Kursus Lain-lain sebutkan Jumlah
3. bila anda ,mendapatkan suatu masalah apa yang anda lakukan No 1. 2. 3 4 5
Yang dilakukan jika mendapat masalah Bercerita kepada orang lain atau keluarga Diam Marah Menggunakan napza Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni Marina
Reny
Total
4. menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan narkoba No 1. 2. 3 4 5
Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny Total
Coba-coba Mengatasi masalah Ingin dianggap orang hebat Pengaruh lingkungan atau teman Lain-lain sebutkan Jumlah
Menurut anda, apa efek samping narkoba, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Efek samping narkoba Sukar tidur Malas melakukan aktivitas Kehilangan nafsu makan Menambah semangat Mudah marah Tidak tahu
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
5. apakah anda merokok No
Apa anda merokok
1.
Ya, bila ya sejak kapan... : Tidak Jumlah
2.
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
6. bagaimana hubungan anak dengan orang tua No 1. 2. 3 4
Hubungan dengan org tua Harmonis /akrap Biasa-biasa saja Tidak harmonis Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
7. apa yang dilakukan org tua jika ada permasalahan dengan orang tua No 1. 2. 3 4
Yang dilakukan org tua di rumah Memarahi remaja Mendiamkan masalah Mengajak remaja berdiskusi Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
8. apakah ada organisasi di wilayah anda No
Organisasi
1.
Jika ada : remja mesjid, perkumpulan pemuda, perkumpulan olah raga Tidak Jumlah
2.
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
9. jika ada apa organisasi remaja masih aktif No 1. 2.
Kegiatan masih aktif
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
Ya Tidak Jumlah
10. jika ya, apakah anda ikut dalam organisasi No 1. 2.
Ikut Kegiatan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
Ya Tidak Jumlah
11. jika tidak aktif lagi apakah perlu di bentuk lagi No 1. 2.
Apakah perlu di bentuk lagi Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
12. apakah anda mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi dan seks bebas No 1. 2.
Informasi tentang kesehatan Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% yeni
Marina
Reny
Total
13. tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi No 1. 2.
Pengetahuan Yang mendata kesehatan reproduksi eddi jemi Sri Ya jelaskan Tidak Jumlah
% Yeni
Marina
Reny
Total
14. bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas No
1. 2. 3 4
Tanggapan remaja
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marin a
Reny
Total
Biasa malu Tahu Tertarik Jumlah
15. menurut anda apakah akibat dari seks bebas, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3 4 5
Akibat dari seks bebas Hamil di luar nikah Aids Penyakit kelamin Dan lain-lain sebutkan Pengangguran Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
XII. Data lanjut usia 55 tahun. 1. tinggi badan No 1. 2. 3
Tinggi badan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
4 5 Jumlah 2. berat badan No
Berat badan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 3, status perkawinan No
Status perkawinan
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Yeni
Mari na
Yeni
Marina
Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 4. alamat No
Alamat
Yang mendata eddi jem Sri i
% Reny
Total
1. 2. 3 4 5 Jumlah 5. pendidikan No 1. 2. 3 4 5
pendidikan Sd tidak tamat Tamat sd Slta Tamat Sltp Tamap slta Akademi
Yang mendata eddi jemi Sri
% Reny
Total
perguruan tinggi Jumlah 6. pekerjaan No
pekerjaan
1. 2. 3 4 5 6
Pns/tni/polri Buruh Wiraswasta Bertani Pensiunan Tidak ada Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
7. penyakit yang pernah di derita lansia jawaban boleh lebih dari satu No 1. 2. 3 4 5 6
Penyakit yang prnah di derita Tidak ada Darah tinggi Jantung Kencing manis Rematik Sesak nafas Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
Yeni
Marina
Reny
Total
8. sejak kapan penyakit itu di derita No 1. 2. 3 4
Lama Penyakit yang di derita 1 bulan-1 tahun Lebih dari 1 tahun-3 tahun Lebih dari 3 tahun-5 tahun Lebih dari 5 tahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
%
9. apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi, jawaban boleh lebih dari 1 No 1. 2. 3
Tindakan yang dilakukan Berobat ke puskesmas Berobat ke dukun Minum obt
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
4
tradisional Di biarkan saja Jumlah
10. penyakit apa yang di alami lansia sekarang No 1. 2. 3 4 5 6
Penyakit sekarang
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
Demam Darah tinggi Sesak nafas Rematik Tidak ada Lain-lain sebutkan Jumlah
11. tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut No 1. 2. 3 4
Tindakan yang dilakukan Minum obat tradisional Berobat ke pelayanan kesehatan Berobat ke dukunm Di biarkan saja Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
12. apakah bapak ibu melakukan pemeriksaan secara rutin No 1. 2.
