Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pengobatan Operasi.docx

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENGOBATAN OPERASI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA PASIEN

:

NAMA KELUARGA PASIEN

:

UMUR

:

JENIS KELAMIN

:

ALAMAT

:

NO TLP

:

Sehubungan Dengan Penyakit Yang Dirasakan Bahwa Sebagai Upaya Penyembuhan Saya Akan Melaksanakan Pengobatan Di Rs Al Arif Dengan Menyatakan Hal Hal Sebagai Berikut: 1. Saya Memahami Dan Menyepakati Seluruh Informasi Pelayanan Yang Disampaikan Pihak Rumah Sakit 2. Bersedia Melakukan Tindakan Medis / Operasi 3. Bersedia Membayar Seluruh Biaya Perawatan, Pengobatan Dan Tindakan Dengan Perkiraan Biaya Sebesar Rp. 4. Jika Terjadi Sesuatu Hal Yang Tidak Akan Melakukan Tuntutan Apapun Sepenuhnya Menjadi Tanggung Jawab Saya Sendiri. Demikian Surat Pernyataan Saya Buat Dengan Sebenar Benarnya

Mengetahui : Pihak Rs Al Arif

Ciamis, Yang Membuat Pernyataan