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Selección de la sutura y o tr o s mé t o do s para el cierre de la piel Julio Hochberg, MD!, Kathleen M. Meyer, MD, Michael D. Marion, MD PALABRAS CLAVE ! Cierre de la piel ! Suturas ! Agujas quirúrgicas ! Grapas ! Adhesivos tópicos ! Esparadrapo

A lo largo de la historia, las opciones quirúrgicas para el cierre de la herida han sido escasas: a partir del catgut, la seda y el algodón ha surgido ahora una gama cada vez más amplia de suturas. Se conocen cerca de 5.269 tipos diferentes, incluidas suturas impregnadas de antibióticos y suturas sin nudos. Además de los progresos continuados en el material de sutura, también se ha ampliado la variedad y el refinamiento de las agujas quirúrgicas y de los apósitos. Hace poco se han inventado nuevos métodos de cierre, como los adhesivos tópicos y las grapas reabsorbibles, que se pueden aplicar solos o en combinación con la reparación tradicional con sutura. El cirujano que evalúe una laceración de la piel debe elegir, de entre múltiples posibilidades, el método más idóneo de sutura para ese paciente y esa herida. Cerrar la herida de un lactante nada tiene que ver con la de una persona mayor con comorbilidad intensa, por ejemplo, diabetes, cardiopatía, uso de esteroides y piel fina. La propia piel varía a lo largo del cuerpo en espesor, elasticidad, velocidad de curación y tendencia a la cicatrización. Las técnicas de sutura que evitan marcas como «los raíles de ferrocarril», sobre todo en la piel expuesta cuando se lleva una indumentaria normal, suelen resultar más estéticas para el paciente. Al escoger la sutura, el estado de salud del enfermo, la edad, el peso y confort, y la presencia o ausencia de infección resultan tan importantes como las propiedades biomecánicas de la sutura, las características individuales de la herida,1 la localización anatómica y las preferencias y experiencias personales del cirujano al manipular el material de sutura. En general, existe más de un método adecuado de cierre. Aunque el material de sutura de las distintas compañías muestre componentes químicos parecidos, el rendimiento y la calidad de los productos no siempre resultan equivalentes. La responsabilidad final sobre la elección del material óptimo recae en el cirujano. El coste de una complicación, como la dehiscencia de la herida, la fístula, la reintervención, el dolor o incluso la muerte jamás justifica el uso de una sutura de menor calidad y más barata. La elección de un método de cierre que permita una intervención técnicamente sencilla y eficiente, con un cierre seguro y dolor y cicatrización mínimos, resulta imprescindible para el cirujano. En este artículo se aborda el estado actual de las suturas y de los métodos de cierre de Department of Surgery, Marshfield Clinic, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449, USA T Autor para correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (J. Hochberg).

Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

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la herida. Se revisan los matices, las ventajas y los inconvenientes, y las fortalezas y debilidades de las distintas suturas en las diferentes circunstancias. Gran parte de esta reflexión se basa en la experiencia colectiva de los autores, formado cada uno en una institución diferente, lo que aporta a la exposición un singular conjunto de experiencias. PROPIEDADES DEL MATERIAL DE SUTURA Fuerza tensil La fuerza tensil es la fuerza que la sutura puede resistir antes de romperse.2,3 El material de sutura ha de poseer y mantener una fuerza adecuada de tensión para el propósito deseado.2 Reabsorción tisular La absorción tisular es una característica de la sutura distinta de la velocidad de desaparición de la fuerza tensil. Una sutura puede perder en seguida su fuerza tensil y, aun así, reabsorberse despacio.4 La sutura reabsorbible se define como aquella que es degradada y reabsorbida por los tejidos. La no reabsorbible mantiene su fuerza tensil y se opone a la reabsorción. Sin embargo, casi todos los cuerpos extraños acaban experimentando cierta degradación con el tiempo. La velocidad de reabsorción resulta muy relevante para las complicaciones tardías de la sutura, como la aparición de trayectos fistulosos y granulomas.5 En general, los puntos reabsorbibles se emplean para suturas enterradas de aproximación de tejidos profundos.6 Los no reabsorbibles se aplican, de ordinario, en la parte externa de la piel y acaban retirándose, o bien se utilizan en heridas de estructuras más profundas que requieren un soporte prolongado.6 Los factores que retrasan la cicatrización de las heridas son múltiples, como, por ejemplo, la diabetes, el tratamiento con corticoides, la malnutrición, el estrés y las enfermedades sistemáticas. Estos factores influyen significativamente en la elección de la sutura; dado el mayor riesgo de retraso en la cicatrización, probablemente se prefiera el cierre externo con material no reabsorbible. Diámetro transversal La designación del diámetro de las suturas se especifica en orden descendente (es decir, 1-0 es mayor que 11-0). Cuando se elige el tamaño de la sutura, se aconseja utilizar el calibre más fino que se ajuste a la fuerza natural del tejido.3 El número y el diámetro de los puntos empleados para cerrar la herida ha de ser el mínimo necesario para la coaptación de los bordes. Coeficiente de fricción El coeficiente de fricción se refiere a la facilidad con la que la sutura atraviesa el tejido.4 Seguridad del nudo La seguridad del nudo se calcula determinando la fuerza necesaria para deshacerlo.4,7 La parte menos fiable de cualquier sutura es el nudo.3 La seguridad del nudo es la calidad de una sutura, que permite atarla de manera firme con el número mínimo de lazadas por nudo.2 Cuanto mayor es la fuerza del nudo, más se reduce el riesgo de dehiscencia de la herida. El nudo permanece atado por la fricción producida por una parte de la lazada sobre la otra, que se relaciona con el coeficiente de fricción del material de sutura. Las suturas con un elevado coeficiente de fricción ofrecen una buena seguridad del nudo, pero tienden a erosionarse y arrastrarse a través del tejido.8 El nudo debe quedar firme sin deshilacharse ni cortarse. Para mayor seguridad, un nudo debe contar, al menos, con tres lazadas y cabos de 3 mm de longitud. Las superficies lisas reducen la seguridad del nudo y deben compensarse con más pasadas.

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Elasticidad La elasticidad es la capacidad de un material para recuperar su longitud original después del estiramiento.4 Una elasticidad grande permite que la sutura se distienda con el edema de la herida, pero que recupere su longitud y forma originales una vez que aquel ha remitido. La elasticidad grande proporciona claras ventajas clínicas, ya que el material de sutura sumamente elástico corre menos probabilidades de cortarse a través de la piel con el edema y aproxima de manera eficaz los bordes de la herida durante la fase de cicatrización. Plasticidad La plasticidad se define como la capacidad de una sutura para moldearse o alterarse de forma permanente.4 La plasticidad es la capacidad de una sutura para distenderse con el edema de la herida sin recuperar la forma original cuando aquel desaparece. Así pues, las suturas muy plásticas pueden quedarse excesivamente flojas, cuando disminuye el edema, y no aponen correctamente los bordes de la herida. Memoria La memoria es la capacidad de una sutura para adoptar una configuración lineal estable una vez extraída del envase y después de su estiramiento. La memoria es la capacidad de una sutura para no ondularse o contorsionarse de un modo que dificulte su manipulación y uso quirúrgicos. Las suturas con mucha memoria no son flexibles, por lo que resulta difícil trabajar con ellas; además, una memoria importante obliga a efectuar más nudos.9 (El nailon tiene mucha memoria, pero las suturas de Gore-Tex, no.) Manipulación Diversos factores influyen en la manipulación de la sutura, como la elasticidad, la plasticidad y la memoria.3 El material se debe manipular de forma cómoda y natural. La característica esencial de la seda reside en su extraordinaria manipulación y facilidad para atar los nudos, por lo que sienta la referencia frente a todos los demás materiales.3,6 Reactividad tisular Todo el material de sutura resulta extraño para los tejidos humanos y puede desencadenar una reacción tisular,3 por ejemplo una respuesta inflamatoria, que dificulta la cicatrización de la herida y aumenta el riesgo de infecciones. La duración y la intensidad de la respuesta tisular dependen del tipo y de la cantidad del material de sutura que se utilice, y de su configuración.9,10 La sutura ideal estimula una reacción tisular mínima y no fomenta una situación favorable al crecimiento bacteriano. El material de sutura no debe ser electrolítico ni capilar ni alergénico ni cancerígeno. Origen El material de sutura puede ser natural o sintético; las fibras naturales (p. ej., catgut y seda) provocan una reacción inflamatoria más intensa que el material sintético (p. ej., polipropileno). Configuración física El material de sutura puede componerse de uno solo o de varios filamentos. ! Monofilamento. Las suturas monofilamento poseen diversas cualidades ventajosas, por ejemplo, fuerza, arrastre tisular mínimo y escasa propensión a las infecciones. La incidencia de infecciones de la herida es significativamente menor con el monofilamento que

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con las suturas trenzadas.4,11 Sin embargo, las suturas monofilamento no se manipulan con tanta facilidad como las trenzadas. ! Multifilamento (trenzada o torsionada). La configuración en multifilamento ofrece una manipulación sencilla, pero fomenta las infecciones y la reactividad tisulares.2 El aumento de las infecciones tisulares es consecuencia de la penetración por capilaridad de bacterias y otros materiales extraños. La sutura trenzada puede albergar bacterias en sus surcos, que escapan a la fagocitosis.4,12

