Syarat Sip-kirim Anggota.docx

Persyaratan SIP adalah : 1. Anggota DPC Patelki Kota Semarang (ber-KTA, lunas iuran wajib tahun 2017). 2. Pas foto warna, latar belakang merah ukuran 4x6 3. KTP

(file jpeg)

(file pdf)

4. Ijasah (scan dari yang asli) 5. STR

(scan dari yang asli)

6. Surat Keterangan Sehat

(file pdf)

7. Surat Pimpinan Tempat Kerja (file pdf) 8. Surat Permohonan ke DPC

(file pdf)

9. Surat Permohonan ke DKK

(file pdf)

10. Surat Permohonan ke DPM PTSP

(file pdf)

11. Surat Pernyataan Kelengkapan Berkas (bermetarai) (file pdf) 12. Biaya Rp 100.000,Kelengkapan berkas SIP dikirimkan ke [email protected].

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM OP Perihal

: Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada Yth. Ketua DPC Patelki Kota Semarang di Semarang Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : No. KTA : Tempat/tgl lahir : Jenis Kelaim : Alamat rumah : Lulusan No. STR Tempat Bekerja Alamat Tempat Bekerja

: : : :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP). Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang, Pemohon

(…………………………….)

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM DKK Perihal

: Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Di Semarang Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Tempat/tgl lahir : Jenis Kelaim : Alamat rumah : Lulusan No. STR Tempat Bekerja Alamat Tempat Bekerja

: : : :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP). Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang, Pemohon

(…………………………….)

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOM DPM PTSP Perihal

: Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Semarang

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : No. NPWP : Tempat/tgl lahir : Jenis Kelaim : Alamat rumah : Lulusan No. STR Tempat Bekerja Alamat Tempat Bekerja

: : : :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboraorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP). Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Semarang, Pemohon

(…………………………….)

CONTOH SURAT KETERANGAN TEMPAT KERJA (KERTAS KOP)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

:

Jabatan

: Direktur

Dengan ini menerangkan bahwa, Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Adalah benar-benar karyawan ………………………. sejak ………….. sampai dengan sekarang. Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Direktur

(…………………………….)

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama Tempat/tgl lahir Jenis Kelaim Alamat rumah

: : : :

Lulusan No. STR Tempat Bekerja Alamat Tempat Bekerja

: : : :

Menyatakan bahwa berkas-berkas yang saya lampirkan menjadi kelengkapan pergurusan SIP adalah benar dan sah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya.

Semarang, Meterai 6000

(…………………………….)