Tabela Dix Saude Pme Novembro - 2008

TABELA DIX SAÚDE – PME 03 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 PARTICULARIDADES DO PLANO Portes I, II e III (de 03 a 99 beneficiários) Contrato para microempresas e pequenas empresas que tenham, no mínimo, um titular com vínculo comprovado (empregado com carteira de trabalho/sócio com contrato social) e dois dependentes. > Titulares - sócios, funcionários e prestadores de serviço (O prestador de serviço será aceito à partir da 2° vida). > Para empresas com beneficiários acima de 58 anos, 11 meses e 29 dias, será necessário efetuar Estudo de Cobertuta de Risco. > Dependentes - cônjugue e filhos solteiros até 25 anos. > Produto sem aceitação para a categoria de Moto-Boys

PRAZO DE VIGÊNCIA Início de Vig. / Vencto.

05

10

15

20

25

30

Entrega dos doctos à Dix e Mov. Cadastral Mensal

15 à 19

20 à 24

25 à 31

01 à 04

05 à 09

10 à 14

Básico QC 58,30 72,94 72,94 72,94 72,94 72,94 167,61 167,61 217,90

Pleno QP 78,40 98,25 98,25 98,25 98,25 98,25 225,79 225,79 293,53

Básico QC 53,08 66,52 66,52 66,52 66,52 66,52 152,87 152,87 198,73

Pleno QP 71,50 89,60 89,60 89,60 89,60 89,60 205,92 205,92 267,70

Básico QC

Pleno QP

94,36

152,25

Faixas Etárias 00 à 18 Anos 19 à 23 Anos 24 à 28 Anos 29 à 33 Anos 34 à 38 Anos 39 à 43 Anos 44 à 48 Anos 49 à 53 Anos 54 à 58 Anos

Faixas Etárias 00 à 18 Anos 19 à 23 Anos 24 à 28 Anos 29 à 33 Anos 34 à 38 Anos 39 à 43 Anos 44 à 48 Anos 49 à 53 Anos 54 à 58 Anos

PREÇO MÉDIO POR BENEFICIÁRIO DE 00 À 58 ANOS

PORTE I - 03 À 25 BENEFICIÁRIOS Amico QC Clínic Standard QC QP 50,42 41,87 56,41 63,19 52,47 70,69 52,47 63,19 70,69 63,19 52,47 70,69 52,47 63,19 70,69 52,47 63,19 70,69 120,59 162,46 145,21 145,21 162,46 120,59 188,77 211,20 156,76 PORTE II - 26 À 49 BENEFICIÁRIOS Amico QC Clínic Standard QC QP 37,40 51,45 45,98 46,87 57,62 64,48 46,87 57,62 64,48 46,87 57,62 64,48 46,87 57,62 64,48 46,87 57,62 64,48 148,18 107,71 132,42 148,18 107,71 132,42 192,63 140,03 172,15 PORTE III - 50 À 99 BENEFICIÁRIOS Amico QC Clínic Standard QC QP 58,65

62,90

69,90

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Contrato A 114 - PJ SP Aditivo a 114 PJ - Setembro 2008 PRC 129 d = Para empresas de 3 à 10 vidas sem plano de saúde anterior. PRC 130 d = Para empresas de 11 à 49 vidas. PRC 130 d = Para beneficiários com plano anterior (PFou PJ) e permanência mínima de 12 meses. COMPROVAÇÃO DE VÍNCULO FAMILIAR = Cônjugue - Certidão de casamento ou declaração Marital (carta de próprio punho com firma reconhecida do casal) ou certidão de nascimento do filho em comum. FILHOS = Certidão de nascimento ou RG. VENCIMENTO

O vencimento é a mesma data de vigência do contrato, não podendo ser alterado posteriormente. Reg. ANS.: 306622