Capilaridad La capilaridad de una sutura describe la facilidad con que la hebra de sutura transporta los líquidos y es una propiedad física intrínseca de las suturas monofilamento, debido al espacio intersticial existente. La capilaridad depende de la capacidad de la sutura para transportar y propagar los microorganismos, una propiedad importante para la infección de las heridas. Un nailon trenzado puede captar hasta tres veces más microorganismos que un nailon monofilamento. Las suturas monofilamento no presentan capilaridad. El poliéster trenzado exhibe capilaridad, mientras que la seda trenzada con cera y el catgut simple y crómico no poseen capilaridad.13 Absorción de líquidos Se cree que la absorción de líquidos y la capilaridad revisten importancia por la influencia de las bacterias contaminantes en los tejidos. La naturaleza química y la estructura física de las suturas dictan el grado de absorción de líquidos, pero la naturaleza química parece más importante que la estructura física. Las suturas sintéticas poseen una capacidad mucho mayor de absorber líquidos que las naturales, puesto que son más hidrófobas. Las suturas multifilamento absorben más líquidos que las monofilamento. Las suturas de catgut simple y crómico son las que más líquidos absorben.13 Facilidad para la retirada Ante una herida, en la que la retirada de la sutura pueda resultar difícil o dolorosa y el soporte sólo se requiere durante un período breve, hay que colocar suturas de reabsorción rápida. Color Las suturas se comercializan con colorantes y sin ellos. El material colorante permite la visualización rápida a la hora de retirar la sutura. Si no está prevista su retirada, se puede emplear material sin colorante para evitar que transparente de forma poco estética a través de la piel. SUTURAS Reabsorbibles ! La poliglactina 910 (Vicryl) es una sutura trenzada sintética, reabsorbible, compuesta por poliglactina 910 recubierta de un copolímero de l-lactida y glicolida (poliglactina 370) y estearato de calcio. El ácido poligláctico 910 retiene, en consecuencia, el 65% de su fuerza tensil a las 2 semanas y el 40% a las 3 semanas. Es extraordinariamente útil como sutura totalmente enterrada para aproximar los bordes de la herida hasta que ésta adquiere la fuerza suficiente y evita su separación.6 El Vicryl se absorbe completamente por hidrólisis entre los 60 y 90 días. La absorción por hidrólisis del ácido poligláctico produce menos respuesta inflamatoria que la absorción proteolítica del catgut.2 El Vicryl se presenta como material transparente, sin ningún colorante, o con un color violeta.

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La sutura coloreada suele verse, en los cierres cutáneos, bajo la superficie de la piel. Cuando se aplica en la capa subcuticular, el Vicryl puede expulsarse. El ácido poligláctico 910 (Vicryl Rapide) es una sutura multifilamento sintética y reabsorbible, procedente de la poliglactina 910, que se hidroliza parcialmente en una disolución tampón y se esteriliza con radiaciones gamma. Este procesamiento acelera la absorción, dejando intactas las propiedades mecánicas de la sutura.14 El 50% de la fuerza tensil queda retenida a los 5 días. A las 2 semanas, la fuerza tensil llega al 0%. Las suturas de Vicryl Rapide se caen a los 10–14 días y la absorción ocurre por hidrólisis en 7 a 14 días. La sutura antibacteriana (Vicryl Plus recubierto) es una sutura reabsorbible con un recubrimiento antimicrobiano que, al principio, consistía en Triclosan, un material antimicrobiano conocido con un historial prolongado de seguridad como principio activo en productos para el cuidado de la salud.4 Los cirujanos pediátricos han descrito menos dolor postoperatorio con el Vicryl Plus recubierto. La reducción del dolor postoperatorio se ha atribuido a la inhibición de la colonización bacteriana y, probablemente, a la prevención de infección subclínica.15 Aún no se han efectuado estudios de larga duración. La sutura poliglicólica (Dexon II) es una sutura reabsorbible, trenzada, recubierta y sintética, compuesta por ácido poliglicólico y policaprolato. El recubrimiento lubricante reduce el coeficiente de fricción. El ácido poliglicólico conserva el 89% de su fuerza tensil a los 7 días, el 63% a los 14 días y el 17% a los 21 días.16 Si se compara con Dexon, el Vicryl muestra la pérdida mínima de función y la máxima fuerza de atadura del nudo. En este mismo estudio, Dexon II mostró la máxima elongación irreversible.17 La poliglecaprona (Monocryl) es una sutura monofilamento reabsorbible y sintética compuesta por un copolímero de glicolida y e-caprolactona. En una comparación directa con Vicryl Rapide, el cierre subcuticular con poliglecaprona dio lugar a cicatrices significativamente más pequeñas y menos reactivas, y redujo la tendencia a la aparición de cicatrices hipertróficas.18 Esta sutura posee una fuerza tensil inicial importante, por lo que se puede escoger una sutura entre 1 y 2 tamaños más pequeña que la acostumbrada.4 El Monocryl en color retiene del 30 al 40% de su fuerza tensil a las 2 semanas, y el transparente, un 25% a las 2 semanas y un 0% a los 21 días. Esta sutura se reabsorbe por hidrólisis en un plazo de 90 a 120 días. La polidioxanona (PDS) es una sutura monofilamento reabsorbible y sintética compuesta por un poliéster, la poli( p-dioxanona). Esta sutura conserva el 74% de su fuerza tensil a las 2 semanas, el 50% a las 4 semanas y el 25% a las 6 semanas. La polidioxanona es algo rígida y difícil de manipular. Es una sutura de poca reactividad que mantiene su integridad en presencia de infecciones bacterianas.6 La velocidad de absorción de este material es mínimo hasta los 90 días; la sutura se absorbe lentamente por hidrólisis en un período de 180 a 210 días. La poliglicolida-carbonato de trimetileno (Maxon) es una sutura monofilamento reabsorbible y sintética. Se trata de un copolímero de glicolida y carbonato de trimetileno. En comparación con PDS, Maxon resulta difícil de manejar.19 Maxon se ha empleado para las porciones profunda y superficial del cierre. La fuerza tensil de Maxon resulta mensurable durante 42 a 92 días, y la de PDS, durante 64 a 80. La reabsorción de Maxon se completa en 6 a 7 meses.4 La sutura «barbada» (Quill SRS) es una sutura sintética sin nudos, compuesta por polidioxanona coloreada, que también se prepara hoy como poliglecaprona transparente (Monoderm). La sutura barbada resulta eficaz debido a su fijación bidireccional dentro de la herida. El cierre con sutura barbada se inicia en el centro de la herida y desde ahí se sutura en ambos sentidos. Las barbas de la sutura reparten la tensión a través de la herida y evitan la necesidad de nudos.20 Este material facilita el uso de la técnica de estructura continua, en lugar de interrumpida, en un cierre profundo por capas. Como la sutura Quill no puede soltarse en sentido retrógrado, no crea hendiduras en las áreas de tensión y permite un cierre subcuticular estético con menos suturas enterradas

