Crs Renografi.docx

CASE REPORT PEMERIKSAAN RENOGRAFI KONVENSIONAL DAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS (LFG) PADA CHRONIC KIDNEY DISEASE

Disusun oleh : Sonya Mora Naomi Rayhan Azka Musalim

Preseptor : Dr. Budi Darmawan, dr, SpKN(K) \

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN NUKLIR DAN PENCITRAAN MOLEKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RSUP Dr.HASAN SADIKIN BANDUNG 2016

I.

KETERANGAN UMUM  Nama

: Tn. SJ

 Jenis Kelamin : P  Usia

: 28 tahun

 Alamat

: Bandung

 Agama

: Islam

 Status

: Menikah

 Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS Keluhan Utama: BAK tidak tuntas Anamnesis Khusus Pasien mengeluhkan Buang Air Kecil tidak tuntas sejak 18 bulan yang lalu, keluhan disertai dengan peningkatan frekuensi BAK sampai dengan 10x perhari. Riwayat kencing berpasir (-), kencing berwarna merah (-), nyeri ketika BAK (+), demam(-), sesak(-), bengkak di estremitas(-). Pasien telah melakukan tindakan cuci darah pada tanggal 11 Maret 2019 karena Kreatinin tinggi. Riwayat hidronefrosis bilateral (+), Riwayat hydroureter bilateral (+), infeksi saluran kencing (+). Pasien baru saja melaksanakan transfuse darah 2 labu. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi (-), jantung(-), kencing manis (-), alergi obat (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK •

Keadaan Umum

: Compos mentis

•

Tekanan darah

: 108/78mmHg

•

Nadi

: 88x/menit

•

Respirasi

: 20x/menit

•

Suhu

: Afebris

•

Tinggi badan

: 156 cm

•

Berat badan

: 49 kg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Kimia Darah : Pemeriksaan tgl 7/3/2019 UREUM : 135 mg/dl KREATININ : 5,7 mg/dl HB : 8,2

•

Pemeriksaan USG Hidronephrosis bilateral disertai dengan pelebaran ureter proximal ginjal

bilateral

VI. DIAGNOSA KERJA Chronic kidney diseases

VII. USUL PEMERIKSAAN 

Renografi konvensional



GFR

PEMBAHASAN Fungsi ginjal yang utama adalah membuang zat sisa metabolisme tubuh dan mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Filtrasi glomerulus, reabsorpsi zat dari tubulus renal ke dalam darah, dan sekresi zat dari darah ke tubulus renal merupakan tiga proses ginjal dalam mensekresikan urin, sehingga dengan demikian ginjal dapat membuang zat sisa metabolisme dengan mengekskresikannya ke urin, sementara zat yang dibutuhkan diserap kembali ke dalam darah. Laju filtrasi glomerulus ditentukan oleh keseimbangan kekuatan osmotik koloid dan hidrostatik yang bekerja melintasi membran kapiler, koefisien filtrasi kapiler, permeabilitas membran kapiler, dan daerah permukaan filtrasi kapiler. Kapiler glomerulus memiliki laju filtrasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan kapiler lainnya karena tekanan hidrostatik dan koefisien yang besar. Keuntungan dari LFG yang tinggi yaitu membuat ginjal mampu menyingkirkan produk buangan dari tubuh dengan cepat, dan menyebabkan semua cairan tubuh dapat difiltrasi dan diproses oleh ginjal sehingga ginjal mampu mengatur volume dan komposisi cairan tubuh dengan cepat dan tepat. Pada orang dewasa normal, laju filtrasi glomerulus rata-rata 125 ml/menit atau 180 L/hari. Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kira-kira 1 juta nefron, yang masing-masing dapat membentuk urin. Setiap nefron mempunyai komponen utama yaitu glomerulus dan tubulus. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru, oleh karena itu pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau penuaan normal akan terjadi penurunan jumlah nefron ginjal secara bertahap. Chronic Kidney Disease (CKD), disebabkan oleh hilangnya sejumlah besar nefron fungsional yang bersifat ireversibel. Gejala-gejala klinis yang timbul umumnya ketika jumlah nefron yang fungsional berkurang sedikitnya 70 persen di bawah normal. Konsentrasi kebanyakan elektrolit dalam darah dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan pada keadaan relatif normal sampai jumlah nefron fungsional menurun di bawah 20-30 persen normal. CKD dapat terjadi akibat gangguan pembuluh darah, glomerulus, tubulus, interstitium ginjal, dan traktus urinarius bagian bawah. Selain itu banyak penyakit yang dapat menimbulkan CKD. Salah satunya adalah obstruksi traktus urinarius akibat nefrolitiasis.

