CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỜ KHAI NGOẠI TRÚ (Năm học: 20 … - 20 …) Họ và tên:.....................................Mã sinh viên:...........................Ngày sinh:......................... Ngành học :.................................. Lớp: ....................................... Khoá: ............................... Điện thoại liên lạc sinh viên: ................................................................................................... Hộ khẩu thường trú: Số nhà (Thôn, ấp, tổ, khu phố…) ........................................................
đường ......................................................... phường (xã) .......................................................
quận (huyện) .............................................. thành phố (tỉnh) ................................................. Hiện nay đang tạm trú tại: Số nhà (Thôn, ấp, tổ, khu phố…) ..........................................
đường ......................................................... phường (xã) .......................................................
quận (huyện) ........................................... thành phố Hồ Chí Minh. (nếu ở tại địa chỉ thường trú thì ghi lại địa chỉ thường trú) Họ tên chủ nhà trọ: .....................................Điện thoại chủ nhà trọ:......................................... Quan hệ giữa chủ nhà trọ với sinh viên:................................................................................... Thời gian ở ngoại trú từ ngày ... tháng ....... năm ....... đến ngày ....... tháng ....... năm .......... Tôi xin cam đoan chấp hành tốt các quy định của địa phương và Quy chế Công tác Sinh viên của Bộ Giáo dục và Đào tạo./. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm ……
Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)