Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi.docx

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini : I.

Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir

: Tasikmalaya,

Jabatan

: Kepala Desa Cukangjayaguna

Tempat Tinggal

:

Bertindak sebagai Kepala Desa mewakili dan atas nama Masyarakat Desa Cukangjayaguna yang memiliki Sumber Mata Air yang berbentuk Sungai yang terletak di .......................... Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama

: ANI

Tempat, Tanggal Lahir

: Tasikmalaya, 06 Mei 1971

Jabatan

: Kepala Desa Cukangjayaguna

Tempat Tinggal

: kp. Curugdampit

III. Nama

: TONI LUKIAWAN SOPYAN, S.Pd

Tempat Tanggal Lahir

: Tasikmalaya, 04 - 06 - 1992

Pekerjaan

: Kader AMPL Desa Cukangjayaguna

Tempat Tinggal

: Kp. Notog RT. 012 RW. 004 Ds. Cukangjayaguna Kec. Sodonghilir

IV. Nama

: NINA RUSMIATI, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir

: Tasikmalaya, 15 - 08 -1986

Pekerjaan

: Kader AMPL Desa Cukangjayaguna Kec. Sodonghilir Kab. Tasikmalaya

Tempat Tinggal

: Kp. Notog RT. 012 RW. 004 Ds. Cukangjayaguna Kec. Sodonghilir

Bertindak sebagai pelaksana program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) mewakili dan atas nama Masyarakat Desa Pakalongan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahawa tanggal 17 Januari 2019 telah sepakat untuk melakukan pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi atas sebagian tanah yang tercatat dalam Buku Desa Persil Nomor : ............................. untuk dibangun sebagai Bak Penangkap Air (Intake) yang akan digunakan oleh warga masyarakat Desa Cukangjayaguna melalui program Pamsimas yang dilaksanakan oleh kader AMPL 2. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan tanah objek hibah dan pihak kedua telah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik. 3. Bahwa tanah tersebut di atas dihibahkan untuk dipergunakan sebagi pembangunan Bak Penangkap Air yang diselenggarakan Oleh Pamsimas melalui kader AMPL

4. Bahwa apabila dikemudian hari Hibah tersebut timbul permasalahan /keberatan/gugatan dari pihak lain termasuk dari masyarakat Pihak Pertama yang terjadi sebelum Hibah ini, maka Pihak Pertama bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. 5. Bahwa pihak pertama bersama masyarakat dilkoasi Bak Penangkap Air (Intake) tidak akan menuntut ganti rugi atau konvensasi apapun dari piha kedua. 6. Bahwa pihak pertama bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi tanah tersebut di atas. 7. Bahwa hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan, dan kehilapan dari para pihak.

Demikian surat pernyataan hibah dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Kader AMPL

Kepala Desa Cukangjayaguna

ANI

TONI LUKIAWAN, S.Pd NINA RUSMIATI, S.Pd Mengetahui, Kecamatan Sodonghilir

……………………………………………….. NIP. SAKSI-SAKSI 1. Kepala Dusun Binong 2. Kepala Dusun limusnunggal 3. RT. 31,32,34 dan RT. 014,015,016

4. RW.......

(......................................................) (......................................................)

Cukangjayaguna, 06 Juni 2019 Pihak Pertama

JUJU

SURAT PERNYATAAN HIBAH Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : I.

