Bimbingan Dr. Ita.xlsx

POKJA KPS

Standar

Elemen Penilaian

KPS 6. ( Rencana Rencana mengatur susunan transfer/alih tanggung kepegawaian rumah jawab dari petugas yang sakit dikembangkan satu kepada yang lain bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Rekomendasi Buat perencanaan mengatur alih tugas

Langkah Pemenuhan EP Dibuat SPO tentang alih tanggungjawab dari petugas satu ke petugas lain di setiap unit

KPS

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)

Ada kebijakan Buat kebijakan 1. siapkan Kebijakan tentang evaluasi, dan SPO Panduan dan pembuatan konseling, dan tindak penanganan SPO penanganan staf yang lanjut terhadap staf yang staf yang terpapar penyakit infeksi terpapar penyakit terpapar 2. infeksius, yang penyakit infeksi Dokumentasikan dikoordinasikan dengan pelaksanaan terhadap program pencegahan dan penganan staf terpapar pengendalian infeksi. penyakit infeksi (lihat juga PPI.5, EP 2)

KPS

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Buat kebijakan tentang frekwensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis

1. Evaluasi Kebijakan , Panduan dan SPO 2. Evaluasi pelaksaan evaluasi berkelanjutan yaitu evaluasi dari penilaian pada Desember 2016

KPS

( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Sekurang-kurangnya 1. Rapat Direktur, Kabid ada satu evaluasi yang Dokumentasika Pelayanan, Kasie Pelayanan didokumentasikan n evaluasi staf Medis , Kasie Keperawatan, terhadap setiap staf klinis klinis Kasie Penunjang Medis, yang bekerja berdasar Ketua Komite Medis, uraian tugas, atau lebih Keperawatan, Tenaga sering sebagaimana profesi Lain tentang ditetapkan rumah sakit. pendokumentasian evaluasi staf klinis. 2. laporan hasil evaluasi staf Koinis kepada direktur 3. disposisi Direktur kepada Ka Sie personalia untuk pendokumentasian hasil evaluasi staf klinis pada file staf Klinis di seksi personalia, Komite dan di dokumen kredensial tsaf klinis

KPS

KPS. 6.( Rencana Rencana mengatur susunan penugasan dan kepegawaian rumah penugasan kembali staf sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Buat rencana Buat kebijakan, panduan penugasan staf dan SPO rencana dan ada penugasan staf. rencana penugasan kembali

KPS

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/diupdate sesuai kebutuhan.)

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus

Lakukan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan

KPS

(Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/diupdate sesuai kebutuhan.)

Rencana direvisi dan Lakukan Review Kebijakan, Panduan diperbaharui bila perlu evaluasi dan dan SPO pelaksanaan Pola bila perlu revisi ketenagakerjaan pola ketenagaan

Memonitor terus-menerus dan rencana terebut diupdate sesuai kebutuhan. Updating perencanaan kebutuhan tenaga.

KPS

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf

Buat perencanaan dan pelaksanaan pelatihan secara teratur

Membuat Kebijakan, Panduan dan SPO pelaksanaan Pendidikan dan latihan untuk staf

KPS

( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Buat Membuat schedule In perencanaan house training untuk dan pelatihan-pelatihan 4 dasar pelaksanaan yaitu : 1. Bantuan Hidup pelatihan ulang Dasar 2. Hand Hygiene 3. Apar dan 4. Evakuasi

KPS

KPS. 9.1.( Pimpinan Ada yang diuraikan membuat keputusan dalam kebijakan untuk yang diinformasikan mereview file kredensial tentang setiap staf medis secara pembaharuan izin berkala yang seragam bagi setiap anggota sekurang-kurangnya staf medis dapat setiap tiga tahun sekali. melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurangkurangnya setiap tiga tahun )

Agar 1. Evaluasi Kebijakan, melaksanakan Panduan, SPO Rekredensial rekredensial Staf Medis 2. untuk anggota Penetuan Jadwal staf medis yang Pelaksanaan Rekredensial bertugas lebih yang akan dilakukan oleh dari 3tahun Komite Medis adalah mulai bulan April 2018 sesuai dengan telah berakhirnya masa berlakunya SPK dan RKK atau bila ada keahlian baru

KPS

( Pimpinan membuat Keputusan tentang keputusan yang pembaharuan tersebut diinformasikan didokementasikan dalam tentang file kredensial dari pembaharuan izin anggota staf medis bagi setiap anggota tersebut. staf medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurangkurangnya setiap tiga tahun )

Agar melaksanakan rekredensial untuk anggauta staf medis yang bertugas lebih dari 3tahun

Kebijakan Rekredensial, Panduan, SPO berlaku 3 tahun sejak ditetapkan. 2. SPK dan RKK berlaku 3 tahun.

KPS

KPS.10.( Rumah sakit Keputusan mempunyai tujuan memberikan penugasan yang terstandar, ulang untuk memberikan prosedur berbasis pelayanan kepada pasien bukti untuk memberi berpedoman pada item wewenang kepada a) sampai f) pada semua anggota staf Maksud dan Tujuan dan medis untuk pada review kinerja menerima pasien tahunan dari para dan memberikan praktisi. pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Agar melaksanakan kinerja sesuai SKP

Penugasan ulang (rekredensial) dilaksanakan dengan mengacu pada Panduan rekredensial yang mempertimbangan evaluasi staf medis yang meliputi: a).asuhan pasien. b) Kemampuan medis teknis. c). Kemampuan menangani kegawatan d). Pembelajaran berbasis praktik. e). kemampuan komunikasi. e Praktik berbsis sistem

KPS

( Rumah sakit Pelayanan pasien mempunyai tujuan yang diberikan oleh yang terstandar, setiap anggota staf medis prosedur berbasis dirinci secara jelas dan bukti untuk memberi dikomunikasikan oleh wewenang kepada pimpinan rumah sakit ke semua anggota staf seluruh rumah sakit medis untuk maupun ke anggota staf menerima pasien medis. dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Agar salinan SPK dan RKK disediakan di unit unit pelayanan tempat dokter bertugas.

sudah tersedia pengumuman salinan SPK dan RKK masing - masing staf medis di setiap unit terkait dimana staf medis bertugas dalam bentuk soft copy sejak sebelum pelaksanaan survey akreditasi

KPS

KPS.11.( Rumah Ada evaluasi praktik Sakit menggunakan profesional terusproses berkelanjutan menerus terhadap terstandardisir kualitas dan keamanan (ongoing) untuk pelayanan pasien yang mengevaluasi sesuai diberikan oleh setiap kualitas dan anggota staf medis yang keamanan pelayanan direview dan pasien yang dikomunikasikan kepada diberikan oleh setiap setiap anggota staf medis staf medis.) sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Lakukan evaluasi kualitas keamanan praktek staf medis secara berkala

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO OPPE pada rapat Komite Medis. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai OPPE yaitu Kasie Pelayanan, Kabid Pelayanan, Ketua Kelompok Staf Medis Medis Fungsional. 3. Proses Penilaian OPPE

KPS

( Rumah Sakit Evaluasi praktik menggunakan profesional yang terusproses berkelanjutan menerus dan review terstandardisir tahunan dari setiap (ongoing) untuk anggota staf medis mengevaluasi sesuai dilaksanakan dengan kualitas dan proses yang seragam keamanan pelayanan yang ditentukan oleh pasien yang kebijakan rumah sakit. diberikan oleh setiap staf medis.)

