Surat Pernyataan Menolak Rujuk Pkm Pcs.docx

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBERANG Jl. Bhayangkara No 100 A  (0528) Kec. Murung Kode Pos 73911 email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Diagnosa

:

Alasan tidak mau dirujuk

:

Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu. Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang,

2018

Saksi I

Saksi II

Yang menolak dirujuk

(..............................) Suami Pasien

(..............................) Anak/Keluarga pasien

(..............................) Pasien

Mengetahui Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang

Bidan Yang Memberi Penjelasan

dr.SUKMA IHSAN RASYID NIP. 19870213 201503 1 001

(...........................................) Nip.

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK KE RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Diagnosa

:

Alasan tidak mau dirujuk

:

Dari penjelasan yang diberikan oleh Dokter Spesialis Kandungan RSUD Puruk Cahu dan Bidan Pustu Puruk Cahu Seberang, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan Kehamilan saya, Maka saya Menyatakan menolak untuk di Rujuk Ke RSUD Puruk Cahu. Oleh karena itu segala resiko yang timbul atau terjadi akibat penolakan saya akan saya tanggung sendiri ( keluarga ) dan tidak akan menuntut kepada pihak Pustu Puruk Cahu Seberang / Puskesmas Puruk Cahu Seberang sesuai dengan perundangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunaka sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu Seberang,

2018

Saksi I

Saksi II

Yang menolak dirujuk

(..............................) Suami Pasien

(..............................) Anak/Keluarga pasien

(..............................) Pasien

Mengetahui Kepala Puskesmas Puruk Cahu Seberang

Bidan Yang Memberi Penjelasan

dr.SUKMA IHSAN RASYID NIP. 19870213 201503 1 001

(...........................................) Nip.