Jakarta Januari 2019 Kepada Yth, Direktur Ditempat Dengan hormat, SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tgl Lahir NIK
: : :
Dengan ini saya menyatakan tidak pernah merokok dimanapun dan tidak akan pernah merokok. saya yang membuat surat ini. Jika ditemukan pelanggaran atas komitmen ini maka saya bersedia dikeluarkan dari bagian keluarga…………………………………….. dengan tidak hormat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya