Teknik Pendokumentasian Soap Dan Soapier 1.docx

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN SOAP DAN SOAPIER

DOSEN PEMBIMBING : DEWITA SST M KEB DISUSUN OLEH :KELOMPOK 6

GUSTINA PUTRIYANI KHAIRUNNISA NADIA AULIA ISMI NIRWA PUJA RISKI SISKA INDAH ANDRIANI TINGKAT / SEMESTER :I / II

PRODI D-III KEBIDANAN KOTA LANGSA POLTEKKES KEMENKES ACEH TAHUN 2019/2020

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjtkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat, taufik serta hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan penyusunan sebuah makalah yang berjudul “Teknik Pendokumentasan dengan metode SOAP DAN SOAPIER”Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi. Selain itu, untuk menambah wawasan dan pengetahuan yang lebih luas berkenaan dengan judul makalah yang kami susun. Dalam penyusunan makalah ini kami menemukan beberapa kendala, namun berkat beberapa refrensi yang saya dapatkan akhirnya saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada : 1. ALLAH.SWT 2.Yth. Dosen mata kuliah dokumentasi kebidanan ibu dewita sst mkeb 3. Dan Semua rekan-rekan mahasiswa atas segala dukungan yang telah di berikan. Saya ucapkan terimaksih banyak. Saya menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saya selaku penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari dosen pembimbing serta temen-teman, demi kesempurnaan penyusunan makalah selanjutnya.Akhirnya, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi saya umumnya bagi kita semua. Amin.

Langsa, 8 maret 2019

Penulis i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................... i DAFTAR ISI.............................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang........................................................................................................1 B. Rumusan Masalah................................................................................................. 1 C. Tujuan................................................................................................................... 1 BAB II PEMBAHASAN A. Teknik pendokumentasian soap……........................................................................2 B. Teknik pendokumentasian soapier………………………………………………….5 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan............................................................................................................9 B. Saran.....................................................................................................................9 DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………...……………10

ii

BAB I PENDAHULUAN A.Latar Belakang Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. B. Rumusan Masalah a) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAP b) Menjelaskan metode pendokumentasian SOAPIER C. Tujuan a)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAP b)Untuk mengetahui teknik pendokumentasian SOAPIER

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.DEFINISI Menurut Ambarwati (2016),SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan. B.MANFAAT / TUJUAN Konsep SOAP adalah : S : Subyektif:Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. O : Obyektif:Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney. A : Assesment:Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 2

1. Diagnosa/masalah 2. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney. P : Plan/ Planning Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney. Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana konsultasi 2. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling 5. Rencana follow up/tindak lanjut.

3

Contoh SOAP:1.Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut

-

ibu sebelah kiri. -S = Subjek Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HDHT : 28 Mei 2006. -O = Objektif K/U ibu baik, kesadaran composmentis. Pemeriksaan TTV TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt,S = 36 oC Rr = 20 x / mnt Pemeriksaan Palpasi Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin). Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin). Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin). Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian. Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu Pemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram% -A = Assesment G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun 4 Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian

Primuda dengan anemia ringan -P = Planning Beritahu hasil pemeriksaan. -Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat. -Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan -lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. -Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet. -Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.\ -Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas. -Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. -Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi. E = Evaluasi -Ibu mengerti hasil pemeriksaan. -Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan. -Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi. B. TEKNIK PENDOKUMENTASIAN SOAPIER (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT,PLANNING,IMPLEMENTASI,EVALUASI,REASSESSMENT) Menurut Novita,dalam buku asuhan kebidanan I (2015),Pengertian soapier adalah Sebuah metode yang dapat dipergunakan untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan dengan menggunakan data subjektif, data objektif, assessment, planning, implementasi, evaluasi dan revisi. S : Subyektif Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I Varney. 5 O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya A : Assesment Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa/masalah 2. Antisipasi diagnosa/masalah 3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney. P : Plan/ Planning:Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.Catatan ini menggambarkan pendokumentasian . 6

tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V Varney.Perencanaan ini meliputi : 1. Rencana konsultasi 2. Rencana tes diagnostic/laboratorium 3. Rencana rujukan (bila diperlukan) 4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling 5. Rencana follow up/tindak lanjut. I : Intervensi/implementasi Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney. E : Evaluasi Catatan ini merupakan tafsiran/penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

R : Revisi atau perbaikan/ Reassesment Catatan ini merupakan perubahan terhadap suatu tidakan, dimana komponen evaluasi dapat menjadi suatu petunjuk perlunya perbaikkan dari perubahan intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. 7

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan. S : Subjective à Pernyataan atau keluhan pasien O : Objective à Data yang diobservasi A : Analisis à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif P : Planning à Apa yang dilakukan terhadap masalah I : Implementation à Bagaimana dilakukan E : Evaluation à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan R : Revised à Apakah rencana keperawatan akan dirubah CONTOH S O A P I E R : TGL. WAKTU 30/6/01 17.00

S.O.A.P.I.E.R MASALAH Luka Infeksi S O

: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi E : Luka masih bernanah R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

8

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. 1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. 2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah. 3. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan informasi dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan data objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan berdasarkan rencana tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan tafsiran dari hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan yang dibuat dengan melihat hasil evaluasi. B.

SARAN Dalam pembelajaran ini mahasiswa perlu memberikan perhatian yang lebih lagi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang TEKNIK PENDOKUMENTASIA SOAP DAN SOAPIER dalam menyusun makalah ini kami berharap dapat memberikan I semua pihak atau setiap manfaat bagi setiap kelompok.Kami menyadari bahwa penyuunan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan oleh karena itu, saran dan kritik dari semua kelompok.

9

DAFTAR PUSTAKA

        

 

Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI,Jakarta Novita V,2015.Metode soapier.Blacksagita.7 januari 2015 http://vitagorjess.blogspot.com/2015/01/metode-soapier-pengertian-sebuahmetode.html rukiyah AY,2002. Asuhan Kebidanan I ( kehamilan ). Trans info media. Jakarta. 2002

10