Nama : Jeje Paisal Amir Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 04-08-1974 Pekerjaan : Mubaligh Tempat Tinggal : Kp. Cidadap RT. 05 RW. 03 Ds. Pakalongan Kec. Sodonghilir Kab. Tasikmalaya Selaku Pemberi Hibah Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Roni Rahmat, A.Md. Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 03-03-1983 Pekerjaan : Kader AMPL Tempat Tinggal : Kp. Cintapada RT. 012 RW. 06 Ds. Pakalongan Kec. Sodonghilir III. Nama : Cep Mulyana, S.Pd. Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 15-05-1986 Pekerjaan : Kader AMPL Tempat Tinggal : Kp. Ciparay RT. 02 RW. 01 Ds. Pakalongan Kec. Sodonghilir Selaku penerima hibah selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 1. Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahawa tanggal 06 Juni 2016 telah sepakat untuk melakukan pernyataan Hibah atas sebagian tanah tercatat dalam Buku Desa Persil Nomor : ............................. Luas 4 x 4 m2, terletak di Kp. Ciparay Ds. Pakalongan Kec. Sodonghilir 2. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan tanah objek hibah dan pihak kedua telah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik. 3. Bahwa tanah tersebut di atas dihibahkan untuk dipergunakan sebagi pembangunan bak Penampungan Air yang diselenggarakan Oleh Pamsimas 4. Bahwa apabila dikemudian hari Hibah tersebut timbul permasalahan /keberatan/gugatan dari pihak lain termasuk dari ahli waris Pihak Pertama yang terjadi sebelum Hibah ini, maka Pihak Pertama bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. 5. Bahwa pihak pertama bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi Hibah tanah tersebut di atas. 6. Bahwa hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan, dan kehilapan dari para pihak. Demikian surat pernyataan hibah dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pakalongan, 06 Juni 2016 Mengetahui, Kepala Desa Pakalongan

Pihak Kedua

Pihak Pertama

MAMAN SOLIHIN

RONI RAHMAT, A.Md, CEP MULYANA, S.Pd.

JEJE PAISAL AMIR

SAKSI-SAKSI 1. ........................

(........................................)

2. ........................

(........................................)

3. ........................

(........................................)

IKRAR HIBAH Bismillaahirrohmaanirrohiim. Yang bertanda tangan di bawah ini I.

:

Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat

: DADANG : Tasikmalaya, 24-06-1970 : Islam : Wiraswasta : Indonesia : Kp. Pasir sereh Rt. 08 Rw. 04 Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Selaku pemberi hibah untuk Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA ; Bertindak untuk dan atas nama : Diri Sendiri Pada hari ini : Rabu Tanggal : Delapan Bulan Juni Dua Ribu Enam Belas

Dengan ini meng-Hibah-kan tanah hak milik(hak milik adat) saya: 1. Berupa 1) : Tanah 2) Sertifikat/persil Nomor : ……………………………………………………………. Kelas Desa : ……………………………………………………………. Luas : 4 x 4 m2 Terletak di: Blok/Kampung : Kp. Ciparay RT. 02 RW. 01 Desa : Pakalongan Kecamatan : Sodonghilir Kabupaten : Tasikmalaya Propinsi : Jawa Barat Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………..... 2.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : …………………………………………………………….

3.

Sebelah Selatan Sebelah Barat

: ……………………………………………………………. : …...…………………………………………………….....

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………..... 4.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………..... Kepada

: Nama lengkap : ……………………………………………………………. Tempat & Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………. Agama : Islam Pekerjaan : ……………………………………………………………. Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw.

……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Selanjutnya disebut Pihak KEDUA. Ikrar Hibah ini diucapkan/dibacakan 2) dihadapan Camat Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat. Keterangan : 1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak. 2) Coret yang tidak perlu

Dengan disaksikan oleh saksi-saksi: 1.

Nama

:

……………………………………………………………. Tanggal lahir/umur

:

……………………………………………………………. Agama

: Islam

Pekerjaan

:

……………………………………………………………. Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw.

……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya. 2.

Nama

:

……………………………………………………………. Tanggal lahir/umur

:

……………………………………………………………. Agama

: Islam

Pekerjaan

:

……………………………………………………………. Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw.

……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya.

Ikrar Hibah ini dibuat dalam rangkap tiga:

Lembar pertama untuk Pihak PERTAMA Lembar kedua untuk Pihak KEDUA Lembar ketiga untuk Desa Demikian Ikrar Hibah ini saya buat dengan sebenarnya, atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan dari pihak lain. Pakalongan, Februari 2011 Piihak PERTAMA,

Pihak KEDUA

Materai 6000

_______________________________

_______________________________

1. ………………………………………………

(……………………………..)

2. ………………………………………………

( …………………………….)