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preliminares; con ello se ahorra mucho tiempo (hasta la mitad o dos tercios). Así pues, la máxima utilidad de la sutura Quill reside en la velocidad para cerrar las capas profundas. Sin embargo, uno de los inconvenientes de esta sutura es su gran memoria y que el tamaño de la aguja no siempre resulta adecuado para ciertas intervenciones. Se trata de un producto que acaba de salir al mercado y que, sin duda, se mejorará. ! El catgut simple, crómico y simple de absorción rápida son suturas monofilamento biológicas y reabsorbibles. Este material se prepara torsionando hebras de colágeno muy purificado, preparado con las capas submucosas del intestino delgado ovino o con la capa sedosa del intestino delgado bovino. El catgut simple no está tratado, retiene la fuerza durante 7 días y se absorbe en 10 a 14 días. El crómico está curtido con sales crómicas para incrementar el tiempo de retención hasta unos 14 días, y se reabsorbe en 21 días. El catgut simple de reabsorción rápida se trata con calor para que se absorba más deprisa. Estas suturas tienen menos fuerza tensil que el catgut simple de tamaño similar. El catgut simple de reabsorción rápida se utiliza sobre todo para la sutura epidérmica, si ésta se precisa sólo durante 5 a 7 días. El catgut simple de reabsorción rápida facilita la sutura de heridas infantiles o en localizaciones, donde resulta difícil la retirada.2 El catgut crómico se reabsorbe por proteólisis y por los macrófagos, y el simple atrae a los pequeños linfocitos que facilitan la reabsorción.21,22 No reabsorbibles ! El nailon (Ethilon), es una sutura monofilamento sintética, no reabsorbible, constituida por una fibra de polímero de poliamida químicamente inerte y con escasa reactividad tisular. Las suturas de nailon son las más utilizadas en las operaciones de la piel.6 La fuerza tensil de este material es elevada al cabo de 2 semanas, con una pérdida potencial del 50% pasados 1 o 2 años debido a su hidrólisis progresiva con el tiempo. ! El polipropileno (Prolene), una sutura monofilamento sintética, no reabsorbible, compuesta por la polimerización catalítica del propileno, muestra poca reactividad tisular y mucha fuerza tensil, parecida a la del nailon. Dispone de una superficie extremadamente lisa, que reduce la seguridad del nudo y debe compensarse con pasadas adicionales. Una ventaja significativa de Prolene es su gran plasticidad y la capacidad para acomodar el edema de la herida. El polipropileno se retira fácilmente y, por este motivo, representa una sutura ideal para el cierre subcuticular continuo.6 Esta sutura tampoco se degrada. ! La seda es una sutura trenzada natural, no reabsorbible, de color blanco, fabricada por las larvas del gusano de la seda y compuesta por filamentos de proteína. La seda quirúrgica está trenzada para su manipulación sencilla y se tiñe para verla mejor. La seda posee gran seguridad de nudo, pero induce una respuesta inflamatoria importante. Dada su configuración trenzada, propende asimismo a las infecciones y puede ser penetrada por el tejido. La seda se degrada de manera progresiva, con lo que puede sufrir una pérdida gradual de la fuerza tensil. ! El poliéster trenzado (Mersilene) es un material de sutura sintético, no reabsorbible ni recubierto, trenzado o monofilamento. La fuerza tensil a las 2 semanas es alta y el material posee un coeficiente elevado de fricción. La forma monofilamento dispone de una escasa seguridad de nudo, mientras que la trenzada proporciona más seguridad. La forma trenzada no se puede utilizar en caso de infección o de contaminación.6 Esta sutura tiene una reducida reactividad tisular y no experimenta grandes cambios in vivo. ! El ePTFE (Gore-Tex CV4) es una sutura monofilamento sintética, no reabsorbible, compuesta por politetrafluoroetileno expandido para obtener una microestructura porosa con un 50% de aire (referido a volumen). Es una sutura de color blanco que ocasiona una respuesta tisular mínima, con infiltración celular. La fuerza tensil no cambia in vivo. Gore-Tex es un material blando y suave, que permite una manipulación excelente. Gore-Tex no se degrada en presencia de infecciones ni está sujeto a la acción de las enzimas tisulares.