Lakukan evaluasi praktek profesional (OPPE)semua staff medis

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO OPPE pada rapat Komite Medis. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai OPPE yaitu Kasie Pelayanan, Kabid Pelayanan, Ketua Kelompok Staf Medis Medis Fungsional. 3. Proses Penilaian OPPE

KPS

( Rumah Sakit Evaluasi menggunakan mempertimbangkan dan proses berkelanjutan menggunakan data terstandardisir komparatif secara (ongoing) untuk proaktif, seperti mengevaluasi sesuai membandingkan dengan kualitas dan ilmu literatur kedokteran keamanan pelayanan berbasis literatur. pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Agar 1.Rapat anggota Penilai dilaksanakan dalam OPPE. Yaitu Ka SMF, OPPE ke semua Kasie Pelayanan Medis, staff medis. Kabid Pelayanan. 2. Pembagian Form atau lembar penilaian OPPE. 3. Pelaksannaan Evaluasi . 4. Laporan hasil OPPE pada Direktur

KPS

( Rumah Sakit Evaluasi Agar 1.Rapat anggota Penilai menggunakan mempertimbangkan dan dilaksanakan dalam OPPE. Yaitu Ka SMF, proses berkelanjutan menggunakan OPPE ke semua Kasie Pelayanan Medis, terstandardisir kesimpulan dari analisis staff medis. Kabid Pelayanan. 2. (ongoing) untuk yang mendalam terhadap Pembagian Form atau mengevaluasi sesuai komplikasi yang dikenal lembar penilaian OPPE. kualitas dan dan berlaku. (lihat juga 3. Pelaksannaan Evaluasi . keamanan pelayanan PMKP.5; PMKP.6; dan 4. Laporan pasien yang TKP.3.4, EP 3) hasil OPPE pada Direktur diberikan oleh setiap staf medis.)

KPS

( Rumah Sakit Informasi dari proses Dokumentasika 1. Hasil OPPE dilaporkan ke menggunakan evaluasi praktik n dan lakukan Direktur 2. proses berkelanjutan profesional tersebut evaluasi Disposisi dari Direktur terstandardisir didokumentasikan dalam kepada Ka Sie personalia (ongoing) untuk file krendensial anggota untuk mendokumentasikan mengevaluasi sesuai staf medis dan file dalam file Dokter di kualitas dan lainnya yang relevan. Personalia, Komite Medis keamanan pelayanan dan di Dokumen pasien yang kredensial diberikan oleh setiap staf medis.)

KPS

KPS.14.( Rumah sakit Kinerja masingmempunyai standar masing anggota staf prosedur untuk staf keperawatan direview keperawatan bila ada indikasi akibat berpartisipasi dalam temuan pada kegiatan kegiatan peningkatan mutu. peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Lakukan review 1. Sosialisasi Kebijakan, kinerja Panduan SPO Evaluasi perawat Kinerja Perawat pada rapat Komite Keperawatan. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai Evaluasi kinerja perawat yaitu Kasie Keperawatan, Kabid Pelayanan, Ketua Komite keperawatan Fungsional. 3. Proses Penilaian Kinerja Perawat

KPS

( Rumah sakit Informasi yang tepat mempunyai standar dari proses review prosedur untuk staf tersebut keperawatan didokumentasikan dalam berpartisipasi dalam file kredensial perawat kegiatan tersebut atau file lainnya peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Dokumentasika 1. Sosialisasi Kebijakan, n review Panduan SPO Evaluasi kinerja Kinerja Perawat pada perawat rapat Komite Keperawatan. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai Evaluasi kinerja perawat yaitu Kasie Keperawatan, Kabid Pelayanan, Ketua Komite keperawatan Fungsional. 3. Proses Penilaian Kinerja Perawat

Indikator Waktu Pencapaian Sosialisasi SPO dan MONEV 100% Alih 3 Bulan tanggungjawab petugas satu dan petugas dua sesuai dengan SPO Metode Perbaikan

Penanggung Jawab Personalia, Semua Ka. Instalasi

1.Sosialisasikan kebijakan , panduan dan SPO penanganan staf terpapar penyakit infeksi 2. Pelaksaan penanganan staf yang terpapar infeksi

100% staf 6 bulan Ka. POKJA terpapar KPS, K3 dan penyakit infeksi PPI tertangani sesuai SPO

1. Sosialisasi kembali dengan sasaran seluruh staf klinis. 2. Evaluasi pelaksaan evaluasi yang telah dilaksanakan 3. Perbaiaknan dari temuan hasil evaluasi Desember 2016 berupa perbaikan Panduan dan SPO dan format dan unsur penilaian

100% staf Klinis 1 tahun Personalia dilakukan evaluasi secara berkelanjutan yaitu satu kali pada bulan Desember

Keterangan

Unit Terkait: Ka KoMed, Ka koper, Ka Ko Tenaga profesi kesehatan lainnya, ka Sie YanMed, Ka Sie Penunjang Medis Ka Sie Keperawatan, Kabid Pelayanan.

1. Rapat Evaluasi staf Klinis 2. Rapat Pendokumentasian evaluasi staf klins sesuai dengan kebijakan, Panduan , SPO evaluasi staf Klinis

100% 1 tahun Ka Bib terpenuhinya Pelayanan Dokumentasi evaluasi staf klinis pada file staf klinis di unit personalia dan di masing@ Komite yang dinilai pada bulan Desember setiap tahunnya yang

Sosialisasi kebijakan, 100% tersusun 1 Tahun panduan dan SPO rencana rencana tenaga penugasan staf melalui rumah sakit rapat dengan para pimpinan sesuai jumlah, untuk menentukan jumlah, jenis dan jenis dan kualifikasi staf kualifikasi staf yang diinginkan. yang diinginkan

MONEV jumlah tenaga 100% sesuai kebutuhan di setiap Pemenuhan unit. tenaga sesuai pola ketenagaan.

MONEV Pola Ketenagaan yang sudah ada

Ka. POKJA KPS, Direktur, Bidang Pelayanan, Semua Ka. Instalasi, Personalia

1 Tahun Personalia, Semua Ka. Instalasi

100% Pola 1 Tahun ketenaga kerjaan terevaluasi tiap tahun

Kepala Personalia, Semua Ka. Instalasi

Unit Terkait: Ka KoMed, Ka koper, Ka Ko Tenaga profesi kesehatan lainnya, ka Sie YanMed, Ka Sie Penunjang Medis Ka Sie Keperawatan, Kabid Pelayanan.

Setiap Unit/Instalasi membuat daftar usulan ke Bagian Pendidikan dan Pelatihan untuk didaftarkan Workshop, Seminar dan Pelatihan.

100% Staff 1 tahun mendapatkan pendidikan dan latihan dengan frekuensi yang cukup sesuai kebutuhan staf

Diklat, Personalia, Semua Ka. Instalasi

Sudah dibuat di Rencana Kerja dan anggaran Pendidikan dan Latihan

In House Training

100% Staf 1 Tahun terlatih ulang untuk pelatihan 4 dasar

Diklat, Personalia, Semua Ka. Instalasi

Rencana Kerja Diklat Sudah Masuk

Resosialisasi Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis. . 2. Akan dilakukan evaluasi minimal 3 tahun sejak berlakunya Kebijakan , Panduan dan SPO yaitu pada bulan Januari 2018

100% Seluruh 1 Tahun Staf Medis harus dilakukan rekredensial selambat lambatnya 3 tahun setelah diterbitkan SPK dan RKK yang terbaru yang dimilki setiap Staf Medis

Ka. POKJA Ketua Sub komite Etik KPS, Tim dan Disiplin Profesi Kredensial serta Sub Komite Mutu Medis, Tim Profesi mengajukan Kredensial permohonan Keperawatan, Rekredensial staf medis Tim bersangkutan kepada Kredensial Direktur melalui Kasie Profesi personalia Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

Sudah ada Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis. . 2. Akan dilakukan evaluasi minimal 3 tahun sejak berlakunya Kebijakan , Panduan dan SPO yaitu pada bulan Januari 2018

