BUKTI MONITORING TERHADAP PENGOBATAN OLEH PASIEN SENDIRI
MONITORING PENGOBATAN SENDIRI DI RUANG PERAWATAN
RS PANTI WALUYO PURWOREJO
Ruang : Diagnosa : No
No
Tgl/ hari : Pagi Siang P Px P Px
Nama Obat
Jumlah Aturan Pakai
Nama Obat
Tgl/ hari : Siang Jumlah Aturan Pakai Pagi P Px P Px
Keterangan : P : Paraf Perawat
Px : Paraf Pasien
Kelas : Dokter : Riwayat Alergi : Tidak / Ya …………………………………………… Tgl/ hari : Tgl/ hari : Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px P Px
Sore Malam P Px P Px
Tgl/ hari : Pagi Siang P Px P Px
Sore Malam P Px P Px
Tgl/ hari : Pagi Siang P Px P Px
Sore Malam P Px P Px
Sore Malam P Px P Px
Pagi : jam 06.00 - 07.00 Sore : jam 20.00 - 21.00
Siang : jam 12.00 - 13.00 Malam : jam 22.00 - 23.00