8. Suturas - Nudos.pdf

Definición La limpieza de una herida es la técnica mediante la cual se eliminan las partículas contaminantes, agentes infecciosos y tejido desvitalizado que se encuentran en la lesión, para de esta forma poder restablecer la integridad de la herida. Necesidad El conocimiento de la limpieza de las heridas es fundamental, ya que es un procedimiento básico que permite una adecuada curación de las lesiones y evita las posibles complicaciones.

Los objetivos de la limpieza y cuidado de las heridas son: a. Eliminación de toda partícula extraña potencialmente infectante. b. Permitir una adecuada cicatrización, funcional y cosméticamente aceptable. c. Evitar infección.

Las heridas pueden clasificarse en: a. Quirúrgicas. b. No quirúrgicas (traumáticas). a. Escoriación: lesión dermoepidérmica que cicatriza por regeneración del epitelio sin dejar huella visible. b. Herida superficial: lesión que interesa la piel y el tejido subcutáneo hasta la aponeurosis. c. Herida profunda: lesión que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y estructuras neurovasculares. d. Herida penetrante: es aquélla que lesiona los planos superficiales, llegando al interior de cualquiera de las grandes cavidades (cráneo, tórax, abdomen). e. Herida perforante: es una herida que, además de penetrar a una cavidad, ha interesado alguna de las vísceras en ella contenidas.

a. Limpias: son las heridas recientes, hechas por un instrumento cortante, de bordes nítidos, que no contienen suciedad ni materiales extraños y que están libres de bacterias, como son laceraciones y lesiones con pérdida mínima de piel. b. Contaminadas: son generalmente producidas por traumatismo, tienen más de seis horas de producidas y probablemente están inoculadas por bacterias; a menudo contienen material extraño, polvo y tejido desvitalizado, como son laceraciones con necrosis marginal, lesiones por avulsión con pérdida de piel y lesiones por contusión. c. Infectadas: son las heridas que presentan gérmenes en desarrollo, con signos claros de infección y en las que se puede encontrar tejido muerto, supuración e inflamación; el paciente puede presentar leucocitosis y fiebre. d. Sucias

TIPOS DE CICATRIZACIÓN De acuerdo con la forma de tratamiento que se da a las heridas, los tipos de cicatrización se pueden clasificar de la siguiente manera: a. Cicatrización por primera intención b. Cicatrización por segunda intención c. Cicatrización por tercera intención o cierre secundario d. Cierre primario retardado: se trata de una herida contaminada que se debe dejar abierta por 3 a 10 días y posteriormente, ya granulada, se cierra con sutura primaria.

Factores que pueden alterar la cicatrización de la herida a. Factores sistémicos: edades extremas, obesidad, desnutrición, uso de inmunosupresores (quimioterápicos y corticosteroides), enfermedades crónicas descontroladas (diabetes, insuficiencia renal, neoplasias), desórdenes hereditarios y adquiridos del tejido conjuntivo (Ehlers--Danlos, Marfán, osteogénesis imperfecta), deficiencia de vitamina C. b. Factores locales: contaminación bacteriana e infección, cuerpos extraños, presencia de tejido necrótico, deficiente vascularidad tisular, tensión o edema, hematomas. c. Otros factores: tendencia a la cicatrización queloide o hipertrófica, alergia a anestésicos, antisépticos o antibióticos, vacunación antitetánica.

AQUACEL Ag, apósito absorbente antimicrobiano con impregnación argéntica, es un apósito blando, estéril, no tejido, en forma de almohadilla o cinta, compuesto por Hydrofiber y plata iónica. La plata contenida en el apósito destruye un amplio espectro de bacterias de la herida y ayuda a crear un ambiente antimicrobiano. Este apósito absorbe grandes cantidades de exudado y bacterias de la herida, formando un gel blando y cohesivo que se adapta perfectamente a la superficie de la misma, manteniendo la humedad y ayudando a eliminar el tejido necrótico (desbridamiento autolítico). En general, el apósito puede permanecer aplicado sobre la lesión hasta siete días, y en el caso de quemaduras de segundo grado, hasta 14 días; sin embargo, cuando se utiliza en lesiones altamente exudativas o por otras razones clínicas, el apósito puede tener que cambiarse con mayor frecuencia.