Penurunan

jumlah nefron fungsional akan menurunkan LFG, juga akan

menyebabkan penurunan besar pada ekskresi air dan zat yang terlarut oleh ginjal. Pada pasien yang telah kehilangan lebih dari 70% nefronnya, akan menimbulkan retensi elektrolit dan cairan, dan kematian biasanya terjadi bila jumlah nefron turun sampai di bawah 5-10%

Hidronephrosis Hidronefrosis, secara harfiah berarti air

di dalam ginjal, mengacu

pada distensi dan pelebaran renal pelvis dan renal calyx, biasanya disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran urin di ginjal. Apabila tidak diobati, hidronefrosis dapat mengarah ke atrofi ginjal progresif. Dalam kasus hidroureteronephrosis, ada distensi dari kedua ureter dan renal pelvis dan kalises. Tanda-tanda dan gejala hidronefrosis tergantung pada apakah penyumbatan tersebut terjadi secara akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya, unilateral atau bilateral. Hidronefrosis yang terjadi secara akut dengan onset mendadak (seperti yang disebabkan oleh batu ginjal) dapat menyebabkan rasa sakit di daerah panggul (antara pinggul dan tulang rusuk). Sebaliknya, hidronefrosis yang berkembang secara bertahap pada umumnya akan menyebabkan sakit berkepanjangan. Mual dan muntah juga dapat terjadi. Penyumbatan yang terjadi pada uretra atau kandung kemih dapat menyebabkan rasa sakit dan tekanan yang dihasilkan dari distensi kandung kemih. Terhalangnya aliran urin sering mengakibatkan infeksi saluran kemih yang dapat mengarah pada pengembangan batu ginjal, demam, dan darah atau nanah dalam urin. Jika penyumbatan lengkap terjadi, hal tersebut dapat menyebapkan gagal ginjal. Tes

darah

dapat

(peningkatan ureum atau kreatinin)

menunjukkan atau

gangguan

fungsi

ketidakseimbangan

ginjal elektrolit

seperti hiponatremia atau asidosis metabolik hiperkloremik. Urinalisis mungkin menunjukkan pH tinggi karena kerusakan sekunder nefrondalam ginjal yang sakit. Hidronefrosis bisa disebapkan dari beberapa kejadian patofisiologi yang abnormal. Kelainan struktural dari persimpangan antara ginjal, ureter, dan kandung kemih yang menyebabkan hidronefrosis dapat terjadi selama perkembangan janin. Beberapa dari cacat bawaan telah diidentifikasi sebagai kondisi turunan, namun

hubungan genetik untuk diagnosis dini belum ditentukan.[6] Kelainan struktural lainnya bisa disebabkan oleh cedera, operasi, atau terapi radiasi. Kompresi satu atau kedua ureter dapat juga disebabkan oleh perkembangan janin yang tidak sempurna. Kompresi bilateral dari ureter dapat terjadi selama kehamilan yang disebapkan oleh pembesaran rahim. Perubahan kadar hormon selama waktu ini juga dapat mempengaruhi kontraksi otot kandung kemih, yang dapat memperparah kondisi tersebut. Sumber penyumbatan dapat timbul dari berbagai penyebab lain termasuk batu ginjal, pembekuan darah, atau retroperitoneal fibrosis. Penyumbatan tersebut dapat bersifat sebagian atau keseluruhan dan dapat terjadi di manapun dari urinary meatus sampai renal calyx renal pelvis.Hidronefrosis juga dapat terjadi akibat arus balik urin dari kandung kemih kembali ke ginjal. Arus balik ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor di atas namun dapat juga disebapkan oleh kompresi saluran keluar kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat atau impaksi tinja di usus besar, serta kontraksi abnormal otot kandung kemih akibat disfungsi neurologis atau gangguan otot lainnya.

