SURAT PERNYATAAN TIDAK IKUT PARTAI POLITIK
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat, Tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat No. Telp / Handphone (yang dapat dihubungi)
: Maya Yulianda : Kumbang Unoe, 29 Juli 1990 : Islam : Indonesia : S2 Pendidikan Fisika : Dusun Blang, Gampong Tengoh, Langsa Kota : 085260228428
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah ikut dalam partai politik. Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian saya sampaikan.
Langsa, 23 Januari 2018
Maya Yulianda