100% sTAf Klinis dilakukan evaluasi secara berkkelanjutan yaitu satu satun satu kali pada bulan Desember

Ka. POKJA ketua Sub komite Etik KPS, Tim dan Disiplin Profesi Kredensial serta Sub Komite Mutu Medis, Tim Profesi mengajukan Kredensial permohonan Keperawatan, Rekredensial staf medis Tim bersangkutan kepada Kredensial Direktur melalui Kasie Profesi personalia Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

1.Resosialisasi Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis. . 2. Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial mencamtumkan bahwa dalam pemberian penugasan ulang mempertimbangkan hasil evaluasi staf medis dalam memberikan pelayanan berpedoman pada item a) sampai dengan f). 3. Evaluasi Staf Medis yang berpedoman pada item a) s/d f sudah dilakukan sebagai bahan pertimbangan pemberian penugasan ulang pada April 2018

100% evaluasi staf medis sesuai SKP tercapai

1 Tahun Ka. POKJA ketua Sub komite Etik KPS, Tim dan Disiplin Profesi Kredensial serta Sub Komite Mutu Medis, Tim Profesi mengajukan Kredensial permohonan Keperawatan, Rekredensial staf medis Tim bersangkutan kepada Kredensial Direktur melalui Kasie Profesi personalia Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

Sosialisasi pengumuman salinan SPK dan RKK disetiap unit.

100% SPK dan 1 Tahun RKK seluruh staf medis terdapat disetiap unit pelayanan tempat dia bertugas

Ka. POKJA Siapkan SPK dan RKK KPS, Tim staf medis dalam Kredensial bentuk soft copy Medis, Tim disetiap unit pelayanan Kredensial dimana staf medis Keperawatan, bertugas Tim Kredensial Profesi Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

1. Memperbaiki unsur unsur 100% Kualitas 1 Tahun Ka. POKJA penilaian dalam OPPE keamanan staf KPS, Komite dengan masukan anggota medis secara Medik Komed 2. berkala Meningkatkan obyektifitas terevaluasi penilaian

1. Memperbaiki unsur unsur 100% Kualitas 1 Tahun Ka. POKJA Unsur Penilai : Ka SMF, penilaian dalam OPPE keamanan staf KPS, Komite Ka Sie Pelayanan, KaBid dengan masukan anggota medis secara Medik Pelayanan Komed 2. berkala Meningkatkan obyektifitas terevaluasi penilaian

1. Evaluasi kembali 100% staf 1 Tahun Ka. POKJA Siapkan: Kebijakan Panduan SPO medis sudah KPS, Komite 1. Jumlah pasien untuk OPPE 2. Kaji dilakukan OPPE Medik dan catatan medis OPPE yang sudah dilakukan pasien. pada Desember 2015 dan 2. Form penilain dari Desember 2016 3. pelanggan terhadap Perbaikan temuan dari no 1 dokter, penilaian dan 2. sesama teman sejawat dan staf lain 3. Sertifikat pelatihan, seminar dll 4. Penilai OPPE memahami Kebijakan Panduan SPO untuk OPPE

1. Evaluasi kembali 100% staf 1 Tahun Ka. POKJA SDA Kebijakan Panduan SPO medis sudah KPS, Komite untuk OPPE 2. Kaji dilakukan OPPE Medik OPPE yang sudah dilakukan pada Desember 2015 dan Desember 2016 3. Perbaikan temuan dari no 1 dan 2.

MONEV

100% OPPE 1 Tahun terdokumentasi kan di Dokumen Kredensial Staf medis, di File Dokter pada seksi personalia dan di Komite Medis

MONEV kinerja perawat

100% Perawat dilakukan review kinerja

MONEV kinerja perawat

100% Perawat 1 Tahun dilakukan review kinerja dan terdokumentasi

Ka. POKJA Dibuat laporan KPS, Direktur, pelaksanaan OPPE Personalia, kepada direktur Komite Medis, Tim Kredensial Medis

1 Tahun Ka.POKJA KPS, Ka. Bidang Pelayanan, Direktur, Ka. Seksi Keperawatan

Siapkan: 1. Catatan keikut sertakan perawat dalam program peningkatan mutu RS dalam bentuk Piagam atau sertifikat atau bukti lainnya 2. catatan medis pasien. 3. Form penilain dari pelanggan terhadap perawat atau penilaian sesama teman sejawat perawat dan staf lain 4. Penilai evaluasi perawat

Ka.POKJA Dibuat laporan KPS, Ka. pelaksanaan kepada Bidang direktur Pelayanan, Direktur, Ka. Seksi Keperawatan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA TKP, P Standar POKJA TKP TKP 1.5 (Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku)

No urut

Elemen Penilaian

Rekomendasi

LANGKAH PEMENUHAN EP

6

Agar Direktur menindak lanjuti laporan lembaga pengawas

Membuat laporan tindak lanjut lembaga pengawas (Visitasi dari DKK)

TKP

TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat.)

2

Lakukan review berkala terhadap misi rumah sakit

Yayasan melakukan review berkala terhadap misi rumah sakit. (sudah diklarifikasi)

TKP

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat.)

3

Agar pemilik mengumumkan misi rumah sakit

Melakukan sosialisasi misi rumah sakit dari yayasan kepada seluruh karyawan rumah sakit (waktunya pada saat rapat karyawan total rumah sakit). Sudah diklarifikasi

TKP

TKP.1.3.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit.)

1

Agar Yayasan memberi persetujuan anggaran operasional rumah sakit

Yayasan memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

TKP

TKP.2.(Seseorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku.)

3

Agar Direktur membuat rekomendasi kebijakan kepada Yayasan

Dengan melengkapi rekomendasi kebijakan yang dibuat dari Direktur kepada Yayasan.

TKP

TKP.3.1.(Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pemimpin organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat)

TKP

TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

TKP

TKP.1.5. (Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menikdaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien)

2

Agar yayasan menindaklanjuti laporan PMKP

TKP

TKP.5.5.(Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya)

4

Lakukan tindak Melakukan tindak lanjut lanjut atas capaian atas capaian indikator mutu indikator mutu

PMKP PMKP 2 ( Rumah sakit

4

membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu)

1

Lakukan Kelengkapan rapat pertemuan dengan koordinasi dengan tokoh tokoh masyarakat masyarakat dan (Absen,undangan,notulen memanfaatkan rapat,). untuk memperbaiki rencana strategi

Dokumentasikan Membuat pedoman bukti penyelesaian manajemen komplain ttg konflik penyelesaian konflik finansial

Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

Membuat laporan tindak lanjut dari yayasan terhadap laporan PMKP

Dokumentasikan data yang diukur di masingmasing instalasi/unit untuk dilakukan evaluasi dalam bentuk laporan

PMKP PMKP. 3.1.( Pimpinan

6

Data Lakukan analisis penilaian klinis data dan tindak dikumpulkan dan lanjutnya digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

Melakukan analisis data dari setiap indikator yang diukur, menindaklanjuti hasil PDSA untuk meningkatkan capaian

5

Data Lakukan analisis penilaian data dan tindak manajerial lanjutnya dikumpulkan dan terhadap data digunakan untuk manajerial untuk mengevaluasi melakukan efektivitas dari evaluasi terhadap peningkatan efektivitas dari upaya peningkatan mutu

Melakukan analisis data dari setiap indikator data manajerial yang diukur, menindaklanjuti hasil PDSA untuk meningkatkan capaian

3

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Manfaatkan data penilaian untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Menggunakan hasil evaluasi indikator mutu setiap triwulan untuk melakukan perbaikan di unit terkait

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankan nya

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya dalam bentuk laporan triwulan PMKP lalu dilaporkan kepada Direktur dan Yayasan

rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.)