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AGUJAS QUIRÚRGICAS Las agujas se fabrican con acero inoxidable, dotado de una extraordinaria resistencia a la corrosión. Se escogen según su fuerza, temple, rigidez, maleabilidad, ductilidad y acabado superficial. La aguja debe ajustarse al paciente y a la operación. Los factores que hay que contemplar son el espesor y la accesibilidad del tejido que se desea suturar, la importancia de un buen resultado estético y el tamaño del material de sutura. El rendimiento de la aguja quirúrgica depende de estos parámetros: filo, resistencia a la flexión, resistencia a la rotura (ductilidad) y fuerza que debe ejercerse para sujetar una aguja curva con las mordazas del portaagujas.2 Las agujas quirúrgicas poseen una anatomía y características especiales, del tipo de forma, tamaño, punta y método de sutura.5 Anatomía de la aguja ! Ojo: el ojo es el lugar por donde se enhebra la sutura en la aguja. El ojo cerrado se parece al ojo de la aguja de coser. El ojo francés tiene una ranura que va desde su interior hasta la punta de la aguja y sujeta la sutura. La aguja preenhebrada está configurada de tal manera que la sutura forma una unidad continua con la aguja. ! Cuerpo: el cuerpo de la aguja es la porción sujetada por el portaagujas. ! Punta: la punta de la aguja se extiende desde el extremo hasta el área transversal máxima del cuerpo. Forma de la aguja ! Círculo de 1/4: empleado en microcirugía. ! Círculo de 3/8: empleado para aproximar los bordes divididos de estructuras planares delgadas de fácil acceso (es decir, piel). ! Círculo de 1/2: empleado en cavidades corporales profundas y otras localizaciones confinadas. ! Círculo de 5/8: empleado en la cavidad nasal. ! Curva de 1/2 o esquí: utilizada en intervenciones endoscópicas. ! Recta: utilizada cuando se sutura un tejido de fácil acceso y se puede proceder a la manipulación sencilla y directa con el dedo. Tamaño de la aguja La elección de la longitud y la curvatura de la aguja dependen del tamaño y la profundidad de la herida. El diámetro de la aguja debe ajustarse al tamaño de la sutura para minimizar el daño que supone el paso de la aguja a través del tejido. Puntas de aguja Cada tipo de punta está diseñado para penetrar en un tejido concreto. Las puntas pueden ser cortantes, puntiagudas, o una combinación de ambas.3 ! Corte convencional. El cuerpo de la aguja es triangular y tiene dos bordes cortantes opuestos y un tercero en la cara interna de la curva. Esta configuración crea un rastro que mira al borde de la herida y puede cortar, por accidente, el tejido.3 (Esta punta se emplea sobre tejidos toscos, como la piel y las mucosas.) ! Corte inverso. Esta punta posee el tercer borde cortante en la parte externa de la curva para evitar la posibilidad de un corte accidental. (Esta punta se utiliza en tejidos toscos, como la piel y las mucosas, y en la cavidad nasal.) ! Estética, de precisión. Esta es la punta más afilada de todas. (Se utiliza en cirugía plástica o estética delicada y sobre la piel.)

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! Punta de trocar o de lanza. El cuerpo de la aguja es redondo, afilado y termina en una pequeña punta cortante triangular. Los bordes afilados de la aguja con punta de trocar se extienden en una distancia corta desde el extremo y se fusionan con un cuerpo redondo y triangular.5 (Esta punta se utiliza para cierres en la mucosa bucal y en la cavidad nasal.) ! Punta de espátula. Esta punta es plana en sus extremos y dispone de un borde cortante desde el frente hasta uno de los lados. (Se utiliza para el tejido corneal o escleral.) ! Punta roma. Se trata simplemente de una punta roma. (Esta punta se utiliza para tejidos friables, como las fascias.) ! Triangular. El cuerpo de la aguja es redondo y se adelgaza suavemente hasta la punta que separa el tejido sin cortarlo. (Esta punta se utiliza sobre tejidos blandos que no resisten la penetración de la aguja, como fascias, tejido subcutáneo y músculos.) ! Aguja de Keith. Se trata de una aguja cortante recta. (Esta punta se utiliza sobre todo para el cierre de la piel abdominal.) ! Agujas especiales. Las puntas están especialmente diseñadas para la hendidura palatina y la microcirugía. CÓMO ENHEBRAR LA SUTURA ! La aguja preenhebrada (aguja atraumática) es una aguja poco traumática, de menor diámetro,3 que no requiere preparación ni manipulación. La aguja puede estar enhebrada permanentemente a la sutura o diseñada para hacerlo con un tirón recto y brusco. Estas agujas se utilizan habitualmente para suturas interrumpidas, en la que cada sutura se pasa sólo una vez y luego se ata.5 Casi todas las suturas modernas se realizan con la sutura preenhebrada atraumática. ! La aguja enhebrada (aguja traumática) es aquella en la que la sutura se enhebra por el ojo de la aguja. Estas agujas son más difíciles de manipular y producen más traumatismos tisulares que las preenhebradas. Las agujas enhebradas apenas se usan ya. Sin embargo, esta aguja puede salvar una línea de sutura si se interrumpe una sutura continua. TÉCNICAS DE SUTURA ! Sutura interrumpida simple. Es la sutura más utilizada y se emplea en heridas lineales o irregulares. La aguja se introduce en la piel con un ángulo de 901, de modo que incluya una parte importante de la dermis profunda.21 Este método hace que la amplitud de la sutura, en la base de la dermis, sea mayor que en los puntos de entrada y salida de la epidermis.6 Una ventaja de las suturas interrumpidas es que se pueden ajustar los bordes de la herida de forma más selectiva.2 ! Suturas de colchonero verticales. Estas suturas están indicadas en la piel gruesa o fina. Las suturas de colchonero verticales se emplean cuando no se logra la eversión con suturas interrumpidas simples. Esta sutura proporciona una sujeción firme del tejido y una buena aproximación de los márgenes de la piel. Las suturas de colchonero verticales deben ser blandas y flexibles, pero sin distender el tejido. Estas suturas reparten mejor la tensión. Por desgracia, pueden ocurrir cicatrices permanentes en la marca del pequeño orificio si la sutura se deja colocada más de 5 a 7 días.6,23 ! Suturas de tres esquinas. Este tipo de sutura se utiliza para los bordes del colgajo, porque minimiza la isquemia tisular. La sutura con tres esquinas está especialmente indicada para cerrar una herida en V o para aproximar bordes de la piel con una textura o grosor diferentes. ! Colchonero horizontal. Esta sutura se aplica en situaciones en las que se precisa la compresión de los bordes de la herida para la hemostasia. La sutura de colchonero horizontal también sirve para cerrar heridas con una tensión moderada y para incrementar la fuerza tensil de la herida durante el período de cicatrización. Además, la sutura de colchonero

