Teknik Penulisan Dan Perancangan Format Pendokumentasian

TEKNIK PENULISAN DAN PERANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN

A.

Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Pada Ibu Hamil

Pengertian Asuhan Antenatal Asuhan antenatal atau antenatal care ( ANC ), adalah asuhan yang diberikan pada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.









Tujuan Pemberian asuhan antenatal, antara lain sebagai berikut : Mematau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI esklusif. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar tumbuh kembang bayi berjalan normal.







Frekuensi kunjungan asuhan antenatal kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama masa kehamilan yaitu: Minimal 1 kali pada trimester I (K1), usia kehamilan 1-12minggu. Minimal 1 kali pada trimester II (K2), usia kehamilan 13-24 minggu. Minimal 2 kali pada trimester III, (K3-K4), usia kehamilan > 24 minggu.

Pelayanan Antenatal pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh profesional (dokter spesialis, kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan, dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal yang meliputi 14 T yaitu timbang berat badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi tetanus toxoid, ukur tinggi fundus uteri, pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan, pemeriksaan Hb, pemeriksaan VDLR (Veneral Diseases Research Laboratory), Pemeriksaan protein urine, pemeriksaan urine reduksi (pada penderita DM), perawatan payudara, senam hamil, pemberian obat malaria, pemberian minyak kapsul yodium, temu wicara.

Data subjektif dari ibu hamil yang harus dikumpulkan, meliputi: 

Alasan kunjungan



Keluhan-keluhan



Riwayat menstruasi, meliputi: haid pertama , siklus haid, perdarahan pervaginam dan lamanya haid.



Riwayat kehamilan sekarang, meliputi: HPHT, TTP, riwajat ANC, pergerakan janin, tanda-tanda bahaya atau penyulit,keluhan utama,obat yang dikonsumsi, kekhawatiran ibu, pola eliminasi dan pola aktivitas sehari-hari.



Riwayat kesehatan/ penyakit ibu dan keluarga, meliputi : penyakit jantung, hipertensi, DM, TBC, ginjal, asma, epilepsi, hati, malaria,penyakit kelamin,HIV/AIDS.



Riwayat ekonomi : status perkawinan, respon ibi/ keluarga tentang kehamilan, dukungan suami/ keluarga, pola makan/ minum, tempat persalinan yang diinginkan

Teknik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Ibu hamil 



Langkah 1. Pengumpulan data Pengumpulan data ibu Data yang harus dikumpulkan pada ibu hamil, meliputi: biodata/identitas baik ibu maupun suami, data subjektif dan data objektif, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Biodata yang dikumpulkan dari ibu hamil dan suaminya, meliputi:nama, umur, agama,suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat lengkap.

Data objektif (pmeriksaan fisik) dari ibu hamil yang harus dikumpulkan, meliputi: 

Pemeriksaan fisik ibu hamil, meliputi: 

Status emosional



Keadaan umum, meliputi: BB sebelum hamil dan BB sekarang, TB, Lila.



Tanda-tanda vital: tekanan darah, suhu badan, frekuensi denyut nadi dan pernafasan.



Kepala dan leher, meliputi: kulit kepala, distribusi rambut dan warna rambut



Wajah, mata, hidung, leher



Dada, meliputi: mamae, areola mammae, puting susu, benjolan, pengeluaran dari puting susu



aksila



Abdomen, meliputi: adanya bekas luka, hiperpigmentasi (linea nigra, strie gravidarum), Tinggi Fundus Uteri (TFU). Palpasi abdomen untuk mengetahui letak, persentasi, posisi (Usia Kehamilan janin dari 28 minggu)dan penurunan kepala janin (Usia Kehamilan lebih dari 36 minggu), DJJ



Genetalia, meliputi : luka, varises, kondiloma, cairan (warna, konsistensi, jumlah,bau), keadaan kelenjar bartholini (pembengkakan, cairan, kista),nyeri tekan,hemoroid dan kelaman lain.



Pinggang



Ekstremitas, meliputi: edema tangan dan kaki, pucat pada kuku jari, varises, refleks patella.