PMKP PMKP 3.2 ( Pimpinan

rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.)

PMKP PMKP. 3.3.( Pimpinan

rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.)

PMKP PMKP 9 ( Perbaikan

mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

3

PMKP PMKP.10.( Prioritas

3

perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

PMKP ( Prioritas perbaikan

4

mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

PMKP ( Prioritas perbaikan

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Lakukan pelaksanaan perencanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan

Melakukan trial error untuk indikator baru, serta menetapkan risiko-risiko dari indikator tersebut

Melakukan redesign indikator (mengganti indikator lama yang telah tercapai dengan indikator baru tiap tahunnya)

5

Tersedia data Agar tersedia yang data yang menunjukkan menunjukkan bahwa bahwa peningkatan peningkatan tercapai secara tercapai secara efektif dan efektif langgeng

Membuat laporan mengenai indikator mutu yang dilaporkan oleh unit terkait ke tim PMKP

7

Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasika n

Mendokumentasikan pencapaian program PMKP dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya dalam laporan. Melakukan evaluasi pencapaian program PMKP dan kunjungan Tim PMKP ke setiap unit

mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

PMKP ( Prioritas perbaikan

Perubahan- Buat penetapan perubahan perencanaan dan direncanakan dan pengujian diuji terhadap perubahan perubahan yang akan dilaksanakan

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankan nya

PMKP PMKP.11.( Program

3

manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

Buat rancangan ulang berdasar hasil analisis untuk proses yang mengandung resiko tinggi

Rencana Buat perencanaan mengatur mengatur alih transfer/alih tugas tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain

Melakukan evaluasi manajemen risiko untuk mengurangi dampak terhadap pasien dan diaplikasikan dalam FMEA

KPS

KPS 6. ( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersamasama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Dibuat SPO tentang alih tanggungjawab dari petugas satu ke petugas lain di setiap unit

TKP

TKP.3.5.( Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen,retensi,penge mbangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staff)

2

Buat perencanaan Kelengkapan rapat retensi staff koordinasi dengan bagian kepegawaian dan yayasan(Absen,undangan,no tulen rapat,).

TKP

(Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen,retensi,penge mbangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf)

3

Buat perencanaan Kelengkapan rapat pendidikan koordinasi dengan bagian berkelanjutan kepegawaian (Absen,undangan,notulen rapat,).

TKP

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Buat kebijakan penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit

TKP

( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Bila sudah ada Melakukan evaluasi program program etika kerja tim etik untuk rumah sakit, dalam mengembangkan kerangka mengembangkan kerja kode etik rumah sakit program agar mempertimbangka n norma nasional dan internasional

KPS

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)

PMKP PMKP. 1.1.( Pimpinan

rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

3

Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit, membuat kebijakan penetapan program kerja

Ada kebijakan Buat kebijakan tentang evaluasi, dan SPO konseling, dan penanganan staf tindak lanjut yang terpapar terhadap staf yang penyakit infeksi terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)

1. siapkan Kebijakan Panduan dan pembuatan SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksi 2. Dokumentasikan pelaksanaan terhadap penganan staf terpapar penyakit infeksi

Program Buat rancang menangani ulang program sistem dari PMKP organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Membuat rancang ulang program PMKP seperti menambahan indikator mutu baru untuk indikator yang telah tercapai 100% dan dievaluasi setiap akhir tahun

PMKP PMKP. 2.( Rumah sakit

1

Prinsip Buat redesign peningkatan program PMKP mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

Melakukan evaluasi program PMKP setiap akhir tahun serta redesign program PMKP tiap satu tahun sekali yaitu pada bulan Januari tahun berikutnya

2

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

Melakukan evaluasi program PMKP dengan memasukkan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan setiap akhir tahun serta redesign program PMKP tiap satu tahun sekali yaitu pada bulan Januari tahun berikutnya

3

Dipilih Tetapkan indikator untuk indikator untuk mengevaluasi evaluasi program apakah baru pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

PMKP ( Rumah sakit membuat

rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

PMKP ( Rumah sakit membuat

rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

PMKP PMKP. 3.2.( Pimpinan

rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.)

Buat redesign program PMKP dengan memasukkan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan

Melakukan evaluasi indikator mutu dengan validasi data, apabila data valid maka proses tersebut telah berjalan dengan baik

Buat penetapan Menetapkan cakupan, tentang cakupan , metodologi serta metodologi, dan frekwensi dari setiap frekwensi indikator yang ditetapkan, penilaian untuk dibuktikan dengan adanya setiap indikator profil indikator.

PMKP PMKP. 9.( Perbaikan

2

Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Laksanakan Melakukan identifikasi proses area prioritas disetiap unit identifikasi area di Rumah Sakit prioritas untuk perbaikan secara konsisten

6

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankan nya

Buat kebijakan Kebijakan yang untuk diperlukan untuk mempertahankan merencanakan, untuk pelaksanaan yang melaksanakan sudah dicapai pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya sudah dicantumkan dalam Peraturan Direktur No. 103/PER/RSB/II/2017 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Direktur Rumah Sakit Banyumanik Semarang Nomor : 081/PER/RSB/II/2016 Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RS Banyumanik Semarang

mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

PMKP ( Prioritas perbaikan

mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

KPS

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Buat kebijakan 1. Evaluasi Kebijakan , tentang frekwensi Panduan dan SPO evaluasi 2. Evaluasi pelaksaan berkelanjutan evaluasi berkelanjutan yaitu terhadap staf klinis evaluasi dari penilaian pada Desember 2016

KPS

( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

SekurangDokumentasikan 1. Rapat Direktur, Kabid kurangnya ada evaluasi staf klinis Pelayanan, Kasie Pelayanan satu evaluasi yang Medis , Kasie Keperawatan, didokumentasikan Kasie Penunjang Medis, terhadap setiap Ketua Komite Medis, staf klinis yang Keperawatan, Tenaga profesi bekerja berdasar Lain tentang uraian tugas, atau pendokumentasian evaluasi lebih sering staf klinis. 2. laporan hasil sebagaimana evaluasi staf Koinis kepada ditetapkan rumah direktur 3. disposisi sakit. Direktur kepada Ka Sie personalia untuk pendokumentasian hasil evaluasi staf klinis pada file staf Klinis di seksi personalia, Komite dan di dokumen kredensial tsaf klinis

KPS

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersamasama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan )

Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf

Buat rencana penugasan staf dan ada rencana penugasan kembali

Buat kebijakan, panduan dan SPO rencana penugasan staf.

KPS

KPS. 6.1.(Rencana susunan kepegawaian direview secara terusmenerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus

Lakukan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan

Memonitor terus-menerus dan rencana terebut diupdate sesuai kebutuhan. Updating perencanaan kebutuhan tenaga.

KPS

(Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.)

Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Lakukan evaluasi dan bila perlu revisi pola ketenagaan

Review Kebijakan, Panduan dan SPO pelaksanaan Pola ketenagakerjaan

KPS

KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf

Buat perencanaan dan pelaksanaan pelatihan secara teratur

Membuat Kebijakan, Panduan dan SPO pelaksanaan Pendidikan dan latihan untuk staf

KPS

( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

Tingkat Buat perencanaan pelatihan yang dan pelaksanaan diinginkan untuk pelatihan ulang setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Membuat schedule In house training untuk pelatihanpelatihan 4 dasar yaitu : 1. Bantuan Hidup Dasar 2. Hand Hygiene 3. Apar dan 4. Evakuasi

KPS

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurangkurangnya setiap tiga tahun )

Ada yang Agar diuraikan dalam melaksanakan kebijakan untuk rekredensial untuk mereview file anggota staf medis kredensial setiap yang bertugas staf medis secara lebih dari 3tahun berkala yang seragam sekurangkurangnya setiap tiga tahun sekali.

1. Evaluasi Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis 2. Penetuan Jadwal Pelaksanaan Rekredensial yang akan dilakukan oleh Komite Medis adalah mulai bulan April 2018 sesuai dengan telah berakhirnya masa berlakunya SPK dan RKK atau bila ada keahlian baru

KPS

( Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurangkurangnya setiap tiga tahun )

Keputusan Agar tentang melaksanakan pembaharuan rekredensial untuk tersebut anggauta staf didokementasikan medis yang dalam file bertugas lebih dari kredensial dari 3tahun anggota staf medis tersebut.

Kebijakan Rekredensial, Panduan, SPO berlaku 3 tahun sejak ditetapkan. 2. SPK dan RKK berlaku 3 tahun.

KPS

KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Keputusan Agar memberikan melaksanakan penugasan ulang kinerja sesuai SKP untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.

Penugasan ulang (rekredensial) dilaksanakan dengan mengacu pada Panduan rekredensial yang mempertimbangan evaluasi staf medis yang meliputi: a).asuhan pasien. b) Kemampuan medis teknis. c). Kemampuan menangani kegawatan d). Pembelajaran berbasis praktik. e). kemampuan komunikasi. e Praktik berbsis sistem

KPS

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Pelayanan Agar salinan SPK pasien yang dan RKK diberikan oleh disediakan di unit setiap anggota staf unit pelayanan medis dirinci tempat dokter secara jelas dan bertugas. dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

sudah tersedia pengumuman salinan SPK dan RKK masing - masing staf medis di setiap unit terkait dimana staf medis bertugas dalam bentuk soft copy sejak sebelum pelaksanaan survey akreditasi

KPS

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Ada evaluasi Lakukan evaluasi praktik profesional kualitas keamanan terus-menerus praktek staf medis terhadap kualitas secara berkala dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO OPPE pada rapat Komite Medis. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai OPPE yaitu Kasie Pelayanan, Kabid Pelayanan, Ketua Kelompok Staf Medis Medis Fungsional. 3. Proses Penilaian OPPE

KPS

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Evaluasi Lakukan evaluasi praktik profesional praktek yang terusprofesional menerus dan (OPPE)semua staff review tahunan medis dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO OPPE pada rapat Komite Medis. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai OPPE yaitu Kasie Pelayanan, Kabid Pelayanan, Ketua Kelompok Staf Medis Medis Fungsional. 3. Proses Penilaian OPPE

KPS

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Evaluasi Agar dilaksanakan mempertimbangk OPPE ke semua an dan staff medis. menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

1.Rapat anggota Penilai dalam OPPE. Yaitu Ka SMF, Kasie Pelayanan Medis, Kabid Pelayanan. 2. Pembagian Form atau lembar penilaian OPPE. 3. Pelaksannaan Evaluasi . 4. Laporan hasil OPPE pada Direktur

KPS

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Evaluasi Agar dilaksanakan mempertimbangk OPPE ke semua an dan staff medis. menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

1.Rapat anggota Penilai dalam OPPE. Yaitu Ka SMF, Kasie Pelayanan Medis, Kabid Pelayanan. 2. Pembagian Form atau lembar penilaian OPPE. 3. Pelaksannaan Evaluasi . 4. Laporan hasil OPPE pada Direktur

KPS

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Informasi dari Dokumentasikan proses evaluasi dan lakukan praktik profesional evaluasi tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.

1. Hasil OPPE dilaporkan ke Direktur 2. Disposisi dari Direktur kepada Ka Sie personalia untuk mendokumentasikan dalam file Dokter di Personalia, Komite Medis dan di Dokumen kredensial

KPS

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Kinerja Lakukan review masing-masing kinerja perawat anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO Evaluasi Kinerja Perawat pada rapat Komite Keperawatan. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai Evaluasi kinerja perawat yaitu Kasie Keperawatan, Kabid Pelayanan, Ketua Komite keperawatan Fungsional. 3. Proses Penilaian Kinerja Perawat

KPS

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Informasi Dokumentasikan yang tepat dari review kinerja proses review perawat tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya

1. Sosialisasi Kebijakan, Panduan SPO Evaluasi Kinerja Perawat pada rapat Komite Keperawatan. 2. Rapat yang melibatkan unsur penilai Evaluasi kinerja perawat yaitu Kasie Keperawatan, Kabid Pelayanan, Ketua Komite keperawatan Fungsional. 3. Proses Penilaian Kinerja Perawat

GIS (PPS) POKJA TKP, PMKP, KPS METODE

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU PENANGGUNG JAWAB 1 minggu Direktur

KET

Melengkapi laporan tindak lanjut lembaga pengawas (Visitasi dari DKK )

100% Melengkapi laporan tindak lanjut lembaga pengawas (Visitasi dari DKK) tercapai

Mengadakan rapat yayasan untuk membahas review misi rumah sakit.

100% Kelengkapan 1 bulan dokumen review berkala terhadap misi Rumah Sakit Banyumanik semarang tercapai

Ketua Yayasan, sudah di semua pejabat klarifikasi struktural RS Banyumanik

Sosialisasi Misi rumah sakit banyumanik semarang dari yayasan kepada seluruh karyawan rumah sakit

100% Sosialisasi 1 bulan yayasan terhadap misi rumah sakit banyumanik semarang tercapai

Ketua Yayasan, sudah di semua pejabat klarifikasi struktural RS Banyumanik

Yayasan Membuat SK tentang persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

100%Membuat SK tentang persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit tercapai

Ketua Yayasan, sudah di semua pejabat klarifikasi struktural RS Banyumanik

Melengkapi rekomendasi setiap Kebijakan yang akan diajukan dari Direktur kepada Yayasan.

100% Membuat 1 bulan rekomendasi setiap kebijakan yang akan diajukan dari Direktur kepada yayasan tercapai

1 bulan

Direktur

sudah di klarifikasi

sudah di klarifikasi

Memperbaiki rencana strategi yang ada dengan menambah usulan dari tokoh masyarakat

100% usulan dari 1 bulan tokoh masyarakat masuk kedalam bagian rencana strategi

Ketua Yayasan dan Direktur

Mendokumentasikan bukti penyelesaian konflik

100% penyelesaian 1 bulan konflik didokumentasi dengan penandatanganan kedua belah pihak

Direktur, Tim Etik dan Hukum, Humas

Melengkapi laporan tindak lanjut dari yayasan terhadap laporan PMKP

100% Membuat laporan diterima dan ditindak lanjuti oleh Yayasan (bukti dilampirkan)

Ketua Yayasan, semua pejabat struktural RS Banyumanik

3 bulan

Membuat laporan 100% capaian 3 bulan tindak lanjut atas indikator mutu dibuat capaian indikator mutu dan dilakukan tindak lanjut

Direktur, Semua Ka. Instalasi

Melakukan evaluasi 100% data indikator Setiap Tim PMKP, indikator mutu mutu dievaluasi triwulan Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Analisis data dengan metode PDSA, sosialisasi kepada unit-unit tentang indikator mutu dan tindak lanjutnya

100% data indikator Setiap Ka. Instalasi, mutu klinis triwulan Ka. Unit/Tim, dilakukan PDSA dan Tim PMKP disosialisasikan kepada unit untuk meningkatkan capaian

Melakukan analisis data dengan metode PDSA, sosialisasi kepada unit-unit tentang indikator mutu dan tindak lanjutnya

100% data indikator Setiap Tim PMKP, mutu manajerial triwulan Ka. Instalasi, dilakukan PDSA dan Ka. Unit/Tim disosialisasikan kepada unit untuk meningkatkan capaian