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horizontal se puede emplear para evertir los bordes de la herida. Sin embargo, esta sutura puede ocasionar una isquemia tisular y, en consecuencia, se debe aplicar de manera laxa, con lo que la herida puede adoptar un aspecto desagradable tras la reparación. Colchonero horizontal continua. Estas suturas ayudan a evertir los bordes de la herida en zonas propensas a la inversión, como la piel retroauricular. Sutura subcuticular continua. Esta sutura proporciona un modo excelente para lograr una posición exacta entre los bordes de la herida sin ninguna sutura externa ni puntos cruzados. La sutura puede ser reabsorbible, por ejemplo poliglactina 910 (Vicryl) o poliglecaprona (Monocryl), o no reabsorbible, como polipropileno (Prolene), con nudos externos fáciles de retirar.6 Suturas continuas. La sutura continua proporciona un cierre rápido y seguro con una distribución homogénea de la tensión a lo largo de la herida que evita las tensiones en una zona concreta. Se emplea en heridas lineales. Esta técnica también brinda una eversión adicional de la herida. El único inconveniente real ocurre cuando se rompe la sutura o el cirujano desea retirar algunas suturas en un momento.2 Pueden ocurrir hendiduras con el método de sutura continua si no se controla la tensión con una sutura profunda. Sutura continua bloqueante. Estos puntos sirven para suturar la matriz dérmica (Alloderm). Sin embargo, el punto continuo bloqueante deja marcas permanentes en la piel. Suturas en bolsa de tabaco. Se trata de una sutura continua colocada alrededor de un círculo, como la aréola. Posee el inconveniente de la inversión del tejido. Suturas enterradas. Estas suturas se colocan para que el nudo sobresalga hacia el interior, bajo la capa que se cierra. Suturas de colchonero. Se refiere a la inserción con varias suturas de un colgajo de piel en la aponeurosis subyacente, y representa una técnica eficaz para prevenir la formación de seromas.24 Suturas de Frost. Son suturas suspendidas empleadas en cirugía palpebral para evitar el ectropión. Sutura en forma de ocho o de polea lejos-cerca-lejos. Esta sutura es una variante de la sutura de colchonero vertical. Proporciona un efecto de polea que permite cerrar la herida con tensión, por ejemplo, para cerrar la zona donante del colgajo miocutáneo del dorsal ancho. Los puntos se tienen que retirar en seguida para evitar una cicatriz reticulada. Ligaduras. Es una sutura anudada alrededor de un vaso con fines hemostáticos. Suturas de retención. Las suturas de retención se han empleado para reducir el riesgo de dehiscencia fascial aguda y para reparar la dehiscencia fascial postoperatoria. Sin embargo, estas suturas no parecen reducir el riesgo de las complicaciones de la herida. Además, en un estudio, las suturas de retención se retiran prematuramente a la mitad de los pacientes por dolor.12,25

NUDOS DE SUTURA Los nudos deben apretarse lo suficiente, y nada más, para coaptar los bordes de la herida. En cuanto a su fuerza, los deslizantes con lazadas adicionales son tan seguros como los cuadrados; para las suturas de menor diámetro, los nudos de cirujano no resultan más firmes que los cuadrados.26 Por seguridad, el nudo ha de tener al menos tres lazadas con cabos de 3 mm de longitud. Las superficies lisas, que se ven en las suturas monofilamento, reducen la seguridad del nudo y deben compensarse con más lazadas. PRINCIPIOS PARA LA SUTURA DE LAS HERIDAS CUTÁNEAS 1. La misión principal de la sutura es mantener el tejido aproximado durante la cicatrización. 2. Las suturas colocadas en la dermis aportan fuerza tensil y controlan la tensión de la capa externa.

