Surat Pernyataan Pelepasan Hak.docx

Surat Pernyataan Pelepasan Hak Untuk Kepentingan Fasilitas Sosial, Fasilitas Umum dan Jalan Gang

Yang bertanda – tangan dibawah ini :

Nama

: ________________________________________________

Pekerjaan

: ________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________ ________________________________________________

Saya selaku Pemilik/ Pemegang Akta Jual Beli (AJB) Nomor : _________________, Tanggal __________________, bukan merupakan pengembang atau atas nama Badan Hukum yang bergerak dalam bidang usaha pembangunan perumahan. Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya bersedia melepaskan sebagian hak atas tanah dari tanah tersebut yang dipergunakan untuk fasilitas umum berupa : - Jalan Gang : _________M² Panjang : _________M Lebar : _________M - Sehingga Luas seluruhnya : _________M 2. Saya selaku pemilik tanah tidak akan menuntut ganti rugi kepada pihak manapun terhadap tanah yang dipergunakan untuk fasilitas umum dalam rangka pengkaplingan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Yang Membuat Pernyataan

__________________________