Evaluasi kinerja serta 100% hasil data Setiap Tim PMKP, sosialisasikan hasil penilaian digunakan triwulan Ka. Instalasi, evaluasi dan PDSA sebagai dasar untuk Ka. Unit/Tim dengan seluruh meningkatkan petugas di unit terkait pencapaian indikator mutu

Rapat evaluasi 100% data perbaikan Setiap Tim PMKP, indikator mutu setiap didokumentasikan triwulan Ka. Instalasi, triwulan untuk sebagai tindaklanjut Ka. Unit/Tim evaluasi hasil capaian untuk dan PDSA, mempertahankan didokumentasikan dalam bentuk laporan dan dilaporkan kepada Direktur dan Yayasan

Validasi data dan 100% perubahan ang Setiap Tim PMKP, evaluasi indikator akan dilakukan triwulan Ka. Instalasi, mutu setiap triwulan dibuat penetapan Ka. Unit/Tim perencanaan dan validasi data

Sosialisasi kepada unit terkait untuk lebih tertib dalam mencatat & mendokumentasikan waktu pelaporan. Evaluasi triwulan untuk hasil pencapaian tiap unit oleh kepala unit

100% perencanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan terlaksana

Setiap Tim PMKP, triwulan Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Membuat laporan evaluasi indikator mutu dan PDSA setiap triwulan. Melakukan rapat evaluasi indikator mutu setiap triwulan.

100% data yang Setiap Tim PMKP menunjukkan bahwa triwulan peningkatan tercapai secara efektif terdokumentasi

Supervisi dan evaluasi program PMKP

100% data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankan terdokumentasi

setiap Tim PMKP, triwulan Ka. Instalasi, sekali Ka. Unit/Tim dan dirangku m dalam laporan tahunan PMKP (setiap akhir tahun)

Mengadakan rapat dengan seluruh kepala unit terkait untuk membahas mengenai managemen resiko di tiap unit lalu melakukan grading untuk menentukan resiko tertinggi. Resiko dengan grading tertinggi akan ditindaklanjuti dalam pelaksanaan FMEA

100% proses yang mengandung risiko tinggi dianalisis untuk membuat rancangan ulang

Rapat Tim PMKP evaluasi Sub Tim dilakuka Managemen n setiap Resiko, Ka. 3 bulan. Instalasi, Ka. FMEA Unit/Tim, dilakuka n satu kali setiap tahunnya

Sosialisasi SPO dan MONEV

100% Alih tanggungjawab petugas satu dan petugas dua sesuai dengan SPO

3 Bulan

Menyusun dan membuat program retensi pegawai

100% adanya program 6 bulan retensi pegawai

Ketua Yayasan, Direktur, Personalia

Menyusun dan membuat program Diklat karyawan.

100% adanya program 6 bulan Diklat

Personalia dan bagian Diklat

Personalia, Semua Ka. Instalasi

Mengadakan rapat Tim 100% terbentuk Etik bersama direktur kerangka kerja kode untuk membahas etik RS asuhan pasien yg di berikan dalam norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien.

6 bulan

Ketua Yayasan, semua pejabat struktural RS Banyumanik

100% program kerja 6 bulan kode etik RS terlaksana

Ketua Yayasan, semua pejabat struktural RS Banyumanik, Tim Etik dan Hukum

1.Sosialisasikan 100% staf terpapar 6 bulan kebijakan , panduan penyakit infeksi dan SPO penanganan tertangani sesuai SPO staf terpapar penyakit infeksi 2. Pelaksaan penanganan staf yang terpapar infeksi

Ka. POKJA KPS, K3 dan PPI

Melakukan pengembangan kerangka kerja kode etik dengan mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional

Melakukan evaluasi 100% rancang ulang 1 tahun Tim PMKP, program PMKP serta program PMKP (Desemb Ka. Instalasi, membuat rancang terprogram er 2017) Ka. Unit/Tim ulang program PMKP

Melakukan evaluasi pencapaian program PMKP, lalu dilakukan redesign pada program PMKP yang belum mencapai target.

100% program 1 tahun Tim PMKP, PMKP yang belum (Desemb Ka. Instalasi, mencapai target er 2017) Ka. Unit/Tim dilakukan redesign

Melakukan evaluasi pencapaian program PMKP, lalu dilakukan redesign pada program PMKP apabila ada yang belum sesuai dengan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan

100% elemen a sampai i dalam maksud dan tujua teredesign dalam program PMKP

1 tahun Tim PMKP

Menetapkan 100% indikator baru 1 tahun Tim PMKP indikator yang akan tervalidasi untuk divalidasi sesuai menetukan program Keputusan Direktur baru nomor 211.1/KEP/RSB/III/2 016 Tentang Penetapan Validasi Data Indikator Mutu di Rumah Sakit Banyumanik Semarang.

Menetapkan profil 100% indikator baru 1 tahun Tim PMKP, indikator untuk setiap ditetapkan cakupan, Ka. Instalasi, indikator baru. metodologi, dan Ka. Unit/Tim Melakukan evaluasi frekwensi penilaian semua profil indikator setiap akhir tahun

Melakukan grading indikator mutu dengan metode pembobotan

100% area prioritas 1 tahun Tim PMKP, teridentifikasi untuk Ka. Instalasi, perbaikan secara Ka. Unit/Tim konsisten

Evaluasi Kebijakan Direktur

100% program yang telah tercapai sebagai dasar untuk membuat perubahan kebijakan

Satu Tim PMKP tahun sekali dilaksan akan setiap akhir tahun

1. Sosialisasi kembali dengan sasaran seluruh staf klinis. 2. Evaluasi pelaksaan evaluasi yang telah dilaksanakan 3. Perbaiaknan dari temuan hasil evaluasi Desember 2016 berupa perbaikan Panduan dan SPO dan format dan unsur penilaian

100% staf Klinis dilakukan evaluasi secara berkelanjutan yaitu satu kali pada bulan Desember

1 tahun Personalia

1. Rapat Evaluasi staf Klinis 2. Rapat Pendokumentasian evaluasi staf klins sesuai dengan kebijakan, Panduan , SPO evaluasi staf Klinis

100% terpenuhinya 1 tahun Dokumentasi evaluasi staf klinis pada file staf klinis di unit personalia dan di masing@ Komite yang dinilai pada bulan Desember setiap tahunnya yang

Ka Bib Pelayanan

Sosialisasi kebijakan, panduan dan SPO rencana penugasan staf melalui rapat dengan para pimpinan untuk menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.

100% tersusun 1 Tahun rencana tenaga rumah sakit sesuai jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan

Ka. POKJA KPS, Direktur, Bidang Pelayanan, Semua Ka. Instalasi, Personalia

Unit Terkait: Ka KoMed, Ka koper, Ka Ko Tenaga profesi kesehatan lainnya, ka Sie YanMed, Ka Sie Penunjang Medis Ka Sie Keperawata n, Kabid Pelayanan.

Unit Terkait: Ka KoMed, Ka koper, Ka Ko Tenaga profesi kesehatan lainnya, ka Sie YanMed, Ka Sie Penunjang Medis Ka Sie Keperawata n, Kabid Pelayanan.

MONEV jumlah tenaga 100% Pemenuhan sesuai kebutuhan di tenaga sesuai pola setiap unit. ketenagaan.

1 Tahun

Personalia, Semua Ka. Instalasi

MONEV Pola Ketenagaan yang sudah ada

100% Pola ketenaga kerjaan terevaluasi tiap tahun

1 Tahun

Kepala Personalia, Semua Ka. Instalasi

Setiap Unit/Instalasi membuat daftar usulan ke Bagian Pendidikan dan Pelatihan untuk didaftarkan Workshop, Seminar dan Pelatihan.

