SURAT PERNYATAAN SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BAJUR
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat/ Tanggal lahir
:
Agama
:
Kewarganegaraan
:
Pendidikan Terakhir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan Sanggup Bertempat Tinggal Di Desa Bajur jika terpilih menjadi Kepala Desa Bajur. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
Bakal Calon Kepala Desa Bajur,
Materai 6000
( ...................................... )