Pemeriksaan laboratorium



Pemeriksaan penunjang

 





Langkah 2. Interpretasi data dasar Setelah pengkajian data ibu dan janin selesia, langkah selanjutnya menentukan diagnosis. Ada empat kemungkinan diagnosis pada ibu hamil, yaitu: Hamil normal (sertakan usia kehamilan). Hamil normal dengan masalah khusus (keluarga, masalah psikososial, KDRT, masalah keuangan, dan lain-lain). Hamil dengan penyakit/komplikasi (hipertensi, anemia, preeklampsi, pertumbuhan dan perkembangan janin terhambat, infeksi saluran kencing, penyakit kelamin, dan lain-lain), kondisi ini memerlukan tindakan rujukan untuk konsultasi/penanganan bersama. Hamil dengan keadaan darurat (perdarahan,eklampsia,KPD,dan lain-lain) memerlukan tindakan rujukan segera.

Langkah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial.  Pada langkah ini bidan mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial. Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini penting dalam melakukan asuhan yang aman.



Langkah 4 Tindakan segera Diperlukan untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari proses manajemen kebidanan.



Langkah 5. Perencanaan Rencana asuhan yang akan dilakukan secara menyeluruh adalah berdasarkan hasil identifikasi masalah dan diagnosis serta dari kebutuhan pasien.





Langkah 6. Pelaksanaan Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya memantau rencananya benarbenar terlaksana). Bila perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan.



Langkah 7. Evaluasi Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.

MERANCANG FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INTRANATAL)

1. Format Pengkajian

2. Format Pendokumentasian

STUDI KASUS 

Nama ibu

: Ny. A

Nama suami

: Tn. A



Umur

: 32 th

Umur

: 42

tahun 

Agama

: Islam

Agama

: Islam



Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMA



Pekerjaan

:buruh pabrik

Pekerjaan

:

:O

Gol.darah

:B

Alamat

: JL.

Buruh Pabrik 

Gol.darah



Alamat Pahlawan toha

: JL. Pahlawan toha 2/6

1.DATA SUBJEKTIF  

ALASAN PERIKSA Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules yang semakin sering dan kuat sejak pukul 00.00 wib, dirujuk dari bidan E dengan alasan tekanan darah tinggi mencapai 180/110 mmHg, keluar air-air dari jalan lahir disangkal ibu, pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat ini,

 

 

. RIWAYAT MENSTRUASI Ibu mengatakan menarche usia 14 th, siklusnya 28 hari lamanya 7 hari, haidnya teratur, ganti pembalut 3x sehari, dismenorche dirasakan harihari pertama menstruasi saja. C. RIWAYAT PERNIKAHAN Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th, suami ibu menikah pada usia 38 th, lamanya pernikahan 5 th.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG  G2P1AO HPHT : 23-03-2008 HTP : 30-12-2008  Ibu merasa hamil 9 bulan pada kehamilan ini ibu mengeluh sering merasa pusing terutama saat bangun tidur dan tekanan darah tinggi mencapai 180/110mmhg,ibu pernah periksa hamil di bidan sebanyak 12x, ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2x, TT1 pada usia kandungan 3 bulan di bidan,

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan

anak

Anak Usia

No

nifas

ke Tahun

tempat

kehamil

Jenis

penolong

penyulit

dokter

PEB

JK

BB

PB

2900

46 cm

keadaan

an

1.

1

1998

Rumah sakit

2.

Hamil ini

9 bulan

Vakum

LK

gr

baik

Normal

 

 

I. RIWAYAT SEKSUAL Ibu mengatakan frekuensi seksual ibu tidak teratur, posisi bermaca-macam, tidak ada keluhan selama berhubungan dengan suami J. RIWAYAT KONTRASEPSI Ibu mengatakan sebelum hamil tidak menggunakan KB, rencananya sesudah melahirkan ibu akan menggunakan KB suntik

 

 





F. RIWAYAT GINEKOLOGI Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti: ca cervix. Myoma, kista ovarium dan mola. G. RIWAYAT PENYAKIT Ibu mengtakan tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi, jantung dll. H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit menular



K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL



Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, ibu tinggal dengan suami, dukungan keluarga dengan kehamilan ibu sangat baik, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami, rencana persalinan akan ditolong oleh bidan.



L. RIWAYAT NUTRISI



Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan yang dikonsumsi adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, makanan yang terakhir dimakan adalah roti 5 jam yang lalu.



. RIWAYAT AKTIFITAS



Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari ibu adalah sebagai buruh pabrik, beban kerja ibu sehari-hari di rumah cukup berat karena ibu kerja dengan jadwal yang tidak teratur ditambah di rumah ibu harus merawat anak pertama, pola istirahat ibu tidak teratur, tidur siang kurang, tidur malam cukup, terakhir istirahat kurang.



N. RIWAYAT ELIMINASI



Ibu mengatakan bab 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan , terakhir bab tadi pagi, bak 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN dan BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUP SEHAT 

Ibu mengatakan ibu tidak merokok dan tidak minum-

minuman keras atau mengkonsumsi obt-obatan terlarang, selama hamil ibu tidak menkonsumsi jamujamuan, suami ibu merokok (apabila merokok tidak di

dekat ibu), tidak minum-minuman keras ataupu mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

II. DATA OBJEKTIF A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Tanda-tanda vital

: baik : composmentis : TD : 180/110 mmhg  N : 98x/menit  R : 24x/menit  S : 36,6 D. BB sebelum hamil : 50kg BB sekarang : 58kg LILA : 34 cm

PEMERIKSAAN FISIK 



 

   

 

Kepala Rambut ada lesi. Muka Mata Hidung Telinga Mulut Gigi Leher

: Warna hitam bersih, tidak ada benjolan, tidak : Tidak ada oedema : konjungtiva merah muda, skela putih : normal : normal : normal : Berlubang. : normal

Dada 

Paru-paru: pergerakan nafas normal, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.



Jantung

: irama jantung normal, frekuensi normal



Payudara : ukuran simetris, puting susu menonjol, colostrum sudah ada,tidak ada bonjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

abdomen 

  

   

 

Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,/SC, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan. Tfu : 34 cm LP : 97 cm Leopold I : Teraba lunak tidak melenting ( bokong ) Leopold II : teraba ada tahanan sebelah kiri seperti papan (PUKI) Leopold III : teraba keras melenting (kepala) Leopold IV : kepala sudah masuk pap (2/5) DJJ : 148x/menit Kontraksi : 3x10`/ lamanya 40 detik Kekuatan : kuat TBF : 3255 Gr





Anogenital : belum ada pengeluaran pervaginam Pemeriksaan dalam pukul : 05.00 WIB   

    

 

Vulva : tidak ada lesi, tidak ada varises Vagina : tidak ada kelainan Portio : tipis lunak Pembukaan : 6 cm Ketuban : utuh Presentasi : kepala Moulage : tidak ada Penurunan : St 0 Bag.terkecil : tidak teraba

Anus

: tidak ada haemoroid, tidak ada varises

Extremitas 

Extremitas atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada turgor, reflek normal



Extremitas bawah

: ada oedema, kuku tidak

pucat, ada turgor, tidak ada varises, reflek normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG    

LABOLATORIUM a. darah : HB : 10,5 gr% b. urine : protein : ++ USG : tidak dilakukan

III. ASSESMENT G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif janin hidup tunggal intra uterin dengan PEB

PLANNING 1. Pukul 05.30 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik : ibu dan keluarga mengerti 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan :  Pukul 05.35 melakukan pemesangan infuse RL 500 ml 20 tetes/menit : infuse terpasang  Pukul 05.40 melakukan pemasangan kateter untuk mengecek pengeluaran urin : kateter terpasang  Pukul 05.50 memberikan suntikan MgSO4 20% sebanyak 20cc secara IV : MgSO4 telah diberikan  Pukul 06.05 memberikan suntikan MgSO4 40% sebanyak 10cc di bokong kanan dan kiri dengan interval waktu 6 jam sekali : MgSO4 telah diberikan  Pukul 06.05 melakukan pemasangan O2 : O2 sudah terpasang  Pukul 06.15 memberikan tablet dopamet 3x500 2 tablet dan tablet nifedipin 3x10 I tablet peroral sampai tekanan darah ibu menurun : tablet telah diberikan

3. Pukul 07.00 menganjurkan ibu untuk makan dan minum : ibu makan dan minum 4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring ke kiri 5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi : ibu menarik nafas di saat ada kontraksi 6. Pukul 07.40 menyiapkan peralatan partus dan mentipakan pakaian ibu dan bayi : peralatan telah disediakan 7.Pukul 08.00 melakukan observasi his, djj, nadi setiap 30 menit sekali dan memonitor tekanan darah dan suhu setiap 2 jam sekali : observasi telah dilakukan

8. Pukul 08.20 melakukan monitoring urin setiap 2 jam sekali : monitoring telah dilakukan jumlah urin 200 cc 9. Melakukan monitoring pembukaan servik dan penururnan kepala setiap 4 jam sekali 10. Melakukan pendokumentasian dan pencatatan dalam partograf dan SOAP

CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN

By: kelompok 5