Surat Pernyataan Pemberi Hibah Mamat Juntak.docx

SURAT PERNYATAAN PEMBERI HIBAH DAN PENERIMA HIBAH Kami yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

MAMAT JUNTAK 56 Tahun Buruh Harian Lepas Kp. Cilaja Hilir RT. 002 RW. 006 Desa Sindanglaya 9Kecamatan Kabupaten Bandung

Cimenyan

Selaku PEMBERI HIBAH, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( I ) N a m a Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

DENI ISKANDAR 38 Tahun Buruh Harian Lepas Kp. Cigorowong RT. 02 RW. 07 Desa Sindanglaya Kecamatan Kabupaten Bandung

Cimenyan

Selaku PENERIMA HIBAH yang bertindak sebagai Ketua RW. 07 Desa Sindanglaya, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( II ) -

Pihak Pertama (I) mengakui bahwa sebidang / sebagian dari tanah milik adat dengan Luas + 218.75 M² terletak diblok Cigorowong Kp. Cigorowong RT. 01 RW. 07 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung Propinsi Jawa Barat, adalah benar milik dan telah kami hibahkan / lepaskan kepada Pihak Kedua (II).

-

Pihak Pertama (I) dalam melakukan perbuatan hukumnya yaitu dengan menghibahkan sebidang tanah tersebut kepada Pihak Kedua (II) atas persetujuan ahli waris sebagai berikut : 1._________________________ 2._________________________ 3._________________________ 4._________________________

= = = =

______________________ ______________________ ______________________ ______________________

-

Pihak Kedua (II) mengetahui benar dan telah menerima penyerahan tanah tersebut milik Pihak Pertama (I) demikian juga keadaan, letak dan luas tanah tersebut.

-

Sebidang tanah tersebut di atas dihibahkan oleh Pihak Pertama (I) untuk pembangunan Jalan Desa uk = 62.5 x 3.5 m yang akan dipergunakan untuk Prasarana Publik milik masyarakat yang kemudian disetujui dan diterima kehendaknya oleh Pihak Kedua (II),

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat wal’afiat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun/siapapun, dan masing masing telah membubuhkan tanda tangan / cap jempol dibawah ini .

PHAK KEDUA ( II ) PENERIMA HIBAH

PIHAK PERTAMA ( I ) PEMBERI HIBAH

DENI ISKANDAR KETUA RW. 07

MAMAT JUNTAK

YANG MEMBERI PERSETUJUAN PARA AHLI WARIS 1. _________________________________

:

2. _________________________________

:

3. _________________________________

:

4. _________________________________

:

1............................... 2............................... 3............................... 4...............................

SAKSI-SAKSI 1. ________________________________

1 ...............................

2. ________________________________ 3. ________________________________

2 ............................... 3 ...............................

Mengetahui Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI