Surat_pernyataan_penghasilan_ortu.pdf

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA PEKERJAAN NONFORMAL/TIDAK TETAP (Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang berpenghasilan tidak tetap, boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desa setempat)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Orang Tua/Wali

: .........................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................

Alamat

: ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

Adalah Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa, N a m a

: .........................................................................

Program Studi Pilihan

: .........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya mempunyai pendapatan rata‐rata tiap bulan sebesar Rp ……………..     Terbilang ………………………………………………………………………………………………. 2. Pendapatan gabungan orangtua/wali (suami dan istri) rata‐rata tiap     bulan sebesar Rp ……………………..     Terbilang ………………………………………………………………………………………………. 3. Jumlah tanggungan dalam Keluarga (KK/C1) : ……………. Orang 4. Bertanggungjawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya ter‐     sebut diatas Demikian surat pernyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh ke‐ sadaran dan tanggungjawab.

Mengetahui Kepala Desa …………………….

Yogyakarta, .............................. Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali

tanda tangan dan 

materai tempel

cap/stempel 

Rp 6.000,‐

( .............................................. )

( .............................................. )