Sx. Crup.pdf

SINDROME DE CRUP

Se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria de intensidad variable. Incluye: • Laringotraqueítis (LT) • Crup espasmódico (CE) • Laringotraquerobronquitis (LTB) • Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN) • Traqueítis bacteriana

La LT involucra la obstrucción de la vía aérea (VA) superior en el área de la laringe, tejidos infraglóticos y tráquea; la infección viral es la causa más frecuente.

EPIDEMIOLOGÍA • Representa más del 15% de las enfermedades del tracto respiratorio en pediatría. • Es más común en niños entre 1-6 años de edad (promedio de 18 meses). En EUA su incidencia máxima es de 5 casos por 100 niños durante el 2º año de vida. • La mayoría de los casos ocurre durante finales de otoño y durante el invierno, pero puede manifestarse todo el año. • Es más común en varones en proporción de 2:1.

ETIOLOGÍA El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los casos de crup. Otros virus asociados son:

En la LTB y LTBN se aíslan bacterias debido a la sobreinfec-ción bacteriana.

Mycoplasma pneumoniae se ha aislado en niños con crup, pero causa enfermedad leve.

• Influenza A y B • Adenovirus • Virus sincitial respiratorio • Virus del sarampión La traqueítis bacteriana (crup bacteriano o membranoso), es producida por S. aureus y H. influenzae.

PATOGENIA

Estridor inspiratorio audible

Infección viral en nasofaringe

Voz ronca o disfonía

Diseminación a laringe y tráquea

Inflamación en las paredes traqueales

Edema de las cuerdas vocales

• En la traqueítis bacteriana, el lumen de la tráquea se obstruye por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomembranas. • Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveolos, resultará en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a este nivel usualmente es resultado de infección bacteriana 2ª. • En el crup espasmódico se presume que la obstrucción se debe a edema no inflamatorio en la submucosa del área subglótica. Se ha sugerido que representa más una reacción alérgica a Ag virales que una infección directa.

CLÍNICA Laringotraqueítis aguda.

Rinorrea Faringitis Fiebre de bajo grado Tos leve

12-48 hrs después

Tos en ladrido Disfonía Estridor inspiratorio A/v fiebre

EXAMEN FÍSICO DE LT • Voz ronca • Coriza • A/v faringe levemente inflamada • Taquipnea

 Niños inquietos y ansiosos (hipoxia progresiva)  Requiere monitoreo estrecho  Dura de 7-14 días

Ó

Ronquera + tos metálica

Se normaliza en 3-7 días

LT SEVERA • Taquicardia • Taquipnea • Aleteo nasal • Cianosis • Retracciones supra e infraclaviculares • Retracciones esternales

• Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuentra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrófilos. • Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugieren infección bacteriana agregada u otro diagnóstico como la epiglotitis.

Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis. LT aguda leve o moderada 5-7 días

Sobreinfección bacteriana

EXAMEN FÍSICO LTB/LTBN • Facies tóxica/febril • Obstrucción VA superior • Taquipnea • Crépitos • Sibilancias • Signos de atrapamiento aéreo

Reinicio fiebre Aumento de la dificultad respiratoria

Radiografía de tórax  infiltrados neumónicos Obstrucción severa  intubación o traqueotomía

Crup espasmódico. Tiende a ocurrir por la noche y es más común en niños de 3-36 meses • Síntomas de resfriado • Despierta por la noche con disnea, tos crupal y estridor inspiratorio • NO hay fiebre • Alivio cuando se administra humidificación

Edema subglótico súbito

Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 ó 4 noches sucesivas. Examen endoscópico: mucosa laríngea pálida y edematosa (eritema-tosa e inflamada en la LT).

Traqueítis bacteriana.  Secreciones traqueales copiosas  Pacientes lucen gravemente enfermos (síntomas compatibles con septicemia)  Afecta desde RN hasta adolescentes  Pródromo como una IRA viral alta (infección bacteriana 2ª)  Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp. La tráquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamación y acumulación de restos purulentos. Hay formación de pseudomembranas sobre la mucosa traqueal. • Pródromo síntomas respiratorios (2-3 días)  empeora en 8-10 h • Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso) • Niños mayores pueden referir dolor retroesternal urente

 Recuento de leucocitos alto  Hemocultivos raramente son (+) Broncoscopia • Obtención de secreciones traqueales para Gram y cultivos • Confirma dx. de traqueítis (observación de pseudomembranas y secreciones purulentas.

EXAMEN FÍSICO TRAQUEÍTIS • Voz ronca • Deglución no está afectada • Fiebre alta • Estridor notable (respiración ruidosa) • Taquipnea • Retracciones • Roncus gruesos (auscultación)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPIGLOTITIS       

Babeo Aspecto tóxico Ansiedad y aprehensión Posición de trípode con la barbilla tirada hacia delante Rechazo al decúbito Falta de tos crupal Epiglotis inflamada y color rojo cereza a la inspección

LARINGOTRAQUEITIS  

 

Tos perruna Niño está menos aprehensivo Tolera la posición supina A la inspección, la epiglotis aparece normal

Otras causas de obstrucción de la VA superior • Aspiración de cuerpo extraño • Edema angioneurótico • Absceso retrofaríngeo • Absceso peritonsilar • Estenosis subglótica • Laringomalasia

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de crup se hace en bases clínicas. Las radiografías laterales de cuello y de tórax se han usado como apoyo diagnóstico.

Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup viral)  visualización directa de la VA. Cuando es inminente la obstrucción completa de la VA, se acepta la laringoscopia e intubación en un ambiente bien controlado.

RAYOS X DE LT*  Signo del campanario: estrechamiento de la columna aérea en el área subglótica (50% casos de crup, puede observarse en niños sin crup)

 Signo del pulgar: epiglotis edematosa. * Deben limitarse a enfermedad atípica pero con estado respiratorio estable; las manipulaciones innecesarias pueden agravar síntomas.

TRATAMIENTO

 Humidificación  Oxametazolina  Adrenalina (AD)  Corticosteroides  Intubación endotraqueal  Antibióticos (AB)

Humidificación. El vapor humedece las secreciones de la VA, alivia la mu-cosa inflamada y disminuye la visco-sidad de las secreciones traqueales.

Puede intensificar el broncoespasmo en las personas con hiperreactividad bronquial. Se puede administrar a nivel hospitalario o mediante nebulización de SSN.

Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en gotas. Se usa de manera empírica mediante nebulización para tratar los síntomas del crup, ya que disminuye el edema laríngeo.

DOSIS ADULTOS: 10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc de SSN c/15 min por 3 veces. DOSIS NIÑOS: 10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc de SSN.

Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar síntomas severos de crup por más de 30 años y ha hecho que la traqueotomía para crup casi desaparezca.

En 1971, se vio que la AD racémica administrada por presión positiva intermitente mejoraba los síntomas del crup; después se demostró que era igualmente efectivo cuando se administraba por nebulización.

AD racémica (+) receptores alfaadrenérgicos Constricción de las arteriolas

Disminución de la permeabilidad

Reabsorción de líquidos del espacio intersticial

Disminución del edema de la mucosa laríngea

El efecto de la AD es breve (≤ 2 horas) y a medida disminuye su actividad, los síntomas pueden reaparecer (efecto de rebote). Dentro de las reacciones adversas de la AD están la taquicardia e HT.

Criterios para enviar un niño a su casa después de 3-4 h de observación: a) b) c) d) e)

No hay estridor en reposo Hay entrada normal de aire Tiene color normal Hay un nivel normal de conciencia Ha recibido una dosis de dexametasona (VO ó IM)

La AD nebulizada debe reservarse para aquellos niños que tiene un crup severo, los que necesitan intubación, los que tienen retraccio-nes y en los que el estridor no mejoró con humidificación u oxame-tazolina.

La AD levógira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid. OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot) o con obstrucción ventricular por los posibles efectos adversos.

Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa laríngea a través de su acción antiinflamatoria. La mejoría clínica usualmente aparece unas 6 horas después del inicio del tratamiento.

La dexametasona es el esteroide más usado para el crup. Se ha demostrado una gran mejoría en niños que recibieron una dosis única de 0.5 mg/kg vía parenteral, aunque la VO también ha mostrado ser efectiva.

Intubación endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a la traqueotomía para el manejo de la obstrucción severa de la VA debida a LT viral. Criterios clínicos para la intubación*

 Estridor creciente  Taquipnea  Taquicardia  Retracciones  Cianosis  Fatiga  Cambio en el estado mental * Usualmente es necesaria hasta que cede el edema laríngeo.

Antibióticos. Se usarán sólo en la traqueítis bacteriana y cuando ha-ya sospecha fundada de infección bacteriana agregada a la LT viral.

Nafcilina* 100-150 mg/kg/día Oxacilina* 150-200 mg/kg/día

Cloranfenicol* 100 mg/kg/día

Traqueítis bacteriana Antiestafilocócico + Cloranfenicol

* Dosis IV c/ 6 h

SCORE DE CRUP SIGNOS Color

0 Normal

2 Cianótico

Normal Normal

1 Terroso en aire ambiente Ligeramente disminuida Leves Inquieto

Ninguno

Leve

Moderado

Entrada de aire Normal Retracciones Nivel de conciencia Estridor •

3 Cianótico con PO2 de 30-40% Moderadamente Muy disminuida disminuida Moderadas Severas Letárgico Obnubilado Severo o ausente

El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.

CRUP GRADO I (0-4 pts) •Humidificación o nebulizaciones con oximetazolina •Orientar sobre signos de alarma •Enviar a su casa

CRUP GRADO III (7-8 pts) •Hospitalizar •Nada por boca •Líquidos IV •Nebulizaciones con AD •Dexametasona IV c/6 h

CRUP GRADO II (5-6 pts) •Nebulizaciones con AD 3 veces •Dexametasona IM o IV (0.5 mg/kg/día) •Observar por 3-4 h en emergencia

CRUP GRADO IV (9-15 pts) •Ingreso a UCI •Órdenes igual que para crup grado III •Preparar para intubación o traqueotomía