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3. Las suturas colocadas en la epidermis deben coaptar los bordes y corregir cualquier hendidura que se interponga en la línea de sutura o cualquier discrepancia entre la altura de ambos lados. 4. El desbridamiento de los bordes de la piel ha de efectuarse cuando proceda. 5. El resultado óptimo se favorece evitando traumatismos tisulares directos.21 6. El paso limpio de la aguja, siguiendo el arco, es obligado, al igual que la evitación de varios pinchazos.21 7. Las suturas cutáneas que transparentan la piel subyacente se encuentran excesivamente tensas.21 8. Los bordes de la piel se deben mantener siempre evertidos sin tensión. Los bordes evertidos se van aplanando poco a poco. 9. Los bordes de la piel apenas deben rozarse. SUTURAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA La decisión final sobre el método y el material empleado para el cierre depende mucho de la longitud y del lugar anatómico de la herida (tabla 1).7,27,28 GRAPAS ! No reabsorbibles (Proximate). Estas grapas se fabrican en acero inoxidable y a la fuerza tensil máxima de cualquier material de sutura que se conozca suman su escasa reactividad tisular.2 Las grapas metálicas se presentan en dos tamaños, regular y ancho, y son aplicadas con unos cartuchos livianos, fáciles de asir. Las grapas metálicas ofrecen un cierre más rápido que las suturas.2,29 Además, facilitan una excelente eversión de los bordes de la herida, sin estrangular el tejido y con mínima cicatrización reticular.23 Las grapas dan un resultado satisfactorio para el cierre de la herida en multitud de circunstancias y ayudan sobremanera a fijar los colgajos de piel. Las grapas metálicas brindan un resultado estético algo mejorado en las heridas del cuero cabelludo. Para cerrar heridas del cuero cabelludo con mucha tensión suelen usarse grapas. Las heridas contaminadas cerradas con grapas presentan menos infecciones que las cerradas con sutura. El cierre con grapas evita también el riesgo de que el profesional sanitario se pinche con la aguja, eventualidad de especial relieve cuando se asiste a pacientes traumatizados sin antecedentes conocidos. Existen algunos extractores especiales de grapas, aunque se pueden emplear pinzas hemostáticas con idénticos resultados. ! Reabsorbibles (Insorb). Hoy disponemos de un nuevo cierre cutáneo basado en grapas subcuticulares reabsorbibles. La grapa es un copolímero reabsorbible, constituido mayoritariamente por polilactida y en menor medida por poliglicolida.30 El cierre de las heridas contaminadas con las grapas Insorb mejoró el resultado del cierre con Vicryl, porque la incidencia de infecciones se redujo significativamente.4 Las grapas Insorb no interfieren en la RM. En algunos estudios, su rendimiento (aparición de infecciones en la herida) se ha asemejado al de las grapas metálicas percutáneas. En otras investigaciones se señala que las grapas Insorb quizá superen a las grapas metálicas en lo que a la inflamación, dolor y resultados estéticos se refiere.31,32 ADHESIVOS TISULARES TÓPICOS 2-octilcianoacrilato (Dermabond). El adhesivo tisular es un método excelente, fuerte y flexible para aproximar los bordes de la herida. Comparado con las suturas, las grapas y el esparadrapo, el adhesivo acelera el cierre12 y se muestra, en principio, equivalente a los demás métodos, a juzgar por los resultados estéticos,33 la tasa de infección34 y la tasa de dehiscencias. Los adhesivos se pueden aplicar sobre la mayor parte del cuerpo y se han empleado

Epidermis

Dermis Epidermis

Párpados

Cuello

Epidermis

Parte posterior

Músculo Mucosa Rojo Epidermis

Dermis Epidermis

Lóbulo

Labios

Epidermis

Parte anterior

Orejas

Dermis

Cara

Epidermis

Dermis Epidermis

Capa tisular

Cuero cabelludo

Localización anatómica

simple simple simple simple

de de de de

Vicryl 5-0 Vicryl 5-0 seda 6-0 Vicryl

Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Sutura continua de Monocryl 6-0

Sutura continua de Monocryl 6-0

Sutura interrumpida Sutura interrumpida Sutura interrumpida Sutura interrumpida Rapide 6-0

Sutura de colchonero horizontal continua de Monocryl 5-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0

Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl de 5-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl de 4-0 Sutura continua de Vicryl Rapide de 5-0

Opciones

Tabla 1 Selección de la sutura según la localización anatómica de la herida

(Continúa )

Sutura subcuticular continua de Vicryl 6-0, Monocryl 6-0 o Prolene 6-0 —

Sutura continua de Prolene 6-0 o de nailon 6-0

— — Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de Vicryl 6-0 Sutura interrumpida simple de Monocryl 6-0 o de nailon 6-0

Sutura de colchonero horizontal continua de nailon 5-0

— Sutura interrumpida simple de nailon 6-0

Sutura interrumpida simple de nailon 6-0

Sutura interrumpida simple de nailon 6-0 o de catgut simple de absorción rápida 6-0 o sutura continua de Monocryl 6-0 o Dermabond (cierre en una capa)

Sutura subcuticular continua de Vicryl 5-0, Monocryl 5-0 o Prolene 5-0

— Grapas metálicas o sutura interrumpida simple de Prolene 4-0 (cierre en una capa)

Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 637

Dermis Epidermis

Epidermis

Brazo y antebrazo

Mano

Dermis Epidermis

Epidermis

Pierna y muslo

Pie

Epidermis

Dermis Epidermis

Dorso

Palma

Dermis Epidermis

Abdomen

Sutura continua de Monocryl 6-0

Sutura interrumpida simple de nailon 5-0

Sutura interrumpida de Vicryl 3-0 simple Sutura continua de Monocryl 4-0

Suturas interrumpidas simples de nailon 5-0, alternando con suturas de colchonero verticales

Sutura interrumpida simple de nailon de 5-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0 Sutura continua de Monocryl 5-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 4-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 4-0

Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 5-0

Epidermis

Dermis Epidermis

Región preesternal

Sutura interrumpida simple de Vicryl 4-0

Dermis

Opciones Sutura interrumpida simple de Vicryl 3-0 Sutura continua de Monocryl 5-0

Aréola

Capa tisular

Dermis Epidermis

Mamas

Localización anatómica

Tabla 1 (Cont.)

—

— Sutura interrumpida simple de nailon 5-0 o grapas metálicas

—

—

— Sutura interrumpida simple de nailon 5-0

— Sutura interrumpida simple de nailon 5-0

Sutura subcuticular continua de Monocryl 5-0 o de Prolene 5-0 Grapas metálicas

— Grapas metálicas

Sutura en cuerda de tracción Gore-Tex CV4 3-0 o sutura interrumpida simple de Vicryl 5-0 —

Sutura subcuticular continua de Quill 4-0, Vicryl 5-0, o Prolene 5-0 Sutura interrumpida simple de nailon 5-0

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Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel

para cerrar heridas con una longitud que varía desde 0,5 hasta 50 cm. Las ventajas de los adhesivos tisulares comprenden un coste reducido, la facilidad de aplicación, la ausencia de agujas y de retirada de puntos, y una tasa más alta de satisfacción del paciente;35 su mayor inconveniente es la falta de fuerza. Los adhesivos tisulares no pueden aplicarse sobre tejidos situados dentro de la herida; sólo han de usarse sobre la piel intacta, en el borde de la herida, para mantener unidas las superficies dañadas. Además, estos productos no se deben aplicar a heridas de las mucosas,2 heridas contaminadas, heridas profundas o heridas con tensión.26,36 Los adhesivos están particularmente indicados en las heridas superficiales o en aquellas en las que la dermis profunda se ha cerrado con puntos de sutura. No se necesita retirar ningún punto en el postoperatorio, lo cual representa una ventaja, en especial para la población pediátrica.37 La aplicación de Dermabond sobre las suturas en el momento de la operación7 brinda un apoyo añadido,6,38 crea una línea impermeable de sutura, reduce la necesidad de cuidados postoperatorios y disminuye a veces el eritema de la línea de sutura. ESPARADRAPO Steri-Strips. Las tiras modernas de esparadrapo cutáneo cumplen una importante misión en el cierre de las heridas y ofrecen ciertas ventajas sobre las suturas y grapas. El cierre con tiras microporosas ofrece mucha más resistencia a las infecciones que otras técnicas.6 Estas tiras mantienen la integridad de la epidermis y generan menos tensión en la herida.2 Las heridas lineales de zonas de baja tensión se aproximan con facilidad con este tipo de tiras, mientras que las heridas de regiones con una piel más áspera suelen obligar a completar este tipo de cierre con suturas dérmicas. Por otra parte, las tiras de esparadrapo no se adhieren a zonas móviles tensas ni húmedas. La retención de la sutura en la herida de la piel pasados unos días puede hacer que descienda menos la fuerza tensil que cuando los puntos se retiran antes. Por eso, algunos cirujanos optan por sustituir las suturas cutáneas por tiras de esparadrapo a los 3 a 6 días,6 y otros por usar el esparadrapo junto con adhesivo líquido (Mastisol).2 Si se aplican sobre los puntos en el momento de la operación, las tiras de esparadrapo pueden aliviar la tensión en los bordes de la herida, crear un entorno parcialmente cerrado, mejorar la estética de la herida y reducir los cuidados tan tediosos de la herida, de los que el paciente es responsable.2 Los bordes de la herida se aproximan con menos precisión con las tiras de esparadrapo que con los puntos. El edema de la herida puede producir un hinchamiento en los márgenes del esparadrapo con eversión de los bordes de la herida. RESUMEN En los últimos 30 años han surgido numerosas opciones para cerrar la piel. Es fundamental escoger un método adecuado para cada paciente y herida. Si la ejecución técnica es correcta, se pueden obtener resultados similares de gran calidad con métodos varios. El conocimiento pleno de las propiedades biomecánicas del material de sutura permite tomar decisiones, basadas en un conocimiento científico cabal, sobre el cierre de la herida. AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a Victor Gottlieb MD, Rama P. Mukherjee MD, FRCS, y Alison Wing por su gran apoyo y revisión crítica del manuscrito. BIBLIOGRAFÍA 1. Van Winkle W Jr, Hastings JC. Considerations in the choice of suture material for various tissues. Surg Gynecol Obstet 1972;135:113–26.

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