TABELA DIX SAÚDE – PME 03 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 INFORMAÇÕES SOBRE CARÊNCIAS Atenção: > A redução de carências é válida somente para o titular e seus dependentes que se encontrem entre a faixa etária de 00 a 58 (cinqüenta e oito) anos. > Os beneficiários portadores de doenças ou lesões preexistentes terão a cobertura suspensa pelo período de 720 (setecentos e vinte) dias, contados da data de início da vigência do contrato, para cobertura hospitalar em eventos cirúrgicos, leito de alta tecnologia (UTI, CTI, Unidade Coronariana e Unidade Intermediária), exames e procedimentos de alta complexidade, definidos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, exceto para proprietário(s) e empregado(s) de empresas do porte III (de 50 a 99 beneficiários). > Da Documentação e Prazos: O proponente, advindo de empresa congênere, entregará à Dix Saúde toda a documentação, em cópia simples, dos seguintes documentos: 2.1. Se o(s) beneficiário(s) for(em) oriundo(s) de planos ou seguro- saúde individual/familiar: - Documento que comprove início de vigência e comprovante dos três últimos pagamentos quitados. - Cédula de identificação do titular e dos dependentes ou comprovante de participação no plano anterior. 2.2. Se o(s) beneficiário(s) for(em) oriundo(s) do plano ou seguro-saúde contratação coletiva: - Carta em papel timbrado da empresa, datada, assinada e carimbada pelo responsável legal, informando: nome da operadora, prestadora da assistência médica, padrão de acomodação, tempo de permanência e nomes dos participantes do plano ou seguro-saúde. 2.3. O contrato anterior da empresa congênere deverá ter, no mínimo, 12 (meses) mensalidades pagas, admitindo-se uma inadimplência de, no máximo, 90 (noventa dias) da data do último vencimento quitado ou 60 dias do desligamento da empresa. 2.4. O pagamento antecipado das mensalidades não elimina ou reduz os prazos de carência estipulados na cláusula 16ª do contrato principal ou neste aditivo.

AMICO STANDARD - QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA) ZONA LESTE

ZONA OESTE

• Casa de Saúde Santa Marcelina • CEMA - Hospital Especializado • Day Hospital de Ermelino Matarazzo • Hospital e Maternidade 8 de Maio • Hospital e Maternidade São Miguel • Hospital e Pronto-Socorro Comunitário Vila Iolanda • Hospital São Cristóvão • Maternidade do Braz • Ophthal Serviços Especializados em Oftalmologia.

ZONA SUL

• Hospital Albert Sabin ; • Plena Saúde Serviços Médicos • Pronto-Socorro Infantil Nossa Senhora da Lapa • Rede Foccus Unidade Integrada Lapa I.

ZONA NORTE

• Clinisul Serv. Médico Zona Sul • Hospital Santo Amaro • Hospital • Hospital e Maternidade San Sepaco • Rede Foccus Santo Amaro Paolo • Unidade Avançada • Rede Foccus Unidade Hospitalar Vila Hospital Paulistano - Santana. Mariana.

ABC E OUTRAS REGIÕES Barueri • Hospitalis - Núcleo Hospitalar Barueri , Caieiras • Emed - Serviço Médico-Hospitalar Cotia • Centro Médico São Francisco Diadema • Hospital São Lucas (antigo Hosp. da Mulher) , Francisco Morato • Ceam - Centro de Assist. Médica Morato Guarulhos • Congreg. das Filhas de N. Sra. Stella Maris • Hospital Bom Clima • Hospital Menino Jesus Itapecerica da Serra • Samis - Serv. de Assist. Méd. Itapecerica da Serra Itapevi • Dimeg - Serviço Médico- Hospitalar • Hospital e Maternidade Nova Vida Mauá • Irmandade de Santa Casa da Misericórdia de Mauá Mogi das Cruzes • Hospital Ipiranga Osasco • Hospital e Maternidade Montreal Ribeirão Pires • Hospital Ribeirão Pires , Ribeirão Preto • Hospital Ribeirânia Santo André • Rede Foccus Unidade Hospitalar Santo André ,São Bernardo do Campo • Hospital São Bernardo • Inst. Assistencial Emmanuel • Neomater • Rede Foccus Unidade Integrada São Bernardo do Campo São Caetano do Sul • Hospital Beneficência Portuguesa • Hospital e Maternidade Central • Hospital São Caetano Suzano • Hospital e Maternidade São Sebastião Taboão da Serra • Centro Médico Family.

Principais Laboratórios: Foccus, Cedime, Cardiológica Medicina Diagnóstica, Cemed, Cerpo, Biolab.