Mengetahui : Camat Sodonghilir

Kepala Desa Pakalongan

MAMAN SOLIHIN NIP. ......................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN SODONGHILIR

KANTOR DESA CUKANGJAYAGUNA Jl. Mekarsari No. 1 Tlp. 085302650563 Tasikmalaya Kode Pos 46473

SURAT KETERANGAN Nomor :

12.2011/II/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, bersama ini menerangkan bahwa: A. Tanah yang diuraikan dalam Salinan C : 1.

Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp.

...........................Desa/Kelurahan

Pakalongan

Kecamatan

Sodonghilir

Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut:

2.

Sebelah Utara

: …………………………………………………………….

Sebelah Timur

: …………………………………………………………….

Sebelah Selatan

: …………………………………………………………….

Sebelah Barat

: …...…………………………………………………….....

Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp.

...........................Desa/Kelurahan

Pakalongan

Kecamatan

Sodonghilir

Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut:

3.

Sebelah Utara

: …………………………………………………………….

Sebelah Timur

: …………………………………………………………….

Sebelah Selatan

: …………………………………………………………….

Sebelah Barat

: …...……………………………………………………......

Tanah yang diuraikan dalam Salinan C Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut:

4.

Sebelah Utara

: …………………………………………………………….

Sebelah Timur

: …………………………………………………………….

Sebelah Selatan

: …………………………………………………………….

Sebelah Barat

: …...……………………………………………………......

Tanah yang diuraikan dalam Salinan C Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut:

B.

Sebelah Utara

: …………………………………………………………….

Sebelah Timur

: …………………………………………………………….

Sebelah Selatan

: …………………………………………………………….

Sebelah Barat

: …...……………………………………………………......

Tanah tersebut adalah benar-benar kepunyaan /hak milik adat dari: Nama lengkap

: …………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir/umur

: …………………………………………………………….

Agama

: Islam

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw. ……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya

C.

Tanah tersebut sampai saat ini tetap atas namanya dan tidak sedang menjadi perselisihan dengan Pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya,

Februari 2011

Kepala Desa Pakalongan

( ANI )

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN SODONGHILIR

KANTOR DESA CUKANGJAYAGUNA Jl. Mekarsari No. 1 Tlp. 085302650563 Tasikmalaya Kode Pos 46473

BERITA ACARA IKRAR HIBAH Nomor : 12.2011/VI/2016

Pada hari ini Rabu tanggal 07-06-2016 M atau bertepatan dengan tanggal 03 Ramadhan 1437.H. Telah datang menghadap kepada kami, Orang-orang tersebut di bawah ini : 1.

Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat

: DADANG : 24-06-1970 : Islam : Wiraswasta : Indonesia : Kp. Pasirsereh Rt. 008 Rw. 004 Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Selanjutnya disebut Pihak PERTAMA ;

2.

Nama lengkap Tempat & Tanggal lahir/umur Agama Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Islam : ……………………………………………………………. : Indonesia : Kp. ………………………………… Rt. …… Rw. ……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menerangkan bahwa Pihak PERTAMA telah mengikrarkan kepada Pihak KEDUA atas sebidang tanah miliknya: 1. Berupa 1) : ……………………………………………………………. Sertifikat/persil 2) Nomor : ……………………………………………………………. Kelas Desa : ……………………………………………………………. Luas : ……………………………………………………………. Terletak di: Blok/Kampung : ……………………………………………………………. Desa : Pakalongan Kecamatan : Sodonghilir Kabupaten : Tasikmalaya Propinsi : Jawa Barat Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : …………………………………………………………….

2.

Sebelah Selatan Sebelah Barat

: ……………………………………………………………. : …...…………………………………………………….....

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………......

3.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………...... 4.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya

Propinsi

: Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………......

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami yang kami yaitu : 1.

2.

Nama

: …………………………………………………………….

Tanggal lahir/umur

: …………………………………………………………….

Agama

: Islam

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw. ……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya.

Nama

: …………………………………………………………….

Tanggal lahir/umur

: …………………………………………………………….

Agama

: Islam

Pekerjaan

: …………………………………………………………….