100% Staff 1 tahun mendapatkan pendidikan dan latihan dengan frekuensi yang cukup sesuai kebutuhan staf

Diklat, Personalia, Semua Ka. Instalasi

Sudah dibuat di Rencana Kerja dan anggaran Pendidikan dan Latihan

In House Training

100% Staf terlatih 1 Tahun ulang untuk pelatihan 4 dasar

Diklat, Personalia, Semua Ka. Instalasi

Rencana Kerja Diklat Sudah Masuk

Resosialisasi Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis. . 2. Akan dilakukan evaluasi minimal 3 tahun sejak berlakunya Kebijakan , Panduan dan SPO yaitu pada bulan Januari 2018

100% Seluruh Staf 1 Tahun Medis harus dilakukan rekredensial selambat lambatnya 3 tahun setelah diterbitkan SPK dan RKK yang terbaru yang dimilki setiap Staf Medis

Ka. POKJA KPS, Tim Kredensial Medis, Tim Kredensial Keperawatan, Tim Kredensial Profesi Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

Ketua Sub komite Etik dan Disiplin Profesi serta Sub Komite Mutu Profesi mengajuka n permohona n Rekredensi al staf medis bersangkut an kepada Direktur melalui Kasie personalia

Sudah ada Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial Staf Medis. . 2. Akan dilakukan evaluasi minimal 3 tahun sejak berlakunya Kebijakan , Panduan dan SPO yaitu pada bulan Januari 2018

100% sTAf Klinis dilakukan evaluasi secara berkkelanjutan yaitu satu satun satu kali pada bulan Desember

Ka. POKJA KPS, Tim Kredensial Medis, Tim Kredensial Keperawatan, Tim Kredensial Profesi Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

ketua Sub komite Etik dan Disiplin Profesi serta Sub Komite Mutu Profesi mengajuka n permohona n Rekredensi al staf medis bersangkut an kepada Direktur melalui Kasie personalia

1.Resosialisasi 100% evaluasi staf Kebijakan, Panduan, medis sesuai SKP SPO Rekredensial Staf tercapai Medis. . 2. Kebijakan, Panduan, SPO Rekredensial mencamtumkan bahwa dalam pemberian penugasan ulang mempertimbangkan hasil evaluasi staf medis dalam memberikan pelayanan berpedoman pada item a) sampai dengan f). 3. Evaluasi Staf Medis yang berpedoman pada item a) s/d f sudah dilakukan sebagai bahan pertimbangan pemberian penugasan ulang pada April 2018

Sosialisasi pengumuman salinan SPK dan RKK disetiap unit.

1 Tahun

Ka. POKJA KPS, Tim Kredensial Medis, Tim Kredensial Keperawatan, Tim Kredensial Profesi Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

ketua Sub komite Etik dan Disiplin Profesi serta Sub Komite Mutu Profesi mengajuka n permohona n Rekredensi al staf medis bersangkut an kepada Direktur melalui Kasie personalia

100% SPK dan RKK 1 Tahun seluruh staf medis terdapat disetiap unit pelayanan tempat dia bertugas

Ka. POKJA KPS, Tim Kredensial Medis, Tim Kredensial Keperawatan, Tim Kredensial Profesi Kesehatan lain, Kepala Bidang pelayanan

Siapkan SPK dan RKK staf medis dalam bentuk soft copy disetiap unit pelayanan dimana staf medis bertugas

1. Memperbaiki unsur unsur penilaian dalam OPPE dengan masukan anggota Komed 2. Meningkatkan obyektifitas penilaian

100% Kualitas 1 Tahun keamanan staf medis secara berkala terevaluasi

Ka. POKJA KPS, Komite Medik

1. Memperbaiki unsur unsur penilaian dalam OPPE dengan masukan anggota Komed 2. Meningkatkan obyektifitas penilaian

100% Kualitas 1 Tahun keamanan staf medis secara berkala terevaluasi

Ka. POKJA KPS, Unsur Komite Medik Penilai : Ka SMF, Ka Sie Pelayanan, KaBid Pelayanan

1. Evaluasi kembali 100% staf medis 1 Tahun Kebijakan Panduan sudah dilakukan OPPE SPO untuk OPPE 2. Kaji OPPE yang sudah dilakukan pada Desember 2015 dan Desember 2016 3. Perbaikan temuan dari no 1 dan 2.

Ka. POKJA KPS, Siapkan: Komite Medik 1. Jumlah pasien dan catatan medis pasien. 2. Form penilain dari pelanggan terhadap dokter, penilaian sesama teman sejawat dan staf lain 3. Sertifikat pelatihan, seminar dll 4. Penilai OPPE memahami Kebijakan Panduan SPO untuk OPPE

1. Evaluasi kembali 100% staf medis 1 Tahun Kebijakan Panduan sudah dilakukan OPPE SPO untuk OPPE 2. Kaji OPPE yang sudah dilakukan pada Desember 2015 dan Desember 2016 3. Perbaikan temuan dari no 1 dan 2.

Ka. POKJA KPS, SDA Komite Medik

MONEV

100% OPPE 1 Tahun terdokumentasikan di Dokumen Kredensial Staf medis, di File Dokter pada seksi personalia dan di Komite Medis

Ka. POKJA KPS, Direktur, Personalia, Komite Medis, Tim Kredensial Medis

Dibuat laporan pelaksanaa n OPPE kepada direktur

MONEV kinerja perawat

100% Perawat dilakukan review kinerja

Ka.POKJA KPS, Ka. Bidang Pelayanan, Direktur, Ka. Seksi Keperawatan

Siapkan:

1 Tahun

1. Catatan keikut sertakan perawat dalam program peningkata n mutu RS dalam bentuk Piagam atau sertifikat atau bukti lainnya 2. catatan medis pasien. 3. Form penilain dari pelanggan terhadap perawat atau penilaian sesama teman sejawat perawat dan staf lain 4.

MONEV kinerja perawat

100% Perawat dilakukan review kinerja dan terdokumentasi

1 Tahun

Ka.POKJA KPS, Ka. Bidang Pelayanan, Direktur, Ka. Seksi Keperawatan

Dibuat laporan pelaksanaa n kepada direktur

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEG POKJA PMKP

No Elemen Penilaian Urut PMKP 2 ( Rumah sakit 4 Data sebagai membuat rancangan indikator digunakan baru dan melakukan untuk mengukur modifikasi dari sistem proses yang sedang dan proses sesuai berjalan prinsip peningkatan mutu) Standar

Rekomendasi

Langkah Pemenuhan EP Dokumentasikan data yang diukur di masingmasing instalasi/unit untuk dilakukan evaluasi dalam bentuk laporan

PMKP

PMKP. 3.1.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.)

6

Data penilaian Lakukan analisis data klinis dikumpulkan dan tindak lanjutnya dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan

Melakukan analisis data dari setiap indikator yang diukur, menindaklanjuti hasil PDSA untuk meningkatkan capaian

PMKP

PMKP 3.2 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.)

5

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan

Lakukan analisis data dan tindak lanjutnya terhadap data manajerial untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu

Melakukan analisis data dari setiap indikator data manajerial yang diukur, menindaklanjuti hasil PDSA untuk meningkatkan capaian

PMKP

PMKP. 3.3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.)