CLÍNIC QC / QP - QUARTO COLETIVO / QUARTO PRIVATIVO (ENFERMARIA E APARTAMENTO) CENTRO

ZONA LESTE

ZONA NORTE

• Casa de Saúde Santa Marcelina • Casa de Saúde • Hospital e Maternidade San • Complexo Hospitalar Paulista Vila Matilde • Day Hospital de . Paolo . Ermelino Matarazzo • ProntoSocorro de Vila Formosa .

Reg. ANS.: 306622

ZONA SUL

ZONA OESTE

• Clínica Infantil do Ipiranga • Hospital Ruben Berta • Hospital Santo • Hospital Albert Sabin. Amaro • Hospital Sepaco Barueri • Hospital Hospitalis .

TABELA DIX SAÚDE – PME 03 à 99 Vidas Referência: Novembro / 2008 CLÍNIC QC / QP - QUARTO COLETIVO / QUARTO PRIVATIVO (ENFERMARIA E APARTAMENTO) ABC E OUTRAS REGIÕES Barueri • Hospital Hospitalis Cotia • Hospital São Francisco , Diadema • Hospital São Lucas (antigo Hosp. da Mulher) Guarulhos • Hospital Bom Clima • Hospital Menino Jesus • Hospital Stella Maris Itapevi • Hosp. e Maternidade Nova Vida Mauá • Santa Casa da Misericórdia de Mauá , Osasco • Hospital e Maternidade Montreal Ribeirão Pires • Hospital Ribeirão Pires Santo André • Hospital e Maternidade Bartira São Bernardo do Campo • Hospital São Bernardo , Taboão da Serra • Centro Médico Family. Principais Laboratórios: Bio Imagem, Laborclin, Biocenter, Medical Imagem, Presecor, Renacor, Labcenter, Sid Laboratório, Radioterapia Soc. Cooper, Campana, Celac, Endomed, Mello, Lego, Criesp, Centerclin, Lab Modelo, Bioclinic, Unid. Rad. Brasil, Diag Lab, Cid, Ortocity, Clinorte.

BÁSICO QC - QUARTO COLETIVO (ENFERMARIA) CENTRO

• Hospital Bandeirantes.

ZONA LESTE

• Hospital Aviccena. • Hospital São Cristóvão.

ZONA NORTE

• Hospital Metropolitano, Hospital e Maternidade San Paolo.

ZONA SUL

ZONA OESTE

• Casa de Saúde Santa Rita • Hospital e • Hospital Casa Verde. Maternidade Santa Marina • Hospital Presidente. • Hospital Evaldo Foz • Hospital Santa Cruz

ABC E OUTRAS REGIÕES Santo André • Hospital e Maternidade Beneficência Portuguesa São Bernardo do Campo • Hospital Neomater São Caetano • Hospital e Maternidade Central Cotia • Hospital São Francisco Mauá • Hospital América Osasco • Hospital e Maternidade Sino-Brasileiro.

PLENO QP - QUARTO PRIVATIVO (APARTAMENTO) CENTRO

• Hospital Santa Isabel.

ZONA LESTE

• CEMA - Hospital Especializado.

ZONA NORTE

• Hospital e Maternidade São Camilo - Pompéia , Hospital e Maternidade San Paolo.

ZONA SUL • Hospital da Criança • Hospital e Maternidade São Camilo - Ipiranga • Hospital Paulistano • Hospital Santa Paula. • Hospital Santa Bárbara, • API, • Hospital Rubem Berta, • Hospital Paulista, • IGESP, • Complexo Hospitalar Paulista • Pró - Saúde, • Hospital Santa Joana.

ZONA OESTE

• Hospital e Maternidade São Camilo Santana, • Hospital Nipo-Brasileiro.

ABC E OUTRAS REGIÕES Guarulhos • Hospital Carlos Chagas, São Bernardo do Campo • Hospital IFOR • Hospital e Maternidade Assunção. Principais Laboratórios: Medcardio Serviços, CIM Centro Investigações Mamárias, Clin Santa Helena, Endo gastro, CDB- Centro de Diagnósticos, Oncocenter, Total Care, Ortomed, Clínica Ipiranga, Clin Fraturas, Cort Clin, Clínica Ortramed.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 306622