Alamat

: Kp. ………………………………… Rt. …… Rw. ……. Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Tasikmalaya, Februari 2011 Kepala Desa Pakalongan

( ANI )

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN SODONGHILIR

KANTOR DESA PAKALONGAN Jl. Pakalongan No. 1 Tlp. 085302650563 Tasikmalaya Kode Pos 46473

SURAT PENGESAHAN HIBAH Nomor : /12.2011/ /2011 Pada hari ini ……………… tanggal ………………………M atau tanggal ……………………………. H Kami Kepala Desa Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya Propinsi Jawa Barat setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan: Nama lengkap : ………………………………...………………………. Tanggal lahir/umur : ………………………………………………………… Agama : Islam Pekerjaan : ………………………………………………………… Kewarganegaraan : Indonesia Tempat tinggal : ………………………………………………………… Sebagai Penerima Hibah atas tanah sebagai berikut : 1. Berupa 1) : ……………………………………………………………. Sertifikat/persil 2) Nomor : ……………………………………………………………. Kelas Desa : ……………………………………………………………. Luas : ……………………………………………………………. Terletak di: Blok/Kampung : ……………………………………………………………. Desa : Pakalongan Kecamatan : Sodonghilir Kabupaten : Tasikmalaya Propinsi : Jawa Barat Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………..... 2.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : …………………………………………………………….

3.

Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …...……………………………………………………......

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………...... 4.

Berupa 1) Sertifikat/persil 2) Nomor Kelas Desa Luas Terletak di: Blok/Kampung Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Pakalongan : Sodonghilir : Tasikmalaya : Jawa Barat

Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………...... Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan. Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Disahkan di : …………………. Pada tanggal : …………………. Kepala Desa Pakalongan

MAMAN SOLIHIN

SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN DAN PENGUASAAN FISIK TANAH Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut: Bahwa saya memiliki/menguasai sebidang Tanah yang diuraikan dalam Salinan C : 1. Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut: Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………..... 2.

Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut: Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………......

3.

Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut: Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………......

4.

Nomor ………, Persil ………… Kelas ……..… dengan luas ………….M2, terletak di Blok/Kp. ...........................Desa/Kelurahan Pakalongan Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, yang berbatasan sebagai berikut: Sebelah Utara : ……………………………………………………………. Sebelah Timur : ……………………………………………………………. Sebelah Selatan : ……………………………………………………………. Sebelah Barat : …...……………………………………………………......

Selanjutnya saya menyatakan tanah tersebut di atas adalah: 1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa baik batas maupun haknya. 2. Bahwa tidak sedang dijadikan jaminan hutang. 3. Bahwa fisik tanahnya bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi. 4. Bahwa fisik tanahnya secara nyata saya gunakan sendiri oleh saya dan secara nyata tidak dikuasai atau digunakan pihak lain secara sewa atau bagi hasil ataupun dalam bentuk hubungan perdata. 5. Bahwa tanah tersebut dipergunakan untuk pertanian/perumahan. 6. Bahwa bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batas berupa ................................... serta mendapatkan persetujuan dari pemilik tanah berbatasan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kami bersedia diangkat sumpah untuk kebenarannya serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi-saksi: 1. ……………………………………………… 2. ………………………………………………

Tasikmalaya, ………………………………. Yang membuat pernyataan,

Materei Rp 6000

(________________________________)

Mengetahui: Kepala Desa Pakalongan

( MAMAN SOLIHIN )

SALINAN C : …………………………… : …………………………… : …………………………… : ……………………………

NAMA WAJIB PAJAK BIN NOMOR ALAMAT Nomor Persil dan Huruf Bagian Persil

Kelas Desa

SAWAH Menurut Daftar Perincian

Luas Milik ha

M

2

Pajak R

Sebab dan tanggal perubahan

Nomor Persil dan Huruf Bagian Persil

Desa Kecamatan

Kelas Desa

TANAH DARAT Menurut Daftar Perincian

Luas Milik S

: Pakalongan : Sodonghilir

ha

M

2

Sebab dan tanggal perubahan

Pajak R

S

Pakalongan, Februari 2011 Kepala Desa Pakalongan

( MAMAN SOLIHIN )