Nefrolitiasis Nefrolitiasis adalah pembentukan batu atau kalkulus didalam collecting tubules. Ukuran batu ginjal bervariasi dari ukuran kecil seperti pasir sampai dengan ukuran sebesar bola golf. Batu ginjal secara tipikal bisa dikeluarkan dari tubuh lewat urin, jika batu tersebut relatif besar sebelum masuk ke saluran kandung kemih akan terjadi obstruksi ureter dan distensi urin hingga pasien merasa sakit terutama di pinggang, di bagian abdomen bawah. Batu ginjal tidak berhubungan dengan batu empedu.1 Etiologi diduga dari konsumsi kalsium berlebihan dengan intake cairan yang sedikit mengakibatkan terbentuknya batu ginjal. Tipe batu yang sering ditemukan adalah kalsium oksalat. Namun ditemukan bukti yang kuat bahwa diet rendah kalsium beresiko untuk terjadinya batu ginjal. Contoh batu ginjal termasuk struvit (magnesium, amonium dan fosfat), asam urat, kalsium fosfat atau sistin (hanya ditemukan pada pasien sistinuria). Pembentukan batu struvit berhubungan dengan urease yang dirubah bakteri (Klebsiella, Serratia, Proteus, Providencia sp.) yang merubah urea ke amonia, tersering oleh Proteus mirabilis.1

Batu ginjal sering memberi gejala asimptomatik sampai dengan terjadinya obstruksi aliran urin.Gejalanya bisa nyeri pinggang akut ipsilateral(renal kolik), mual dan muntah, lemas, hematuri, dan demam jika ditemukan infeksi. Beberapa pasien asimptomatik dan menyadari bila kencing berdarah merupakan petanda pertama gejala batu ginjal.1.

Renografi konvensional Secara garis besar ginjal memiliki tiga fungsi utama yaitu filtrasi, reabsorbsi, dan sekresi. Fungsi filtrasi dilakukan oleh glomerolus sedang fungsi reabsorbsi dan sekresi dilakukan oleh sel-sel tubuli. Radiofarmaka yang bisasa digunakan adalah I 131 hippuran. Radiofarmaka ini hampir seluruhnya diekskresikan oleh tubulus. Konsentrasi maksimal terjadi dalam 5 menit paska injeksi, dan hilang dari parenkim dan system koleksi dalam 30 menit. Seperti juga I 131 hippuran, Tc 99m MAG3 juga dieliminasi secara sempurna melalui sekresi tubulus. Nilai klirens MAG3 lebih rendah dibandingkan dengan nilai hippuran, hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan protein pembawa. Indikasi -

Evaluasi dan perfusi ginjal

-

Uji saring hipertensi renovaskuler

-

Deteksi dan evaluasi obstruksi system koleksi ginjal

-

Evaluasi trauma ginjal

Radio farmaka I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus. Persiapan Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131 hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan Kamera gamma: large field of view Kolimator: Low Energy High Resolution untuk Tc 99m MAG3, high energy collimator untuk pemakaian I 131 hippuran Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV Window wide 20%

Tata laksana Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior

Protokol Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 15 frame/1menit

Pemrosesan data Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat kemampuan ginjal mengekstraksi radiofarmaka Penilaian kurva sebagai berikut: Kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang klasik: Fase inisial: terjadi peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan radiofarmaka menunjukan kecepatan injeksi dan aliran darah ke dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat teknik dari penyuntikan radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. Fase ini terjadi kurang dari 2 menit Fase akumulasi/sekresi: terjadi peningkatan yang lebih lambat dan meningkat secara bertahap dengan waktu untuk mencapai puncak 2-4,5 menit. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh ginjal melalui proses difusi lewat selsel tubuli ke dalam lumen tubuli

Fase ekskresi: tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai puncak kurva keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk dan yang meninggalkan ginjal. Normalnya waktu yang diperlukan untuk mencapai setengahnya: 4,75-11,5 menit. Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minimal atau tidak sama sekali, dan kurva akan berjalan datar atau tidak beraturan sebab hanya menggambarkan aktivitas latar belakang saja. Pada gambaran obstruksi total, kandung kemih tidak tampak dan fase kedua akan tampak naik terus dan tidak terlihat adanya fase ketiga Pada pasien yang sebelumnya telah dilakukan IVP, pemeriksaan enogram harus ditunda dulu kurang lebih 2 minggu, agar edema sel-sel tubuli akibat penggunaan kontras ada IVP mereda.

Renografi diuresis Prinsip pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa obstruksi yang terjadi di ginjal dapat disebabkan oleh hambatan/stasis yang dengan aliran urine yang tinggi setelah pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan tersebut. Renografi diuresis merupakan mudifikasi renografi konvensional dengan intervensi farmakologidiuretika furosemid

Indikasi: untuk mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi (total/parsial) seperti pada megapielum, hipotoni pielum, atau batu

Radiofarmaka: 99m Tc-DTPA disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus

Persiapan Penderitaa harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Kandung kamih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan Kamera gamma: large field of view Kolimator: LEHR untukTc99m MAG3, high energy collimator untuk I 131 hippuran

Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV Window wide 20%

Tata laksana Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior

Protokol Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik dalam 1 menit. Frame/time II: 25 frame/1 menit selama 25 menit Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak tamapk penurunan fase 3 (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan furosemid 20mg iv. Pemeriksaan terus dilanjutkan kurang lebih 15 menit setelah penyuntikan furosemid

Pemrosesan data Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah : 1. Pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase3 terus naik).  Gambaran obstruksi total 2. Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram dengan cepat dan ekskresinya menjadi sangat efektif. hidronefrosis nonobstruktif atau dilatasi hipotonik 3. Pengaruh furosemid pada kurva obstruksi hanya bersifat parsial, tidak cepat dan ekskresinya lambat.  obstruksi parsial atau subtotal.

Renografi kaptopril Sekresi angiotensin II di ginjal merupakan hal yang penting dalam pemeliharaan fungsi ginjal secara normal. System rennin angiotensin memainkan peranan penting dalam pathogenesis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal akan merangsang pelepasan rennin ke dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kadar

angiotensin

II(A-II)

plasma

meningkat.

A-II

selain

sebagai

vasokonstriktorterutama di arteriolar afferent akan merangsang juga sekresi aldosteron oleh korteks adrenal serta merangsangsistem saraf simpatis. Renografi kaptopril merupakan modifikasidari renografi konvensional yang dilakukan dengan memberikan 25-50mg kaptopril sebelum pemeriksaan dilakukan. Kaptopril (ACE Inhibitor) akan menghambat vasokonstriksi arteriolar glomerolus yang disebabkan oleh A-II, menurunkan laju filtrasi glomerolus, aliran urine, serta retensi garam di ginjal yang sakit. Penurunan laju filtrasi glomerolus ini melatarbelakangi adanya perubahan pada renogram. Pada ginjal dengan stenosis a.renalis, penurunan fungsi akan terlihat setelah peberian kaptopril. Indikasi Uji saring hipertensi renovaskuler Radiofarmaka I131 hippuran sebanyak 300uCi atau Tc 99m MAG3 sebanyak 5 mCi disuntikan intravena di vena mediana cubiti secara bolus. Persiapan Persiapan hampir sama dengan renografi konvensional, hanya 1 jam sebelum pemeriksaan, penderita diberi 25-50mg kaptopril peroral. Penderita dianjurkan puasa lebih kurang 4 jam sebelum pemberian kaptopril. Tekanan darah dipantau tiap 15 menit. Apabila penderita dalam pengobatan diuretika, obat harus dihentikan 2-3 hari sebelumpemeriksaan.

Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml sebelum pemeriksaan. Pada pemakaian radiofarmaka I131 hippuran, penderita sebelumnya diberikan larutan lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap I 131. Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong

Peralatan Kamera gamma: large field of view Kolimator: LEHR untuk Tc 99m MAG3, high energy collimator untuk pemakaian I 131 hippuran Energy setting: low energi pada puncak 140KeV. High energy pada puncak 364 KeV Window wide 20%

Tata laksana Posisi pasien terlentang, detektor ditempatkan sedemikian rupa sehingga ginjaldan kandung kemih berada dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior Protokol Akuisisi: teknik pencitraan dinamik, matrik 128x128. Frame/time I: 6 frame/ 10 detik. Frame/time II: 25 frame/1 menit

Pemrosesan data Seluruh data kasar digabung kemudian dibuat region of interest pada kedua ginjal serta di bawah kedua ginjal untuk subtraksi latar belakang untuk membuatkurva aktivitas terhadap waktu.

Penilaian Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap kurva renogram. Penilaian semi kuantitatif berdasakan rekomendasi working party on diagnostic criteria of renovascular hypertension with captopril renography sebagai berikut:

Derajat 0: normal Derajat 1: salah satu dari yang berikut -

Perlambatan ringan dari fase sekresi

-

Penurunan aktivitas normal

-

Waktu puncak (T maks) abnormal 6
-

Fase sekresi turun dengan lamban

Derajat 2A: perlambatan fase sekresi dan T maks dengan fase ekskresi Derajat 2B : perlambatan fase sekresi dan T maks tanpa fase sekresi Derajat 3: penurunan yang nyata atau penangkapan radiofarmaka tidak ada sama sekali Nilai a. Probabilitas tinggi untuk hipertensi renovaskuler, bila perubahan dari satu atau lebih derajat (termasuk 2A >2B) pra dan paska kaptopril b. Probabilitas rendah – derajat 0 pasca kaptopril c. Intermediate – renografi awal abnormal tanpa ada peebedaan antara pre dan paska kaptopril Penilaian kuantitatif lain meliputi: a. Perubahan fungsi terpisah (split renal function) dengan rasio 64/40 % atau lebih b. Perpanjangan waktu transit parenkim c. Aktivitas residual korteks (cacahan pada 20-30 menit versus cacahan pada puncak) Perubahan laju filtrasi glomerolus total (penurunan 15% atau lebih) berguna untuk mendeteksi stenosis a. renalis bilateral atau pada pasien dengan hanya satu ginjal

Glomerulus Filtration Rate Glomerulus Filtration Rate adalah jumlah filtrat glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam nefron kedua ginjal. Filtrasi glomerulus terjadi akibat tekanan dalam kapiler yang menyebabkan filtrasi cairan melalui membran kapiler ke kapsula bowman’s. Tekanan filtrasi glomerulus adalah tekanan itu yang memaksa cairan keluar melalui membran glomerulus, hampir sama dengan tekanan hidrostatik glomerulus (60 mmHg) dikurangi tekanan osmotik koliod glomerulus (32mmHg) dan kapsula bowman’s (18mmHg) sehingga besarnya tekanan filtrasi normal kira-kira 10 mmHg. Koefisien filtrasi merupakan konstanta yang besarnya 12,5 ml/menit/mmHg. Jadi GFR sama dengan tekanan filtrasi dikalikan koefisien filtrasi yaitu 10 mmHg x 12,5 ml/menit/mmHg didapatkan nilai sebesar 125 ml/menit. Dalam penentuan GFR perlu dipahami konsep klirens ginjal yaitu kemempuan ginjal untuk menjernihkan plasma dari berbagai zat. Laju klirens adalah volume yang dijernihkan per unit waktu (ml/menit). GFR dapat diukur dengan menghitung laju klirens ginjal dari zat khusus. Zat tersebut harus dapat bebas difiltrasi oleh membran kapiler glomerulus, tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus ginjal. Zat atau radiofarmaka yang sering digunakan adalah Cr-51 EDTA dan 99m Tc-DTPA . Penentuan GFR dapat dilakukan dengan cara cuplikan plasma dan pemantauan secara eksternal.