Indicaciones AQUACEL Ag apósito se puede utilizarse para el tratamiento de: •Heridas infectadas o con riesgo elevado de infección •Quemaduras de segundo grado (espesor parcial) •Úlceras del pie diabético, úlceras vasculares, (úlceras por estasis venoso, Úlceras arteriales y úlceras de etiología mixta) y úlceras por presión (espesor parcial y total) •Heridas quirúrgicas •Heridas debidas a traumatismos •Heridas que sangran fácilmente, como las que han sido objeto de desbridamiento mecánico o quirúrgico •Heridas oncológicas exudativas, como las de los tumores cutáneos fungoides, carcinoma fungoso, metástasis cutáneas, sarcoma de Kaposi y angiosarcoma.

QUE ES UNA SUTURA Una sutura es una hebra de material estéril ,que se utiliza para ligar vasos y aproximar tejido y mantenerlos en posición hasta que cicatricen.

SUTURAS QUIRURGICAS A través de la historia diferentes tipos de material han sido usados para fabricar suturas.  Lino

 oro  Seda  Plata  Hierro

Cola y crin de caballo Algodón Tendones de canguro Tendones de animales Tejidos intestinales

TIPOS DE LIGADURAS LIGADURA LIBRE LIGADURA DE

TRANSFIXION

LIGADURA LIBRE Es cuando la sutura es atada

alrededor de un vaso o conducto a fin de ocluir su lumen y prevenir filtraciones.

LIGADURA DE TRANSFIXION En esta ligadura se utiliza una

aguja para evitar que la sutura se deslice fuera de su posición original.

¿QUE ES LA FUERZA TENSIL? Es la fuerza por unidad de área

de tejido que ejerce dicha sutura al ser implantada y se expresa en dias y porcentajes

ABSORCION DE UNA SUTURA Es el proceso de degradación de una sutura en un tejido,que llevara a la desaparición total de la sutura con el tiempo,esto ocurre por hidrólisis o por acción enzimática

CONCEPTOS DIFERENTES Es importante entender que la

retención de fuerza tensil y la taza de absorción son dos características diferentes

 Definición:

Es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar tejidos. El verbo “suturar” significa coser o aproximar tejidos, manteniéndolos en aposición hasta que tenga lugar la cicatrización. Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

ESTÉRIL

MÍNIMA REACCIÓN TISULAR

APLICARSE EN TODOS LOS TEJIDOS

RESISTENTE

MANTENER SU ESTRUCTURA

ECÓNOMICO

FLEXIBLE

ANUDARSE FIRME

SUAVE

DESLIZARCE CON FACILIDAD Sutures, ligatures and staples, Kirtikbhai A Patel, W E G Thomas

GRUESO

DELGADO

543210

2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

ABSORBIBLES Y NO ABSORBIBLES NATURALES Y SINTÉTICOS

MONOFILAMENTO Y MULTIFILAMENTO Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

MONOFILAMENTO

MULTIFILAMENTO

Catgut Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprone 25 Nailon Polietileno Polipropileno Polibutéster Alambre titanio

Ácido poliglicólico Poliglactina 910 Seda Algodón Alambre trenzado Poliéster Nailon trenzado Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

Son aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminan siendo digeridas por las enzimas o hidrolizadas por los fluidos tisulares.

Pueden ser de tipo monofilamento, cuando se componen de un solo hilo o multifilamento, cuando tienen varios hilos retorcidos o trenzados. Estas suturas se preparan apartir de dos sustancias: Colágeno (den. naturales u orgánicas), Polímeros sintéticos Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Sintéticos Naturales ABSORBIBLES

Catgut simple y ccrómico

Acido poliglicólico Poliglactina 910 Polidioxanona

Poligliconato poliglecaprone

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

NO ABSORBIBLES Son aquellas que no son digeridas o hidrolizadas por los tejidos.

Son de carácter permanente y pueden ser mono o multifilamentosas preparadas a partir de fibras orgánicas o filamentos sintéticos. Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

No absorbibles • VEGETALES • Algodón • Lino

SINTÉTICOS •Nailon •Poliéster •Polietileno •Polipropileno •Polibutéster

• ANIMALES • seda

o

o

o

o • • • •

MINERALES Acero inoxidable Acero Titanio

Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

No absorbibles

Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

NATURALES

Reino animal Catgut Seda Reino vegetal Algodón Lino

SINTÉTICOS

Acido poliglicólico Poliglactina 910 Polidioxanona Poligliconato Poliglecaprone Nailon

Reino mineral Acero inoxidable Alambre Alambre de plata Grapas titanio

Poliéster Polietileno Polipropileno polibutéster

Martínez Dubois, Bases del conocimiento quirúrgico, McGrawhill 2002.