3

Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

Manfaatkan data Menggunakan hasil penilaian untuk evaluasi indikator mutu menilai efektivitas dari setiap triwulan untuk peningkatan melakukan perbaikan di unit terkait

PMKP

PMKP 9 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

3

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya

PMKP

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

3

PerubahanBuat penetapan perubahan perencanaan dan direncanakan dan diuji pengujian terhadap perubahan perubahan yang akan dilaksanakan

Melakukan trial error untuk indikator baru, serta menetapkan risikorisiko dari indikator tersebut

PMKP

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

4

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

Lakukan pelaksanaan perencanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan

Melakukan redesign indikator (mengganti indikator lama yang telah tercapai dengan indikator baru tiap tahunnya)

PMKP

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

5

Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng

Agar tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif

Membuat laporan mengenai indikator mutu yang dilaporkan oleh unit terkait ke tim PMKP

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya dalam bentuk laporan triwulan PMKP lalu dilaporkan kepada Direktur dan Yayasan

PMKP

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

7

Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Dokumentasikan data perbaikan dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya

Mendokumentasikan pencapaian program PMKP dan upaya tindak lanjut untuk mempertahankannya dalam laporan. Melakukan evaluasi pencapaian program PMKP dan kunjungan Tim PMKP ke setiap unit

PMKP

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

3

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.

Buat rancangan ulang berdasar hasil analisis untuk proses yang mengandung resiko tinggi

Melakukan evaluasi manajemen risiko untuk mengurangi dampak terhadap pasien dan diaplikasikan dalam FMEA

PMKP

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

3

Program Buat rancang ulang menangani sistem dari program PMKP organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Membuat rancang ulang program PMKP seperti menambahan indikator mutu baru untuk indikator yang telah tercapai 100% dan dievaluasi setiap akhir tahun

PMKP

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

1

Prinsip Buat redesign peningkatan mutu dan program PMKP alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

Melakukan evaluasi program PMKP setiap akhir tahun serta redesign program PMKP tiap satu tahun sekali yaitu pada bulan Januari tahun berikutnya

PMKP

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

2

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

Melakukan evaluasi program PMKP dengan memasukkan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan setiap akhir tahun serta redesign program PMKP tiap satu tahun sekali yaitu pada bulan Januari tahun berikutnya

PMKP

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

3

Dipilih indikator Tetapkan indikator untuk mengevaluasi untuk evaluasi apakah pelaksanaan program baru rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Melakukan evaluasi indikator mutu dengan validasi data, apabila data valid maka proses tersebut telah berjalan dengan baik

PMKP

PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.)

4

Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

Menetapkan cakupan, metodologi serta frekwensi dari setiap indikator yang ditetapkan, dibuktikan dengan adanya profil indikator.

Buat redesign program PMKP dengan memasukkan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan

Buat penetapan tentang cakupan , metodologi, dan frekwensi penilaian untuk setiap indikator

PMKP

PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

2

Rumah sakit Laksanakan proses menggunakan proses identifikasi area yang konsisten untuk prioritas untuk melakukan identifikasi perbaikan secara area prioritas untuk konsisten perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

Melakukan identifikasi area prioritas disetiap unit di Rumah Sakit

PMKP

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

6

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

Kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya sudah dicantumkan dalam Peraturan Direktur No. 103/PER/RSB/II/2017 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Direktur Rumah Sakit Banyumanik Semarang Nomor : 081/PER/RSB/II/2016 Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RS Banyumanik Semarang

Buat kebijakan untuk mempertahankan pelaksanaan yang sudah dicapai

N STRATEGIS (PPS) POKJA PMKP Indikator Pencapaian Melakukan evaluasi 100% data indikator mutu indikator mutu dievaluasi Metode Perbaikan

Analisis data dengan metode PDSA, sosialisasi kepada unit-unit tentang indikator mutu dan tindak lanjutnya

Waktu Setiap triwulan

Penanggung Jawab Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

100% data Setiap indikator mutu triwulan klinis dilakukan PDSA dan disosialisasikan kepada unit untuk meningkatkan capaian

Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim, Tim PMKP

Melakukan analisis 100% data Setiap data dengan metode indikator mutu triwulan PDSA, sosialisasi manajerial kepada unit-unit dilakukan PDSA tentang indikator dan mutu dan tindak disosialisasikan lanjutnya kepada unit untuk meningkatkan capaian

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Evaluasi kinerja serta sosialisasikan hasil evaluasi dan PDSA dengan seluruh petugas di unit terkait

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

100% hasil data Setiap penilaian triwulan digunakan sebagai dasar untuk meningkatkan pencapaian indikator mutu

Ket

Rapat evaluasi 100% data Setiap indikator mutu perbaikan triwulan setiap triwulan didokumentasika untuk evaluasi hasil n sebagai capaian dan PDSA, tindaklanjut didokumentasikan untuk dalam bentuk mempertahankan laporan dan dilaporkan kepada Direktur dan Yayasan

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Validasi data dan evaluasi indikator mutu setiap triwulan

100% perubahan Setiap ang akan triwulan dilakukan dibuat penetapan perencanaan dan validasi data

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Sosialisasi kepada unit terkait untuk lebih tertib dalam mencatat & mendokumentasika n waktu pelaporan. Evaluasi triwulan untuk hasil pencapaian tiap unit oleh kepala unit

100% Setiap perencanaan triwulan perubahan yang menghasilkan peningkatan terlaksana

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Membuat laporan evaluasi indikator mutu dan PDSA setiap triwulan. Melakukan rapat evaluasi indikator mutu setiap triwulan.

100% data yang Setiap menunjukkan triwulan bahwa peningkatan tercapai secara efektif terdokumentasi

Tim PMKP

Supervisi dan evaluasi program PMKP

100% data setiap Tim PMKP, perbaikan dan triwulan Ka. Instalasi, upaya tindak sekali dan Ka. Unit/Tim lanjut untuk dirangkum mempertahankan dalam terdokumentasi laporan tahunan PMKP (setiap akhir tahun)

Mengadakan rapat 100% proses dengan seluruh yang kepala unit terkait mengandung untuk membahas risiko tinggi mengenai dianalisis untuk managemen resiko membuat di tiap unit lalu rancangan ulang melakukan grading untuk menentukan resiko tertinggi. Resiko dengan grading tertinggi akan ditindaklanjuti dalam pelaksanaan FMEA

Rapat evaluasi dilakukan setiap 3 bulan. FMEA dilakukan satu kali setiap tahunnya

Tim PMKP Sub Tim Managemen Resiko, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim,

Melakukan evaluasi 100% rancang program PMKP ulang program serta membuat PMKP rancang ulang terprogram program PMKP

1 tahun (Desember 2017)

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Melakukan evaluasi 100% program 1 tahun pencapaian PMKP yang (Desember program PMKP, belum mencapai 2017) lalu dilakukan target dilakukan redesign pada redesign program PMKP yang belum mencapai target.

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Melakukan evaluasi 100% elemen a 1 tahun pencapaian sampai i dalam program PMKP, maksud dan lalu dilakukan tujua teredesign redesign pada dalam program program PMKP PMKP apabila ada yang belum sesuai dengan elemen a sampai I dalam maksud dan tujuan

Tim PMKP

Menetapkan 100% indikator 1 tahun indikator yang akan baru tervalidasi divalidasi sesuai untuk menetukan Keputusan Direktur program baru nomor 211.1/KEP/RSB/III /2016 Tentang Penetapan Validasi Data Indikator Mutu di Rumah Sakit Banyumanik Semarang.

Tim PMKP

Menetapkan profil indikator untuk setiap indikator baru. Melakukan evaluasi semua profil indikator setiap akhir tahun

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

100% indikator 1 tahun baru ditetapkan cakupan, metodologi, dan frekwensi penilaian

Melakukan grading indikator mutu dengan metode pembobotan

100% area 1 tahun prioritas teridentifikasi untuk perbaikan secara konsisten

Evaluasi Kebijakan 100% program Direktur yang telah tercapai sebagai dasar untuk membuat perubahan kebijakan

Tim PMKP, Ka. Instalasi, Ka. Unit/Tim

Satu tahun Tim PMKP sekali dilaksanakan setiap akhir tahun