Pemeriksaan secara rutin Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
13. jika ya berapa x No 1. 2. 3 4
Berapa x 1x sebulan 1x 6 bulan 1x 3 bulan 1x setahun Jumlah
Yang mendata eddi jemi Sri
% Yeni
Marina
Reny
Total
14. jika tidak, apa saja kegiatan yang dilakukan lansia, jawaban boleh lebih dari 1 No
Kegiatan lansia
1. 2.
Duduk-duduk Mengasuh cucu
3
Kegiatan rumah tangga Membaca/menont on tv Lain-lain sebutkan Jumlah
4 5
Yang mendata Eddi Jemi sri
% yeni
marina
reni
total
15. kegiatan apa yang dilakukan ;lansia untuk menjaga kesehatan No 1. 2. 3 4
Kegiatan menjaga kesehatan Jalan pagi Senam pagi Kegiatan rumah tangga Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi Jemi sri
% yeni
marina
reny
total
16. kegiatan apa saja yang lansia lakukan No 1.
Kegiatan yang dilakukan kegiatan Pengurus rt/rw
2.
Pengurus masjid
3 4
Pengajian/wirid Lain-lain sebutkan Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
17. apakah lansia pernah mendengar tentang posyandu lansia No
Posyandu lansia
1. 2.
Pernah Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
18. dari mana lansia tau tentang posyandu lansia No 1. 2. 3 4
Tentang posyandu Yang mendata lansia eddi jemi sri Tetangga Tv/radio Petugas kesehatan Lain-lain sebutkan Jumlah
% yeni
marina
reni
total
19. menurut bapak /ibu apakah ada posyandu lansia dekat di sekitar anda No
Tempat posyandu lansia
1.
Ada
2.
Tidak ada Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
20. jika ada, pernahkah anda mngikuti pisyandu lansia No 1. 2. 3 4
Mengikuti posyandu lansia Pernah Jarang Kadang-kadang Tidak pernah Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
21. jika tidak ada posyandu lansia, apakah bapak/ibu perlu dibentuk posyandu lansia No 1. 2.
Ingin membentuk posyandu lansia Ya Tidak Jumlah
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
total
22. jika ya, kegiatan apa saja yang bapak /ibu inginkan pada posyandu lansia, jawaban boleh lebih dari 1 No
Kegiatan di posyandu lansia
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
1.
Pemeriksan kesehatan dan pengobatan
2. 3
Senam lansia Konsultasi kesehatan Lain-lain sebutkan Jumlah
4
23. apakah bapak/ibu pernah mengikuti senam lansia No 1. 2.
mengikuti senam lansia Pernah, sebutkan
Yang mendata eddi jemi sri
% yeni
marina
reni
Total
tidak Jumlah
Pertanyaan merokok untuk seluruh anggota 1. apakah ada anggota keluarga serumah merokok No 1. 2.
Yang merokok Ya Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
2. jika ya siapa No 1. 2. 3
Siapa yang merokok 1 anggota keluarga 2 anggota keluarga Lebih dari 2 anggota keluarga Jumlah
3, jika ya siapa saja , sebutkan...... No 1. 2.
Yang merokok
Kk Yang di data 1 2 3 4
3 4 5 Jumlah 4, dimana biasanya merokok No 1. 2.
Tempat merokok Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
8
9
10
11
12
13
14
15
9
10
11
12
13
14
15
KUISONER TB PARU DATA KHUSUS 1. apakah akhir-akhir ini (nama) batuk No 1. 2. 3.
Batuk
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
Ya, <2 minggu Ya, >2 minggu Tidak Jumlah
2. jika ya apakah batuk tersebut disertai gejala. Jawaban lebih dri 1 No
Gejala
1. 2.
Dahak Dahak bercampur darah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
3 4 5 6 7 8
Demam Nyeri dada Berkeringat malam hari Nafsu makan menurun Berat badan menurun Sesak nafas Jumlah
3. apakah (nama) pernah di diagnosa tb paru oleh tenaga kerja kesehatan No 1. 2. 3
Pernah di diagnosis Ya, dalam 1 tahun terakhir Ya,>1 tahun Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
4. apakah (nama) mendapat obat anti tb No 1. 2.
Mendapat obat Ya Tidak Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
5. apakah (nama) pernah melakukan imunisasi bgc No
Pernah Kk Yang di data melakukan 1 2 3 4 imunisasi 1. Tidak ada bekas 2. Ya ada bekas Jumlah Pengetahuan 1. apa penyebab dari tb paru No 1. 2.
Penyebab tb paru Di dalam rumah Di luar rumah Jumlah
Kk Yang di data 1 2 3 4
More Documents from "yolanda"
Texto 5
April 2020 14
Guia.docx
November 2019 22
Lp Oksigenasi Kelompok Sadewa.docx
November 2019 27