Suturas CATGUT SIMPLE 97 – 98% proteína pura Material de submucosa de intestino de ganado ovino o serosa de intestino de bovinos. Pueden usarse en presencia de infección Es atacada por enzimas leucocitarias, la cual hace que pierda fuerza ténsil y luego absorbida. Fuerza Tensil.

7a10 Dias / 0%

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Catgut cromado Similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistencia enzimas corporales. Se absorbe en 20 días Útil en cierre de fascia y peritoneo.

Color café Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Vicryl (poliglactin 910) Copolímero de acidos lácticos y glicólicos. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% en 14 días y 30 % a los 21 días de implantado. Se absorbe en 60 – 90 días. Puede emplearse en presencia de infección. Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

PDS (polidioxanone) Monofilamento preparada a partir de poliésteres.

Posee en su composición un grupo éter y oxígeno que suministra apoyo a la herida y su absorción es más prolongada (> 90 días y termina a los 6 meses) Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Dexon S acido poliglicolico absorbible Trenzado, buena resistencia ténsil e inerte.

Utilizado en tejidos donde se requiera absorción final. Color verde o Beige Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Seda quirúrgica Más utilizado. La materia prima es un filamento hilado de la larva del gusano de seda al hacer su crisálida.

Se utiliza en ligaduras de vasos y en cierre de cirugía general. Se tiñe de negro para visualizarlo mejor. Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Nylon Se presenta en forma de monofilamento (Ethicon®) y trenzada multifilamentosa (Nurolon®). Polímero de poliamida Alta fuerza tensil y casi no produce reacción tisular. Su degradación es por hidrólisis Es más flexible al ser mojado que seco. Vuelve a su estado original recto al ser extraido Útil en cierres de piel. Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Mersilene (poliester) Fibras no tratadas de poliester (teraftalato de polietileno)

Es multifilamentoso, fuerte y produce mínima reacción tisular.

Útil en colocación de prótesis sintéticas vasculares.

Color blanco o verde

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Polipropileno (prolene) Esteorímero cristalino isotáctico de un polimero carbohidrato lineal casi no saturado.

Es flexible, inerte, fácil manejo.

Útil en cirugía cardiovascular, GI, plástica y ortopedia.

Cierre subdérmicas de heridas. Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Dagrofil

Poliéster trenzado.

Fuerte resistencia a la tracción y firmeza en los nudos.

Es de color verde y es útil en sutura de músculos, fascia, cirugía GI, cirugía vascular y nervios.

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Acero inoxidable Es una aleación de acero

No debe implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación.

Los criterios esenciales para su escogencia son su baja toxicidad, flexibilidad y tamaño.

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

Acero inoxidable Produce baja reacción tisular y una alta fuerza ténsil,

empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de piel,

en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos,

al igual que en neurocirugía y en cierre de esternotomías.

Julio Hochberg, MD*, Suture Choice and Other Methods of Skin Closure, Surg Clin N Am 89 (2009) 627–641

AGUJAS QUIRURGICAS  La aguja mas apropiada para cualquier

situación,es aquella que permite colocar la hebra a través del tejido,con un mínimo trauma.Debe tener la punta y filo adecua do para penetrar con un mínimo de resis tencia debe ser rígida para no doblarse fácilmente pero debe doblarse antes de partirse (ductilidad).

AGUJAS QUIRURGICAS CLASIFICACION SEGUN SU FORMA 1/4 CIRCULO: Utilizada para tejido superficial (esclera en oftalmología)

1/2 CIRCULO: Utilizadas para tejidos semiprofundos básicamente en cirugias gástricas y gineco-obstétricas.

AGUJAS QUIRURGICAS CLASIFICACION SEGUN SU FORMA 5/8 CIRCULO: Diseñadas para fácil recuperación en tejido muy profundo y de difícil acceso.

RECTA: Utilizadas principalmente para cierre de piel.

AGUJAS QUIRURGICAS CLASIFICACION SEGUN SU FORMA 3/8 CIRCULO: Utilizadas para tejidos relativamente superficial (piel,cirugía cardiovascular)

CURVA COMPUESTA: Diseñadas para fácil recuperación y precisión del punto (oftalmología)

Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.

Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Nudos

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Indicaciones:

Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica). Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002

Indicaciones: • Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. • Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. • Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones: • Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

• No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz. Domínguez Romero, Manual de cirugía menor, editorial Arán, 2002