Surat Keterangan Ahli Waris Tuan Karta Bin Artaham.docx

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah para ahli waris dari Tuan KARTA BIN ARTAHAM almarhum dan Nyonya WARTI BINTI SARTANI almarhumah, masing-masing telah meningal dunia pada tanggal 29 Oktober 1969 dan 07 Oktober 1992 di Rumahnya dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp. Bihbul RT. 001 RW. 011 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut : No 1 2 3 4

Nama

Hubungan Keluarga

Umur

YAYA MULYANI WIWI SUPRICHATINI IDA YEYET S RONNI EFENDI

71 66 65 51

Tahun Tahun Tahun Tahun

ANAK CUCU CUCU CUCU

Surat keterangan waris kami ini berdasarkan : 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Surat Keterangan Ahli Waris dari Tuan KARTA BIN ARTAHAM almarhum dan Nyonya WARTI BINTI SARTANI almarhumah Nomor : 474.3/354/WRS/TAPEM.1998 tanggal, 30 Oktober 1998 yang dikeluarkan oleh Sekretaris Wilayah/Daerah Tingkat II Bandung atas nama Bupati Kepala Daerah Tingkat II Bandung. Surat Keterangan Kematian Nyonya Maemunah yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sindanglaya Nomor : 400/09/DS/I/2019 Tanggal, 30 Januari 2019; Surat Keterangan Kematian Nyonya Unas yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sindanglaya Nomor : 400/10/DS/I/2019 Tanggal, 30 Januari 2019; Surat Keterangan Kematian Nyonya Ika Sartika yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sindanglaya Nomor : 400/08/DS/I/2019 Tanggal, 30 Januari 2019; Surat Keterangan Kematian Tuan Apen Apendi yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sindanglaya Nomor : 400/11/DS/I/2019 Tanggal, 30 Januari 2019; Bagan Silsilah Waris yang diketahui oleh Kepala Desa Sindanglaya No.Reg : 474.3/ /Ds/II/2019 Tanggal, 30 Januari 2019; Salinan sah KTP/KK dan Akta Kelahiran/Kenal Lahir semua ahli waris serta KTP 2 Orang Saksi.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dihadapan 2 (Dua) orang saksi, tidak ada ahli waris selain kami yang tersebut di atas dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan orang yang sebenarnya, maka surat keterangan ahli waris ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya. Bandung, 30 Januari 2019 Para Ahli Waris 1.

YAYA MULYANI

1. ………..

2.

WIWI SUPRICHATINI

2. ………..

3.

IDA YEYET S

3. ………..

4.

RONNI EFENDI

4. ………..

Saksi - Saksi 1.

_____________________

(

Mengetahui, No.Reg : /RW/I/ 2019 Ketua Rukun Warga 01

............................ Melihat Meregister No. Reg :…………………………. Tgl,……………………………….. Camat Cimenyan

------------------------------

)

2.

_____________________

(

Mengetahui, No.Reg : / RT/I/2019 Ketua Rukun Tetangga 11

............................ Mangetahui, No Reg: 474.3/ /Ds/I/2019 Tgl, 30 Januari 2019 Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI

)

PERNYATAAN PEMOHON SURAT KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

YAYA MULYANI 71 Tahun. Wiraswasta Kp. Bihbul RT. 01 RW. 11 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Menyatakan dengan ini sebenarnya bahwa pernyataan yang kami ajukan untuk membuat surat keterangan ahli waris ini adalah merupakan berkas asli yang didapat dari hasil pengurusan kami selaku ahli waris dan kuasa ahli waris lainnya. Berkas-berkas tersebut betul kepunyaan dan berisikan susunan ahli waris dari Tuan KARTA BIN ARTAHAM almarhum dan Nyonya WARTI BINTI SARTANI almarhumah, masing-masing telah meningal dunia pada tanggal 29 Oktober 1969 dan 07 Oktober 1992 di Rumahnya dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp. Bihbul RT. 001 RW. 011 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung. Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab ahliwaris serta tidak ada ahli waris lainnya sebagai mana tersebut yang menandatangani pernyataan ini. Bandung, 30 Januari 2019 An, Ahli Waris Pemohon

Rp. 6000,-

YAYA MULYANI

Saksi – Saksi 1. _____________________

(

) 2. _____________________

(

Mengetahui No.Reg : /RW/I/ 2019 Ketua Rukun Warga 01

No.Reg : / RT/I/2019 Ketua Rukun Tetangga 11

............................

............................

Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI

)

PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI Kami yang bertandatangan di bawah ini dua orang saksi, masing-masing : 1.

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

2.

Nama Umur Pekerjaan Alamat

: : : :

________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Berdasarkan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang perempuan bernama Tuan KARTA BIN ARTAHAM almarhum dan Nyonya WARTI BINTI SARTANI almarhumah, masing-masing telah meningal dunia pada tanggal 29 Oktober 1969 dan 07 Oktober 1992 di Rumahnya dan semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp. Bihbul RT. 001 RW. 011 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung dengan meninggalkan ahli waris :

1

YAYA MULYANI

71 Tahun

Hubungan Keluarga Anak

2

WIWI SUPRICHATINI

66 Tahun

Cucu

3

IDA YEYET S

65 Tahun

Cucu

4

RONNI EFENDI

51 Tahun

Cucu

No

Nama

Umur

Alamat Kp. Bihbul Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kp. Panggilingan Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Jln. Arcamanik-Bihbul Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Komp. Manglayang Regency Blok H7 No. 03 Desa Cinunuk Kecamatan Cilenyi

Surat pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya, dan berani diangkat sumpah/diajukan baik kemuka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya menjadi tanggung jawab kami dua orang saksi sepenuhnya. Sindanglaya, 30 Januari 2019 Saksi-saksi 1. ___________ 2. ___________

…………………….. Rp. 6000,……………………..

Mengetahui, No.Reg : /RW/I/ 2019 Ketua Rukun Warga 01

No.Reg : / RT/I/2019 Ketua Rukun Tetangga 11

............................

............................ Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI

RAT PERNYATAAN

BAGAN SILSILAH KELUARGA KARTA BIN ARTAHAM

MAEMUNAH (Alm)

WARTI BINIT SARTANI

EMBING (Alm) – ANAS (Alm)

OHIM (Alm) – IKA KARTIKA (Alm)

WIWI SUPRICHATIN

APEN APENDI (Alm) – ENTIN (Alm)

IDA YEYET S

YAYA MULYANI

RONNI EFENDI

Bagan silsilah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan kemuka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggungjawab saya pihak ahli waris sepenuhnya. Bandung, 30 Januari 2019 Saksi-saksi Ahli Waris Pemohon 1. OI HATORI

…………………….. Rp. 6000,2. IMAS MASRIYAH …………………….. Rp. 6.000,-

YAYA MULYANI Mengetahui, No.Reg : /RW/I/ 2019 Ketua Rukun Warga 01

No.Reg : / RT/I/2019 Ketua Rukun Tetangga 11

............................

............................ No Reg: 474.3/ /Ds/I/2019 Tgl, 30 Januari 2019

Kepala Desa Sindanglaya

ADANG SOPANDI